“灸刺督脈”療法治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中的理論探討*

葉浩，金宵玥，郝文哲，李子龍，陳實，王保國

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

缺血性腦卒中（Cerebral ischemic stoke，CIS）是由多種原因導致的腦組織血液供應障礙，進而引起的腦組織缺血缺氧性的壞死，預后易遺留肢體、言語、認知等多種功能障礙，給患者家庭以及社會帶來了巨大的經濟負擔，有調查顯示[1]，在我國每12s有1人發生腦卒中，每21s有人死于腦卒中，其中缺血性腦卒中占到所有腦卒中患者的85%。而西醫對于缺血性腦卒中的治療是以溶栓、降纖、抗凝藥為主要手段，雖有較好的臨床療效，但其風險較大且價格昂貴，臨床使用具有一定的局限性[2]。因此，研究有效且經濟實用的缺血性腦卒中的治療方法及其作用機制是當今社會面臨的重大課題。中風為“風、癆、臌、膈”四大疑難病之首，受到歷代醫家重視，如清代名醫王清任《醫林改錯·半身不遂論敘》中就著重從氣血角度論述了缺血性中風，獨創“氣虛血瘀”之說，與缺血性腦卒中的病機有著非常大的匹配度，并以益氣活血為治療大法，創立了著名方劑“補陽還五湯”，且臨床療效確切。現代大量有關臨床試驗也發現，氣虛血瘀證是缺血性腦卒中患者的常見證型之一，大部分缺血性腦卒中患者往往表現為氣虛血瘀之征象[3]。近年以來，針灸作為治療缺血性腦血管病最主要的非藥物治療手段，具有經濟、安全且療效顯著等特點，深受患者的歡迎，被廣泛應用于臨床[4]。本文試從王清任辨治中風“氣血論”出發，結合“通督調神”的治療思路，探討“灸刺督脈”療法的中醫作用機制，以期完善構建以“針”代“藥”、理論互通、適于臨床的中醫治療缺血性腦卒中的理論體系。

著眼發病人群，確立病機關鍵

傳統中醫理論中，強調正氣主導的發病觀，認為所有疾病的發生都是在機體正氣不足的情況下產生的，如《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”而年齡作為一種不可調控的后天因素，對疾病的發生發展有著重要的影響，如《素問·上古天真論篇》曰：女子“五七陽明脈衰”以及男子“五八腎氣衰”，申明了隨著年齡增長，臟腑氣血都隨之虛損。李東垣《醫學發明》也指出：“故中風者……凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。”也說明了隨著年齡的升高，元氣虛衰，發生中風的危險性也增加。現代研究[5]認為，腦卒中尤其是缺血性腦卒中，從發病人群來看，以中老年人居多，50歲以上發病人群占總數的79.5%～81.6%，符合“年四十而陰氣自半”“上氣不足，腦為之不滿”等觀點。從人的自然生長規律看，隨著年齡的增長，人體的氣血也隨之消耗，即元氣虧損。

唐宋以前，中風多以“外風”立論，唐宋以后，以“正氣虧虛”為致病說的“內風”論醫家越來越多，至清代，王清任承仲景“正虛邪中”之旨，吸納東垣“氣虛”思想，又采張景岳“非風”學說，并受葉天士“久病入絡”之影響，加之其對人體解剖有著獨特的認識，提出氣虛虧損的致病本源，而創“氣虛血瘀”之說，如其在《醫林改錯》云：“半身不遂，虧損元氣，是其本源……元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。” 指出中風半身不遂、偏身麻木是氣虛無力推動血液運行，而致血液停留為瘀，進一步影響氣血運行。有研究表明，缺血性中風后，缺氧所引起腦內細胞有毒物質的淤積是導致大腦不可逆性損傷的主要因素[6]，從現代病理學角度也充分說明了缺血性腦卒中氣虛為本、瘀血為標的中醫病機。

