芻議《醫林改錯》學術思想在肺癌診療中的應用*

朱樂，張亞茹，袁蘇云，王理槐，張紅

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

根據 Globocan 2020所公布的數據統計，全球范圍內新增的癌癥患者約為 1929萬，死亡病例約996萬。其中，肺癌的新發病例約有220萬例（約占11.4%），死亡人數約 179 萬（約占 18.0%），當之無愧是世界頭號“腫瘤殺手”[1]。而中國作為世界人口第一大國，毫無爭議地成為了世界癌癥發病和死亡排名第一位的大國。2022年全國癌癥報告顯示：肺癌在我國的發病率和病死率均處在首位[2]，平均每年的肺癌新發患者高達82.8萬，占到了全國新發癌癥總人數的20%以上，而肺癌患者的總體5年生存率僅為19.7%[3-4]。早發現、早診斷、早治療是目前醫療技術水平下，提高肺癌患者生存率，降低病死率的唯一途徑。但作為慢性疾病，肺癌往往起病隱匿，早期難以察覺，因此大部分的肺癌患者在確診后就已處于晚期，喪失了手術的治療先機，與此同時，在臨床治療過程中，眾多患者也因難以忍受不良反應以致無法或者拒絕繼續治療。中醫中藥運用辨證論治法則，能夠使患者在長期生存上獲益[5]，《醫林改錯》自刊本以來，爭議頗多，業界人士對其褒貶不一，但客觀而言，其中所包涵的學術思想具有極高的學術價值，為后世醫家臨床診治疾患拓寬了新視野。本文基于其重視辨臟腑、辨氣血及以血瘀辨證的特點淺議《醫林改錯》學術思想在肺癌診療中的應用。

肺癌的中醫病因病機

因古代醫家對疾病的命名多以主癥或體征為主，故中醫古籍中并無“肺癌”這一病名的記述，但有不少與肺癌相似癥狀的疾病記載，如《圣濟總錄》中有“治肺積息賁氣脹滿，咳嗽涕唾膿血”，其描述的臨床癥狀體征與肺癌類似。諸如此類，可將肺癌歸屬在古代醫書中的咳嗽、咯血、胸痛、息賁、肺積、虛勞等范疇。對于肺癌的病因病機，眾說紛紜，目前還尚未達成統一的共識，然其形成終歸緊緊圍繞虛、痰、瘀、毒等病理產物，是這些因素相互夾雜、交融的一個漫長的動態演變過程[6]。即在人體臟腑正氣虧損、陰陽失調的基礎之上，或外受六淫邪毒侵襲；或內傷于七情；又或飲食恣肆，嗜好煙酒，致使肺的宣發肅降失司，津液輸布異常，內結為痰濕，痰凝一阻則氣血瘀滯，長此痰瘀交阻，相互博結，終成癌毒[6-7]。

《醫林改錯》學術思想對肺癌診療的意義

1 診病當先明臟腑

王清任，出生于乾隆三十三年，卒于道光十一年，他所處的乾嘉期間考據學大盛，本著慎重求證的治學態度，清代學者對于傳統文化典籍進行了大范圍清理總結，醫學領域自然也不例外，如《醫宗金鑒》對于《傷寒》《金匱》的訂正。在此風氣之下，王清任敢于疑古，追本溯源，深入研究考據了大量的醫學古籍，發現先人典籍關于臟腑的記載存在不少自相矛盾之處。王清任認為了解臟腑為診治疾病的根本，根本一錯則萬慮皆失，故診病應該先明臟腑。為了解臟腑的確切形態及部位，他不僅向施刑者求教，對動物進行解剖實驗，更敢冒天下之大不韙，在墳地與刑場進行實地觀察，從乾隆五十二年至道光九年，孜孜以求訪驗臟腑四十二載，并于道光十年著成《醫林改錯》，為中醫從以陰陽五行為綱領、五臟為中心的功能身體觀[8]到通過實體解剖途徑認識人體的開創作出了里程碑式貢獻。

