基于血管鈣化程度探究西那卡塞治療尿毒癥血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進的效果

王延萍

（射陽縣人民醫院腎內科，江蘇 鹽城 224300）

臨床常使用血液透析對尿毒癥患者進行治療，但在透析過程中，常常會并發繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism， SHPT），導致患者出現鈣磷代謝紊亂，而長期鈣磷代謝異常會導致患者血管發生鈣化，最終增加患者心血管事件發生風險，甚至導致患者死亡[1]。目前，臨床上治療SHPT 常采用維生素D 受體激動劑藥物治療，如骨化三醇，該藥物能抑制甲狀旁腺細胞的增殖分化，從而縮小甲狀旁腺體積，但易促進腸道對鈣的吸收，且易受個體差異影響，部分患者對其不耐受[2]；而西那卡塞對甲狀旁腺組織中的鈣敏感性受體（CaSR）具有活化作用，可阻止甲狀旁腺激素（PTH）分泌，降低血磷、血鈣水平[3]。基于此，本研究旨在探討西那卡塞用于尿毒癥血液透析SHPT 治療中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將射陽縣人民醫院2020年10 月至2022 年10 月期間收治的80 例尿毒癥血液透析SHPT 患者分為對照組（40 例）和觀察組（40 例）。對照組患者年齡20~75 歲，平均（60.14±4.32）歲；透析齡4~19 年，平均（13.11±2.65）年；其中男性21 例，女性19 例。觀察組患者年齡21~76 歲，平均（60.25±4.21）歲；透析齡5~18 年，平均（13.22±2.54）年；其中男性22 例，女性18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：符合《慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；行規律血液透析（4 h/次，3 次/周）治療時間不低于6 個月者；全段甲狀旁腺激素（iPTH） ＞300 pg/mL 者等。排除標準：對本研究治療藥物過敏者；伴有嚴重骨營養不良、急性感染或血液系統疾病者；嚴重肝功能不全者；合并嚴重心力衰竭或精神疾病者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均接受規律血液透析治療，4 h/次，3 次/周，同時行低磷飲食。在此基礎上，予以對照組患者口服骨化三醇軟膠囊（河南泰豐生物科技有限公司，國藥準字H20227154，規格：0.25 μg/粒）治療，開始用藥劑量為0.25 μg/d，3 次/周，根據患者耐受程度，每15 d 對患者用藥劑量進行1 次調整，且最大用藥劑量不能超過0.5 μg/d。在對照組患者用藥的基礎上給予觀察組患者鹽酸西那卡塞片（河北仁合益康藥業有限公司，國藥準字H20223703，規格：25 mg/片）口服治療，初始用藥劑量為25 mg/d，1 次/d，之后每15 d 根據患者病情程度對患者用藥劑量進行1 次調整，最大用藥劑量不能超過75 mg/d。兩組患者均連續用藥治療3 個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。治療3 個月后患者血清iPTH 水平降低幅度＞75% 判定為顯效；iPTH 水平降低幅度在25%~75%之間判定為有效；iPTH 水平降低幅度＜25%或出現上升情況則判定為無效[4]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②血管鈣化程度。分別在治療前及治療3 個月后對血管鈣化程度進行評價。使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫療科技股份有限公司，型號：S9 Exp）檢查頸動脈斑塊形成，使用多層螺旋CT（東芝醫療系統株式會社，型號：Alexion TM）檢查冠狀動脈鈣化情況，采用移動式數字攝影X 線系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：MobiEye 700T）拍攝腰椎側X 線片，評估腹主動脈鈣化情況。③實驗室指標。治療前及治療3 個月后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，進行離心（2 500 r/min，15 min）制備血清，采用化學發光法檢測iPTH，使用比色法檢測堿性磷酸酶（ALP）水平，使用尿素動力學模型計算尿素清除指數（KT/V）。④甲狀旁腺體積。分別在治療前及治療3 個月后使用便攜式彩色多普超聲診斷儀對兩組甲狀旁腺進行檢查。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經S-W 法檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療3 個月后，觀察組患者臨床總有效率為95.00%，顯著高于對照組的67.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血管鈣化程度比較與治療前比，治療3 個月后兩組患者頸動脈鈣化率、冠狀動脈鈣化率、腹主動脈鈣化率均呈升高趨勢，但與對照組比，觀察組冠狀動脈鈣化率、腹主動脈鈣化率均更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血管鈣化程度比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者實驗室指標比較與治療前比，治療3 個月后兩組患者血清iPTH、ALP 水平均呈降低趨勢，且與對照組比，觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前后組內及組間KT/V 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較(±s)