從督脈論治缺血性腦卒中的理論基礎

歷代古籍對于督脈與腦的經絡從屬關系的認識基本一致，即督脈入絡腦，與腦密切相關，如《素問·骨空論篇》提出：“督脈……上額交顛上，入絡腦。”《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”再如張錫純在《醫學衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》中也提出：“督脈者又腦髓神經之根也。”從現代解剖學角度看，督脈的循行路線與脊髓基本吻合，更加說明了督脈與腦的密切關系。且督脈別支“貫脊屬腎”“入循膂，絡腎”，而其作為十四經脈中唯一直接與腦相關聯的經絡，更加說明了督脈具有傳導腎精入腦生髓化神的功能，如《醫學衷中參西錄·腦氣筋辨》中說：“腦為髓海……實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成……緣督脈上升而貫注于腦。”《奇經八脈考·督脈》言督脈為“陽脈之海”，與諸陽經交會，為陽氣匯聚之處，具有調節陰陽平衡、促進氣血運行的作用，故督脈陽氣的充盈也是腦正常運作的功能基礎。由上可以看出，腦功能的正常發揮依賴于腎精的充養、陽氣的鼓動，陽氣盛、腎精充則腦髓生，而督脈是溝通腎與腦的通路，若其出現不通不榮之象，必將對腦的功能產生影響。現代研究發現[7]，疏通督脈在改善腦血流量、營養和修復神經元等方面可發揮較好的作用，對腦缺血疾病及相應的神經功能損傷有對癥治療的效果。缺血性腦卒中的病位在腦之絡脈，因此“通督調神”的治療思路對改善卒中后腦功能的恢復有著較好的指導作用。

臨床選穴依據

百會穴位于頭頂最高處，前發際正中直上5寸，歸屬督脈。“百會”其意有三：①百會屬督脈要穴，位于人體最高部位，而督脈為陽脈之海，所以此穴為人體陽氣最充盛之所，能總督諸陽；②百會者百脈交會之處也，可總督百脈，如《會元針灸學》曰：“百會者，五臟六腑奇經三陽百脈之所會。”；③百會者百神之會也，能總督諸神，因督脈入絡腦，腦為髓海，是神明匯聚之處，如宋·陳無擇《三因極一病證方論》所載：“頭者諸陽之會……百神所聚。”此穴歷來受到醫家重視，因其與腦聯系密切，故多用于治療腦部疾病，如《針灸大成》中記載：“百會主頭風中風”“思慮過多無心力，忘前失后，灸百會。”有研究表明，百會穴主要適用于神志類疾病與腦中風后遺癥類疾病[8]，而增強腦血流灌注是其主要作用機制[9]。如甘選勝[10]在治療腦梗死后抑郁的患者中，自擬郁金方的基礎上加用百會穴艾灸，通過益氣升陽、溫經通絡、消瘀散結等作用，可有助于神經功能的恢復，促進改善卒中后患者言語、肢體等功能，優于單純藥物治療。

大椎穴在后背正中線上，脊柱的椎骨中，第7頸椎棘突下，屬督脈要穴。“大椎”其意有四：①“大”指高大、最大，第7頸椎的棘突最長、最為突出，其錐體在椎骨中體積最大，如《醫經理解》說：“大椎，椎骨之最大者也。”；②“大”指陽氣盛，大椎穴是手足六陽經與督脈交會之處，為諸陽經之海，《針灸甲乙經》載：大椎為“三陽，督脈之會。”；③“椎”指脊椎骨，因位于7頸椎棘突下凹陷中而得名；④“椎”指陽氣實，此穴內含陽氣滿盛充足，實而不虛，其堅實程度與椎不相上下[11]。由上可知，大椎穴處于機體陽經的交匯點，同時也是督脈與手足三陽經聯絡的要道，手足三陽經的陽熱之氣由此匯入本穴，與督脈的陽氣匯聚，并行上至頭部。因此干預此穴，內能調節督脈經氣，外能調節六陽經經氣，補之可壯全身之陽、宣通陽氣，瀉之可除諸經之邪、活血通脈。嚴宏達等[12]在治療缺血性腦卒中后輕度認知功能障礙患者中，針對腦絡瘀阻為標的病機，取督脈要穴大椎艾灸，可增強疏通腦絡的作用，有助于受損神經元的再生修復，有利于改善患者的認知功能，提高患者的生活質量。

