應用德爾菲法構建云南瘧疾咨詢服務站評價指標探索

李建雄 孫曉東 陳文富 尹授欽 曾旭燦 許建衛

瘧疾是由按蚊叮咬后引起以發熱為主的熱帶傳染病，是世界三大公共衛生問題之一，曾嚴重危害我國人民身體健康和生命安全。經過多年防治，在瘧疾發病率降至0.001%后，我國于2021年消除了瘧疾，取得了舉世矚目的成績。但與我國山水相連的東南亞國家至今仍是瘧疾的高發區域，每年500萬人感染瘧疾，而云南省與老撾、緬甸等瘧疾高負擔國家擁有長達4 030公里邊境線的地區仍是感染瘧疾的高風險區域[1-4]。為進一步加大云南省邊境地區的防控力度，2005年云南省首創性在邊境地區建立了集病例監測和宣傳、防控為一體的瘧疾咨詢服務站（以下簡稱服務站），其與縣級哨點醫院、境外瘧疾咨詢服務站組成了云南省消除瘧疾“三道防線”，使云南省瘧疾發病率有了大幅度下降，在云南省消除瘧疾工作中發揮不可替代的作用。服務站建站至今已15余年，各站點是否維持較高的工作效能卻無人問津，且國內外均未找到關于瘧疾咨詢服務站評價指標的相關報道。鑒于此，本研究使用德爾菲專家咨詢法初步探索構建一組科學的服務站評價指標，為云南省邊境服務站的運行效果并維持高效的工作效能提供科學、有效的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2018年8月成立研究組，經查閱文獻、組內頭腦風暴討論、設計問卷、統計數據，歷時2年完成研究內容。本研究選擇中國疾控中心寄生蟲病防治研究所、云南省各級瘧疾防控機構專職從事瘧疾防治和研究工作的專家共計22名。其中，高級職稱以上16名，中級職稱6名，各專家工作年限均在10年以上，在瘧疾防控方面有豐富的實戰經驗和深厚的學術造詣。所選專家覆蓋云南省有服務站的邊境州（市）。

1.2 方法

1.2.1 設立研究組

設立8人組成的研究組，包括項目負責人1名，指導專家2名（1名主任醫師，1名主任技師），主治醫師2名，醫（技）師2名，實習生1名。除實習生外，均為專職瘧疾防治人員。項目負責人主要負責制訂項目計劃、分配工作、質量控制、查閱文獻并組織討論指標池、積極聯系咨詢專家等。2名高級職稱人員工作年限超過20年，主持過瘧疾相關國家自然科學基金3項，在云南省邊境瘧疾防治中起到重要作用，為本研究提供邊境瘧疾防治的專業建議和指導意見。剩余人員配合項目負責人檢索國內外文獻并篩選評價指標，制作、發放、回收問卷，整理分析咨詢問卷。

1.2.2 評價指標的選擇

研究組查閱國內外相關文獻，結合瘧疾咨詢服務站15年的工作內容和每年的督導結果，經組內頭腦風暴討論，初步擬定37個備選評價，由8個一級指標，包括人事與管理、監測、疫情、治療、技術、宣傳教育、基本情況、溝通協調和29個二級指標構成。

1.2.3 咨詢過程

根據研究組前期構建的備選指標池，設計第1輪咨詢問卷，內容包括本項目的基本情況介紹、德爾菲法概述，一、二級指標內容、對指標的重要性評分、對指標的判斷依據、對指標的熟悉程度及專家可自由填寫指標的空白欄。采用線上問卷調查和現場問卷調查相結合的方式，共進行3輪專家咨詢。第1輪問卷的內容主要是專家對備選指標池進行重要性評分，并通過專家填寫的熟悉程度和判斷依據來統計專家的權威程度。研究組回收問卷，出現填寫不規范的，及時聯系專家補充完善，通過統計分析，篩選出第2輪問卷的指標，按照同樣的方法進行第2輪問卷調查，回收問卷并統計分析，篩選出第3輪問卷的指標，依法炮制進行第3輪問卷調查，回收問卷后統計分析得出最終的評價指標。