表3 兩組患者實驗室指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。iPTH：全段甲狀旁腺激素；ALP：堿性磷酸酶；KT/V：尿素清除指數。

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2.4 兩組患者甲狀旁腺體積比較與治療前比，治療3 個月后兩組患者甲狀旁腺長、寬、厚及體積均顯著減小，且與對照組比，觀察組甲狀旁腺長、寬、厚及體積均更小，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者甲狀旁腺體積比較(±s)

表4 兩組患者甲狀旁腺體積比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

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3 討論

尿毒癥是因腎臟發生病變，引發進行性腎功能不可逆減退，使患者體內激素、電解質及體液代謝失衡。血液透析是其常見的治療方式，但易刺激甲狀旁腺激素分泌增加，從而發生SHPT，引起鈣磷代謝紊亂、骨代謝異常、血管及軟組織鈣化等，增加心血管疾病的發生風險。骨化三醇是治療SHPT 的一種常規藥物，是維生素D3的重要活性代謝產物，可作用于甲狀旁腺，抑制iPTH 水平，從而抑制甲狀旁腺細胞增生，但也會促使患者體內鈣磷水平升高，導致患者心血管及軟組織鈣化程度加重，加大患者心血管事件發生風險[5]。

西那卡塞是擬鈣劑類藥物的一種，具有較強的生物活性，其在患者體內能更好地與血漿蛋白結合，可在2~6 h 之內使機體血藥濃度達到峰值，能通過與CaSR 直接結合，進而模擬鈣離子對受體發揮作用效果，直接激活鈣離子的敏感性受體，降低鈣離子的調定點，進而降低骨外鈣化壓力，盡可能地避免血管鈣化的誘因形成，從而減緩血管鈣化進程[6]。本研究中，觀察組治療3 個月后的臨床總有效率顯著高于對照組，與治療前比，治療3 個月后兩組患者頸動脈鈣化率、冠狀動脈鈣化率、腹主動脈鈣化率均呈升高趨勢，但觀察組冠狀動脈鈣化率、腹主動脈鈣化率均更低，表示骨化三醇聯合西那卡塞治療尿毒癥血液透析SHPT，能有效降低患者血管鈣化程度，提高臨床療效。其次，本研究結果中，與治療前比，治療3 個月后兩組患者甲狀旁腺長、寬、厚及體積均顯著減小，且觀察組均更小，說明在骨化三醇的基礎上加用西那卡塞，可進一步縮小尿毒癥血液透析SHPT 患者甲狀旁腺體積。這可能與西那卡塞可抑制鈣離子對PTH 的合成與分泌，從而抑制甲狀旁腺細胞增生有關；同時，骨化三醇也具有抑制iPTH、甲狀旁腺細胞增殖的作用，因此，兩藥合用可進一步誘導甲狀旁腺腺體萎縮，從而縮小甲狀旁腺體積[7]。

當患者發生SHPT 時，患者機體血清iPTH 水平較高，可導致高轉化骨病，主要表現為骨形成率增加、破骨細胞數量增加及活性增強；血清ALP 水平能反映成骨細胞活動及骨形成時的代謝產物[8]。西那卡塞能激活甲狀旁腺細胞表面上的CaSR，同時降低CaSR 活化的閾值，使信號傳導增強，從而對細胞外鈣離子的敏感性增強，進而抑制分泌iPTH，同時有效降低患者外周血成纖維細胞生長因子表達水平，從而延緩SHPT 發生和發展，提高腎小球濾過率，調節患者鈣磷代謝，從而有效恢復患者機體血清ALP、iPTH 水平[9]。本研究中，經骨化三醇+西那卡塞聯合治療的觀察組患者在治療3 個月后的血清iPTH、ALP 水平均顯著低于單獨使用骨化三醇治療的對照組，表示骨化三醇聯合西那卡塞治療尿毒癥血液透析SHPT，能降低患者機體iPTH、ALP 水平。另外，本研究中，治療前后兩組患者組間、組內KT/V 比較，差異均無統計學意義，這表明西那卡塞對透析作用無明顯影響，此結果與張新等[10]研究結果相似。

綜上，西那卡塞治療尿毒癥血液透析SHPT，能顯著提升治療效果，改善血清iPTH、ALP 水平，降低患者血管鈣化程度，縮小甲狀旁腺體積，值得臨床推廣使用。