臨床治療手段

艾灸療法是利用艾草點燃所產生的熱量來熏灼刺激相應的經絡腧穴或者病變部位，通過經絡的傳導作用，通達全身，調整機體陰陽平衡，以達到防治疾病的目的。清代汪昂《本草從新》中：“艾葉通十二經，走三陰，理氣血，以之艾火能透諸經而除百病。”就說明了艾灸具有通氣血、調陰陽的作用。正因如此，艾灸自古代就被用于防治中風病，如《肘后方》中：“治中風……若要收全功，大艾為良。蓋中風者，皆因脈道不利，血氣閉塞也，灸喚醒脈道，而氣血得通矣。”明確指出艾灸可以通過疏通脈道、行氣活血來治療中風。現代研究證明，艾灸可以改善血液流動力學，能有效控制血壓[13]，促進脂質代謝，抑制動脈粥樣硬化的進展[14]，進而可以降低中風發生與復發的危險性。

刺絡放血療法歷史悠久，早在《內經》中就有記載：“血有余，則瀉其盛經出其血……刺出其血，無令惡血得入其經，以成其疾”，并確立了“血實宜決之”“宛陳則除之”兩大治則，后世多遵之，如金元四大家之一張從正便以“《內經》一書，惟以血氣流通為貴”為宗旨，提出了血氣“貴流不貴滯”的觀點，認為邪氣影響血氣流通是疾病發生的根本原因，在臨床上運用砭射刺血療法疏通經絡中壅滯的氣血，祛除邪氣，調整紊亂的臟腑功能，從而達到“出血以養血”的治療作用[15]。當機體病變時，古人以刺絡的方式放出血脈中的瘀血，以達“疏經通絡、調和氣血”之功、“推陳致新”之效。在此理論基礎上，經過歷代醫家的不斷探索，刺絡放血療法已不僅僅是通過祛除瘀血來達到治療疾病的目的，其應用范圍也大大豐富，如張義超等[16]研究發現刺絡放血的施術部位選擇、刺激量、出血量的不同，尤其是施刺部位的差異，可使其具有活血通絡、泄熱除邪、解毒醒神、祛瘀生新等作用，對于痛證、痹證、熱證、瘀證等都有顯著療效。

“灸刺督脈”理論闡述

以“督脈入腦”為切入點，取百會為艾灸主穴、大椎為刺絡主穴，兩穴并用，可補氣使氣旺運血行、可祛瘀使瘀去血脈生，進而督脈通暢，陽氣鼓動，腎中精氣得以上升濡養腦髓。

1 灸百會——氣旺血行

艾灸百會穴可以治療中風在古代便有之，《圣濟總錄》曰：“風猥退半身不遂，失音不語者，灸百會，隨年壯”。針對缺血性中風，王清任提出了“審氣血之榮枯，辨經絡之通滯”的辨證大綱，強調元氣虧虛是發病的根本，治療應以補氣為主，兼以活血，也體現了《內經》“治病必求于本”的思想。今取百會艾灸，其意也在此，一者百會屬督脈要穴，為百穴之巔，具有通腦竅、通諸陽、通百脈的基本生理功能，因此干預百會穴可以激發調動百脈之氣，而達到陽氣升、元氣充、腦竅通的目的；二者借助艾葉本身具有的溫通特性以及點燃后所散發的熱量，可以增強對穴位的刺激，同時也可理氣行血使氣至而不壅。劉芳等[17]研究發現艾灸百會穴可以縮小梗死灶體積，促進缺血后腦組織的修復，從而改善神經功能缺損情況，提高腦缺血后的認知功能。