2 指標和統計分析

專家對各項指標的意見采用描述性分析方法。

2.1 專家積極性

用專家積極系數表示，積極系數為問卷回收份數/問卷發放份數×100%，專家積極系數越高表示專家們的積極程度越高，＞70%說明專家積極性高，研究結果可靠。

2.2 專家權威程度

使用權威系數（Cr）表示，權威系數由熟悉程度（Ca）和判斷依據系數（Cs）構成，公式為Cr＝（Ca+Cs）/2。其中，熟悉程度的4個等級分別是熟悉、較熟悉、一般、不熟悉，賦值分別是1.0、0.8、0.6、0.4；判斷依據分為理論分析、實踐經驗、國內外相關資料參閱、直觀選擇4類，分別賦予不同的量化值[5-12]。見表1。權威系數＞0.70則表示預測精度好。

表1 專家判斷依據分值表

2.3 專家意見集中程度

專家意見集中程度用重要性評分的算術平均數和滿分比表示，均數越大，滿分率越高，說明專家集中程度越高。離散程度用變異系數表示。計算每項一級、二級和三級指標的專家意見集中程度和離散程度。

2.4 專家意見協調程度

用協調系數（W）表示。使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，通過χ2檢驗方法對專家協調系數進行檢驗，檢驗水準α＝0.05。協調系數（0～1）越大說明專家協調程度越高，若P＜0.05，則認為專家一致性好。

2.5 指標權重

使用權重系數衡量各指標在服務站評價體系中的重要性，以便定量化評估服務站工作效能[5-12]。其劃分依據是Likert 6分度量法，分為6個等級：非常重要（6分）、重要（5分）、較重要（4分）、一般（3分）、不重要（2分）、可去除（1分）。

2.6 指標篩選標準和納入標準

指標篩選：第一輪指標篩選應同時滿足重要性賦值均數≥5.04，變異系數≤0.24；第二輪指標篩選應同時滿足重要性賦值均數≥4.89，變異系數≤0.27；第三輪指標篩選應同時滿足重要性賦值均數≥5.20，變異系數≤0.17兩項指標為標準，同時結合專家意見進行指標篩選。指標納入：有≥50%的專家建議增加的某項指標，將其納入作為下一輪新的咨詢指標[5-12]。

2.7 質量保證

本研究采用面對面獨立問卷調查來提高專家的積極性。同時，為提高工作效率，避免專家之間發生橫向聯系，影響專家對指標的客觀判斷，對無法采取面對面獨立問卷調查的專家，采用線上問卷調查的形式。每輪問卷結束后，由研究組2名工作人員同時錄入數據并交叉核對，保證數據錄入的準確性。問卷調查過程中，負責人積極聯系不規范填寫、錯填或誤填問卷的專家，督促其盡快修改完善，保證專家對指標判斷的時效性。

3 結果

3.1 專家積極性

本研究共進行了3輪問卷調查，其中18名完成了3輪問卷，20名完成前2輪問卷，22名完成第1輪問卷，3輪問卷的有效回收率分別為100%、90.9%、81.8%。見表2。

表2 問卷有效回收情況

3.2 專家權威程度

專家的權威程度（Cr）通過專家對指標的判斷依據系數（Ca）和對指標的熟悉程度系數（Cs）的算數均值來反映，即Cr＝（Ca+Cs）/2，本研究中專家權威程度見表3。

表3 專家權威程度

3.3 專家意見集中程度

專家意見的集中程度通過指標的重要性賦值均數來表示。第1輪調查顯示，專家對各指標的重要性賦值，最小值4.20、最大值5.70、平均值為（5.04±0.91）；第2輪調查顯示，專家對各指標的重要性賦值，最小值4.28、最大值5.39、平均值為（4.89±1.03）；第3輪調查顯示，專家對各指標的重要性賦值，最小值4.78、最大值5.39、平均值為（5.20±0.70）。

