醫保支付方式改革對醫療機構財務管理的影響及對策研究

魏先江

隨著醫療費用快速增長，醫保基金支付壓力不斷增大的事實日益凸顯，傳統的醫保支付方式已經不適應現代經濟社會的發展，為維護醫保基金的可持續發展，深化醫保支付方式改革已是大勢所趨，更是時代發展的必然要求[1-2]。本文從我國醫療保障制度的歷史變遷、深化醫保支付方式改革方面入手，采用文獻分析、數據統計、數據分析等方法，探討醫保支付方式改革對醫療機構財務管理的影響。隨著醫保支付方式改革的深入推進，醫療機構傳統的粗放式的財務管理模式已經不適宜時代的發展，醫保支付方式改革必然會對醫療機構的醫療收入、管理理念等產生沖擊，醫療機構要想實現可持續發展，在醫療改革的大潮中永立潮頭，就必須解放思想，與時俱進，及時調整財務管理模式，不斷適應新的醫保支付方式改革。因此，文章從加強醫療機構財務精細化管理、財務信息化建設、財務人才隊伍建設等方面提出應對醫保支付方式改革的有效措施。

1 我國醫療保障制度的歷史變遷

新中國成立以來，黨和政府高度重視醫療保障工作，在不同時期構建了與我國國情相適應的醫療保障體系，為廣大人民群眾的生命健康保駕護航。我國醫療保障制度的歷史變遷主要經歷了以下4個階段。

1.1 第一階段（1949—1978年）

1951年政府頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》、1952年又頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防措施》與隨后建立的農村合作醫療制度一起構成了我國的基本醫療保障體系，即城鎮勞保醫療、公費醫療和農村合作醫療。這三大醫療保障制度的建立為當時我國國民平均壽命的提高、流行性疾病的控制等起到決定性作用。

1.2 第二階段（1978—1992年）

1978年開始，國家實行了重大經濟體制改革——改革開放，從計劃經濟向市場經濟時代轉型，社會活力與經濟活力得到了極大程度的釋放，為適應經濟發展需要和滿足人民群眾對更高質量的醫療需求，1985年國家出臺了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，核心思想是“放權讓利，擴大醫療機構自主權”，得益于政策的大力支持，這一時期醫療機構和醫療服務水平得到快速發展[3]。伴隨經濟和醫療服務水平快速發展的同時，由于有關部門缺乏對醫療機構和患者的有效約束，導致醫療費用快速增長[4]。根據記載，1978—1997年我國職工醫療費用以每年19%的速度遞增，遠高于同期國民生產總值9%和財政收入11%的增長速度，醫保基金承壓不斷增大[3]。為抑制醫療費用的過快增長，國家嘗試對現有醫療保障制度實施改革，主要措施是引入醫療費用分擔機制、恢復農村地區合作醫療制度等。

1.3 第三階段（1992—2009年）

1993年，《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》明確了“城鎮職工醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合”模式[3]。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》出臺，對城鎮職工醫保制度建立社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度，醫療保險費用由政府、單位以及個人三方負擔[3]。1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式確立我國城鎮職工醫療保險制度，即以職工醫保為基礎，以大額醫保、公務員補助、企業補充醫療保險、醫療救助和商業保險為補充組成[3]。職工醫保確定我國基本醫療保險制度社會保險的基本模式。這一時期我國的醫療保障體系更加完善，人民健康更加有保障，但“過度醫療”“大處方”等“老大難”問題一直沒有得到妥善解決。

1.4 第四階段（2009年—至今）

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，新醫改啟動，同時也標志著我國新一輪醫保制度改革正式開始[3]。這一時期，我國基本醫療保險制度在全民醫保的基礎上不斷得到發展和完善。盡管如此，醫療費用增長過快問題仍然沒有得到根本性解決。根據2018年《國務院機構改革方案》相關規定，為進一步加強醫保基金管理和使用，國家層面組建了醫療保障局[5]。國家醫保局的成立，為抑制醫療費用的過快增長，實施了一系列積極有效的醫保政策改革，如特殊藥品的談判準入、推進藥品和耗材集中帶量采購、取消耗材加成和醫保支付方式改革等，將醫保制度改革縱深推進，醫療費用增長過快的現象得到一定控制，人民群眾就醫負擔有所減輕。