2 刺大椎——祛瘀生新

傳統中醫理論雖強調“治病求本”的原則，但“標本兼治”亦是中醫辨治體系的精華[18]，對于缺血性腦卒中瘀血為標的病機，若瘀血不去，進一步阻滯氣機，則有礙于新血的生成，如《血證論》云“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機”，因此“治標”同樣也是“求本”。本法選取大椎穴為施治點，用三棱針點刺放出適量血液，一者可直接通過放出瘀血以疏通督脈，促進腎精入腦以生髓，同時脈的生成、柔韌、舒縮以及血液的暢行又以先天腎氣為本，并依賴后天水谷精氣的濡養，故“祛瘀生新”的含義應包含：“瘀血去，則新血及新脈生”，新脈生又反過來促進瘀血的祛除[19-20]，從而達到血氣流通、腦充髓生的目的；二者放出瘀血的同時也能排泄陽熱之氣，進而通過調節督脈及手足三陽經經氣來權衡全身之陰陽，促進全身各臟腑功能正常發揮，有利于正氣的恢復，可促進全身氣血的運行，改善全身血流的灌注。徐耀琳等[21]研究發現，刺絡放血具有雙向調節血液動力學的作用，可改善微循環及血管功能，清除有害自由基，以達到活血通絡、瀉熱逐淤的功效。本穴間接通髓達腦，故可起到促進腦部血流供應的恢復，從而改善腦功能。

現代臨床及實驗研究

現代臨床研究表明[22]，百會、大椎的配伍在臨床各類疾病的治療中均取得明顯效果，尤以神經系統疾病為主。如王興梅等[23]應用“灸刺督脈”療法治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中偏癱的患者療效顯著，觀察組總有效率達89.09%，能改善患者顱內血流動力學及血清環磷酸腺苷（cAMP）、環磷酸鳥苷（cGMP）水平，可促進神經功能恢復。張可等[24]以百會為艾灸主穴、大椎為刺絡主穴治療缺血性腦卒中患者，臨床觀察組總有效率為96.67%，明顯高于對照組，可促進腦部血液循環，改善神經功能，顯著提高患者自理能力。王保國等[25]用“灸刺督脈”療法治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中患者的臨床觀察中，治療后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）及改良Rankin量表（MRS）評分均較治療前顯著降低，提示該療法優于常規針刺治療效果，可促進卒中后神經功能恢復，改善患者預后。

現代醫學認為，針灸干預缺血性腦卒中的機制是一個由多種途徑共同參與的復雜過程，動物實驗研究發現：艾灸百會、大椎刺絡對局灶性缺血再灌注大鼠缺血皮質區抗人白細胞分化抗原34（CD34）、抗人白細胞分化抗原133（CD133）及血清血管內皮細胞生長因子受體-2（VEG-FR-2）表達量[26]、血管內皮生長因子（VEGF）、血清堿性成纖維生長因子（BFGF）水平[27]均有不同程度的影響，提示該療法對血管新生因子、細胞生長因子均有良性調節作用，可促進梗死區域血管新生，加快受損神經組織修復。孟凡穎等[28]研究發現，針刺督脈腧穴“百會”“大椎”可增強腦源性神經營養因子（BDNF）及神經生長因子（NGFR）的表達，可顯著改善腦缺血區的血流速度。惠建榮等[29]研究發現，電針結合傳統針刺百會、大椎可以促進神經組織特異性磷酸蛋白（GAP-43）陽性細胞的表達，進而促進改善腦缺血大鼠神經功能的恢復。

小 結

缺血性腦卒中是臨床常見疾病，其病位在腦，目前臨床對“病變在腦，首取督脈”之說已達到公認，“通督調神”思想在指導針灸防治腦病領域也被廣泛應用，且臨床療效顯著。本文從缺血性腦卒中主要發病人群的角度出發，將其定位于王清任所論氣虛血瘀型“中風”范疇，并據其辨治中風“氣血論”，確立缺血性腦卒中氣虛為本、瘀血為標的病機，并遵其益氣活血的治療原則，采用“灸刺督脈”的治療方法，以督脈生理、施治主穴百會與大椎生理、灸刺機理為研究基點，現代臨床治療案例及相關實驗研究為論據支撐，可以初步證實“灸刺督脈”療法具有補氣行血、祛瘀生新的功效，能有效改善缺血性腦卒中后腦缺血區血流的供應，促進受損后神經功能的恢復，值得被納入缺血性腦卒中的臨床治療中。