3.4 專家意見的協調程度

專家意見的協調程度通過變異系數和協調系數來表示。變異系數說明專家對指標重要性的波動程度，變異系數越小說明專家的協調程度越高，表明專家之間的分歧越小。第1輪指標變異系數最小值為0.08、最大值為0.29；第2輪指標變異系數最小值為0.13、最大值為0.34；第3輪指標變異系數最小值為0.14、最大值為0.17。專家意見的協調系數（W）的取值范圍為0～1。協調系數經檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 專家意見協調系數表

3.5 評價指標的篩選結果

第1輪，根據指標篩選和納入標準，刪除“基本情況”和“溝通協調”2個一級指標，刪除14個二級指標；第2輪刪除“人事與管理”“疫情”和“宣傳教育”共3個一級指標，刪除7個二級指標；第3輪共刪除4個二級指標。最終篩選出3個一級指標和4個二級指標作為云南省邊境瘧疾咨詢服務站的評價指標。見表5。

表5 德爾菲法篩選出的指標

4 討論

云南省首創式建立邊境瘧疾咨詢服務站，在云南消除瘧疾的進程中發揮了不可替代的作用，但云南瘧疾防控形勢復雜多變，有的服務站在十幾年的消瘧過程中消失殆盡，但有的服務站卻不斷完善和提升，其效能甚至超過當地的某些醫療機構，可見處于不同縣（市、區）的服務站與其毗鄰的境外瘧疾發病情況、當地防控策略、資源分配等有巨大差異，如何通過指標淘汰不適應當前防控形勢的站點，集中資源、精準施策，讓其他站點發揮更有效的作用，為控制邊境瘧疾提供有力保障成為本研究的重中之重。研究組采用德爾菲法，通過3輪問卷咨詢，經統計分析，得出科學、嚴謹的3個一級指標和4個二級指標。有文獻報道，參與咨詢的專家人數在15～50名為宜，接近15名時，進一步增加人數對預測精度影響不大[13-15]。本研究對象來自科研院所和各級疾控機構從事瘧疾防治、科研的專家22名，均為中級以上職稱，專家代表性好，人數適宜。其次，本研究3輪問卷回收率均＞80%，已超過業內學者普遍認為的高回收率，充分說明專家對此研究的關注程度非常高，有利于本研究的順利進行。再者，本研究3輪問卷專家權威程度均＞0.70、篩選出的指標重要性評分與國內外其他相關研究相似、專家意見協調系數均＞0.50，表明具有較高的可靠性、專家對指標的意見沒有分歧，篩選出的指標操作性較強，可初步實現對瘧疾服務站防控效能的評價。德爾菲法本身存在不足之處，如評價結果受專家主觀因素影響，做出的評價缺乏嚴格的考證，對指標的確定產生一定的影響，為克服這一缺點，本研究在進行專家咨詢前，向專家提供相關的背景資料，要求專家在對指標評分的同時進行自我評價，以提高專家意見的協調程度，并合理控制每輪問卷的間隔時間，以便短期內可得到預測結果。但本研究實施過程中，正值云南部分邊境州（市）籌備省級對州（市）級的消除瘧疾認證考核評估工作，研究組未讓來自這些地區的專家采取匿名填寫的形式，不可避免地出現專家對指標池中與“省級消除瘧疾考核評估”相關的指標（如人事、管理等）判斷產生“先入為主”的思維模式，這是在問卷設計之初未曾考慮到的影響因素。因此，筆者認為，以上影響因素是必要且應充分考慮的，應在后續或其他學者的研究中給予最大限度地避免。3輪問卷后，“人事與管理”“疫情”“宣傳教育”“基本情況”“溝通和協調”5項指標被刪除，原因可能是：專家普遍認為服務站人事構成較簡單，不需要復雜的管理體系和溝通平臺；而“宣傳教育”在邊境瘧疾控制中因語言和文化差異實施起來非常困難，效果不佳。