2 深化醫保支付方式改革的動因

我國很長一段時間以來，醫保支付都是以按項目付費為主，即醫生在開展診療過程中，根據患者所消耗的藥品、耗材以及醫療服務項目的多少進行疊加計算，這種方式的優點是方便計算和理解，缺點是容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為[6]。國家統計局公布的2012—2021年我國人均衛生費用和人均國內生產總值、城鎮基本醫療保險基金收支情況[7]。見表1～表2。

表1 2012—2021年我國人均衛生費用及人均國內生產總值統計表（元）

表2 2012—2021年我國城鎮基本醫療保險基金收支統計表（億元）

根據表1計算出2012—2021年我國人均衛生費用的平均增長率為11.34%，而同期人均國內生產總值增長率為8.28%，人均衛生費用增長率高于同期人均國內生產總值增長率。根據表2計算2012—2021年我國城鎮基本醫療保險基金收入年平均增長率為17.10%，城鎮基本醫療保險基金支出年平均增長率為17.71%，城鎮基本醫療保險基金支出年平均增長率大于城鎮基本醫療保險基金收入年平均增長率。因此，在醫療費用過快增長以及醫保基金收不抵支等因素影響下，實施醫保政策改革刻不容緩，其中深化醫保支付方式改革是調節醫療行為、引導醫療資源配置的重要杠桿[8]。近年來，各地政府都在探索符合本地區實際的醫保支付方式改革，因此各地區政策、方式等都不盡相同。2021年11月國家醫保局出臺《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號），指出到2024年底全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費改革工作[9]。此刻，我國醫保支付方式改革正式由制度設計、模擬運行到正式付費階段。DRG/DIP支付方式將倒逼醫療機構向精益化發展方向轉變[10]。

3 醫保支付方式改革對醫療機構財務管理的影響

3.1 讓醫療機構財務管理工作變得更加復雜

在按“項目付費”時代，醫療機構為患者做了多少治療、消耗了多少藥品、耗材，然后通過疊加形成的總費用在醫保管理部門剔除患者現金支付部分外，以此為依據向醫療機構撥付費用，醫療機構能夠獲得多少收入是確定的。醫保支付方式改革后，如在DIP付費模式下，醫療機構提供的醫療服務具體值多少錢是不確定的，只能確定治療某個疾病的分值，金額要根據區域內其他醫療機構為患者提供醫療服務所獲得的分值并通過計算每一分的價值后才能知道本院的收入情況。因此財務人員在確認收入時就存在很大的不確定性，包括編制下一年度的預算收入時也充滿了不確定性。醫療收入產生變化，自然績效方案也要做出相應調整，這無形中都使財務人員的工作變得更加復雜。因此，財務管理人員如何合理、準確地確認收入，如何調整績效方案調動全體員工的積極性顯得尤為重要。因此，財務管理人員職業判斷能力要不斷提高，工作思路與業務能力要與時俱進[11]。

3.2 讓醫療機構更加注重財務的精細化管理

醫保支付方式改革從根本上改變了醫療機構以往“按項目付費”時“做多得多，做得越多，得到更多”的思想。如在DIP付費方式下，其核心思想就是要醫療機構在開展診療時注重成本管控，從而達到控費或降費的目的[12]。以往靠做大“蛋糕”增加收入的方式已經走不通，醫療機構想增加收入一是要提高診療水平，二是要重視成本管控，三是要增加服務患者量，否則會導致醫療機構收入減少。因此，醫療機構以往粗放式的財務管理模式已經不能適應醫保支付方式改革的需要，要不斷引入全成本核算、預算管理等精細化管理模式。如果醫療機構不轉變思路，實施精細化管理，注重成本管控，預算管理等工作，就會使醫療機構在醫保支付方式改革中處于極為不利地位。

3.3 讓醫療機構更加注重財務信息化建設工作

在“按項目付費”時代，公立醫院只需把“蛋糕”不斷做大就可以不斷增加收入，無須開展全成本核算、預算管理、病種成本核算等精細化管理工作。因此，只需要一套簡單的、能夠記錄日常收支的財務記賬軟件即可完成相應工作。醫保支付方式改革后，醫療機構不能再依靠粗放式發展，而是要向精細化的發展方向轉變，醫療機構實施精細化管理是經濟運行壓力的需要，也是醫改的要求[13]。而實現精細化管理的前提就是要有強大的信息化管理作為支撐，如成本核算軟件、預算管理軟件等建設。