縱觀全球，邊境瘧疾的控制一直是困擾各國的“老大難”問題，各國研究者為之付出了巨大努力和艱辛，對邊境瘧疾的控制提出很多方式和建議。其中，DRUMMA等[15]提到，可采取雙方政府牽頭動員各方力量加入防治的方式控制邊境瘧疾的傳播，但前提是兩國雙邊友好且區域穩定，不然只會加劇雙邊瘧疾控制的難度，與云南省交界的緬甸長期處于不穩定狀態，局部沖突不斷，與云南相鄰的緬北地區實際控制者在控制瘧疾方面有心無力，通過雙方政府牽頭開展邊境瘧疾控制難度大。ARISCO等[16]在巴西、委內瑞拉、圭亞那邊境通過統計學方法識別不同人群和她們的流動方式，來加強重點人群的監測，制定針對性的防控措施，這無疑是個非常好的思路，但他們并未給出具體的監測措施，且地域不同，人群構成不同，在云南與東南亞各國相鄰區域是否有借鑒意義有待進一步分析。GAUTAM等[17]在建立尼泊爾和印度邊境瘧疾傳播模型一文中建議采取隔離措施并著眼于媒介叮人率制定針對性防治策略。HUANG等[18]提議增加經費支持以維持邊境瘧疾控制成效。張書豪等[2]提出增加對緬甸的技術和物資支援、加強緬甸疾病監測、實驗室診斷能力的方式來控制跨境傳播的瘧疾病例。各國邊境瘧疾的防控，大都是根據地區、人員的特點來制定相應的防控策略，而云南省面對的是復雜的地理環境和人員流動方式、多變的邊境局勢，加之緬甸、越南蚊帳使用率較低，同時媒介對一些殺蟲劑產生了抗性，且瘧原蟲在青蒿素類藥物和哌喹類藥物等臨床治療藥物中治療效果降低等原因導致其國內瘧疾控制效果不佳，云南邊境瘧疾控制難度也隨之陡增[19-20]。因此，如何因地施策防止輸入病例造成繼發感染、消除后穩定瘧疾防治隊伍、增加瘧疾經費投入等是我國面臨的問題[2-4]。本研究在取得了專家的高度重視和支持、在嚴格遵循德爾菲法原則篩選前提下，通過3輪問卷，篩選出了客觀、科學、易于實施的評價指標，分別是一級指標“監測”“治療”“技術”和二級指標“發熱患者就診率”“規范治療比例”“血片制作質量、使用RDT的比例”，其變異度低、專家意見集中程度高，表明專家對疾病監測、藥物治療規范性和實驗室檢測能力非常重視，此結果與其他蚊蟲疾病的相關研究類似，可用于服務站的效能評價。本研究篩選出的指標是否有利于改善服務站的運行效能，使其在云南省邊境瘧疾防控中發揮出更大的作用，這在很大程度上決定了該評價指標的實際運用價值，也需要在實踐中進一步驗證。

如今云南省已消除瘧疾，但隨著瘧疾防控形勢的不斷變化，東南亞國家瘧疾控制效果不理想，且云南省邊境流線長，不同站點所處區域的瘧疾發病率、防控策略、政府重視程度大相徑庭，其運行效能差異性逐漸顯現并有不斷擴大的趨勢。因此，如何結合實際情況，正確、合理、科學、有針對性地使用評價指標，是保證服務站發揮其應有效能的關鍵。筆者認為，以評價指標為基礎，比較各站點的優劣勢，結合各縣不同的風險等級、流動人口特點、地理特點、境外瘧疾流行情況、經濟狀況，動態調整服務站的數量、分布以及功能，走出固化思維，不斷優化、提升服務站效能，同時借鑒其他區域的防治經驗，將其“本土化”后融入我國防治體系中，可為探索新形勢下的陸-陸邊境瘧疾控制提供新的思路。