3.4 讓醫療機構更加注重財務管理人才隊伍建設

以往，財務管理人員只需要單純的懂財務管理知識就可以滿足工作需要，隨著醫保支付方式改革的深入推進，要做好財務管理工作，一方面，只單純地精通財務管理知識還不行，需要延伸到一線指導臨床如何進行成本控制、如何提高工作效率、如何加強預算管理等，這就需要財務管理人員在精通財務管理知識的前提下，熟悉臨床醫療業務，做到業財融合。另一方面，以往很簡單的醫療收入確認現在變得十分復雜，這就要求財務管理人員有很強的職業判斷能力，否則會造成虛增收入或少確認收入、預算出現重大偏差等現象發生。此外，過去財務管理人員可以較為獨立地開展財務管理工作，現在，由于醫保支付方式改革，想做好財務管理工作，財務管理人員必須多與醫保、信息、病案、物價、臨床等部門間加強聯系，了解、熟悉他們的工作，成為一個精通財務、熟悉醫保、了解臨床的復合型人才。

4 醫保支付方式改革下醫療機構財務管理對策建議

4.1 加強復合型人才培養，做到業財融合

復合型人才是醫療機構財務管理工作實現業財融合的基礎[14]。傳統醫療機構財務管理工作較為單一，只要求精于財務專業知識，對其他方面的能力要求相對較低，一定程度上影響了醫院的高質量發展。隨著醫保支付方式改革的深入推進，對醫療收入確認、預算編制、績效方案設計、成本核算及管控等方面都提出了新的要求，需要很強的職業判斷能力才能做出準確合理的判斷。因此，專業知識過硬、綜合素質高的財務隊伍建設顯得尤為重要。為有效應對醫保支付方式改革對醫療機構財務管理產生的影響，醫療機構要特別重視財務復合型人才隊伍建設，一是要逐步提高對新進人員的能力要求，如學歷、經驗等；二是要鼓勵在職人員提升學歷和專業技術能力；三是要求在職人員學習、了解醫保、信息、臨床的基本知識，做到業財融合；四是常態化外派人員進行培訓、參觀、進修等，以達到提高財務管理水平的目的。

4.2 實施財務精細化管理，不斷提升管理水平

隨著醫保支付方式改革的深入推進，對醫療機構財務管理工作提出更多新的要求，財務精細化管理是適應時代發展的必然選擇。為積極有效應對醫保支付方式改革對財務管理工作所帶來的影響，必須推行財務精細化管理，以期在醫保支付方式改革中贏得主動權。具體做法：一是實施全面預算管理，醫療機構成立預算管理委員，及時做好全面預算編制工作，將全部收支納入預算管理，并將各部門的預算執行結果納入績效考核。二是重塑成本核算，通過科學合理的方式將成本分攤至臨床科室，每月出具全院及科室的成本分析報表和報告，讓科室清楚各自的支出情況，以便及時做好成本控制。三是實施醫療服務項目成本管理。在原有科室成本核算的基礎上，進行醫療服務項目成本核算，將成本管理細化到每個醫療服務項目。四是改革績效考核方案。傳統“收減支”的績效考核方案弊端較為顯著，過于強調創收，與醫療機構公益性相悖；同時也不能反映真實的工作量，有失公平，不利于調動員工的積極性[15]。為此，將傳統績效考核方案調整為符合DRG/DIP醫保支付方式相協調的考核方案，真正起到引導高質量發展的目標。

4.3 推進財務信息化建設，提升財務現代化管理能力

基于信息化技術在財務管理工作中的廣泛應用，現代財務管理工作正朝著信息化方向深入發展[16]。因此，要構建醫療機構綜合運營管理系統，并通過醫療機構綜合運營管理系統的應用，可以實時了解各部門成本的耗費、預算執行情況、收入變化情況、醫療服務項目成本情況、病種成本情況以及醫保結算情況等，做到事前、事中及事后控制，有效提升醫療機構財務管理工作效率和準確性，打破信息孤島，實現信息資源共享，在醫保支付方式改革中由被動轉變為主動。

綜上所述，為有效抑制醫療費用的不合理增長，讓我國每一位公民都享受更加公平、普惠、優質的醫療服務，醫保支付方式改革會持續深入推進，這將對醫療機構財務管理產生更加深遠的影響，醫療機構財務管理工作者應采取更加主動積極的應對態度，變革財務管理模式，為醫院和患者提供更高品質的服務。