關于肺的論述中，他在《醫林改錯臟腑改錯記敘》中提及“肺下無透竅”與“肺中有二十四孔”的矛盾之處，其中“肺下無透竅”的說法在其出處《醫貫》中指的是肺除氣管外再無其余孔竅與外界相通，這與客觀實際是一致的，當是王清任存在理解錯誤。但他觀察到人的肺為兩葉，改正了前人“肺有六葉兩耳二十四管”的說法，發現了肺的肋面、肺小舌、肺泡液等結構的存在，并且在書中提出肺管下分兩杈，兩杈入肺葉，又分中杈，中杈下分小杈，小杈上長小枝的樹狀結構，意識到了肺管及其逐級分支，對應了現代解剖學中氣管、左右主支氣管以及支氣管的各級分級。

為了解膈膜的形態位置，王清任三赴法場探究膈膜無果，最終在恒敬公講解下得以明確?！队H見改正臟腑圖》中描述了人的體腔由隔膜分為上下兩界，上面為心肺和左右氣門，其余臟器皆處于膈膜以下，并在書中將膈膜以上稱為“血府”。受限于時代和技術，王清任并未能真正地進行過正規的人體解剖，他的觀察僅僅局限于死尸的臟腑，其中關于“隔膜以上滿腔皆血，故名曰血府”的說法，是王清任錯將人死后胸腔積血認為是生理現象，但他將人體在外分頭面四肢、周身血管，在內由膈膜分上與下兩段，并立血府逐瘀湯專治胸中血府血瘀之癥。這與現代解剖學將膈膜作為分界線分為胸腔、腹腔的理論是相符的。心、肺屬于人體循環系統，參與“肺循環”，其中肺部是進行血液與氣體的交換的場所。心主血脈，肺朝百脈，一旦瘀血阻滯，心無法正常行血，肺行氣功能受影響，以致氣血的循環交換出現障礙。

血府逐瘀湯中以活血化瘀之品搭配行氣寬胸之藥來治療胸中血瘀，在基于肺的解剖生理注意宣暢氣機的同時，又配以引經藥物載藥上行，助化瘀藥直達病所，達到精準治療的目的。這種根據疾病部位來選擇治療原則，充分利用不同藥物升、降、浮、沉的特性，借助于引經藥的趨向性，將活血化瘀藥的藥力分達于各部位，來消除不同部位的瘀血，從而達到因勢攻邪的目的[9]。將活血化瘀藥與具有病位靶向作用的藥物結合應用，對于指導肺癌的中醫靶向治療有著及其重要的指導意義。

2 外感內傷傷人何物

在臨床診療過程中，王清任十分重視氣血，《醫林改錯·氣血合脈說》中有言：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷，要知初病傷人何物……所傷者無非氣血。”他認為疾病之初，先受邪的是氣血，所以治療也當從氣血入手。氣血理論作為構建中醫理論體系的基礎概念之一，歷朝歷代的醫家皆有闡述，最早可追溯至先秦時期?！饵S帝內經》的《素問·調經論篇》中就有“人之所有者，血與氣耳”的記載，說明古人很早就已經認識到氣血對于構建機體和支撐生命正常運轉的重要性。氣與血，一屬陽一屬陰，一動一靜，氣為血之帥，能生血、行血、攝血；血為氣之母，可化氣、載氣，二者密不可分，共生共榮。

肺主氣司呼吸，通過肺的吸清呼濁，吐故納新，與外界進行氣體交換?！端貑枴ち澆叵笳撈分姓f：“肺者，氣之本”。由肺吸納入體的自然界清氣與由脾胃運化生成的水谷精微物質相互結合生成宗氣，積聚在胸中“氣?！碧?，一方面上出息道推動呼吸，影響人的呼吸、語言、聲音；另一方面通過貫注心脈來鼓動血液運轉，影響氣血的運行、心搏的強弱節律；還可以借助三焦作為通道自上而下來資補先天的元氣，關系到機體一身之氣的盛與衰。同時肺還能通過呼吸節律來影響氣體的升降出入，從而對全身氣機進行調節。肺朝百脈，主治節，疾病傷及肺氣使其虛弱或者雍聚后，輔心行血的功能受到影響，導致血液的運行瘀滯不暢。反過來血液運行不利也會反過來影響肺氣的宣降功能。

肺癌病位在肺，其病性整體屬虛、局部屬實[10]，其發病機制主要可歸結為本虛標實或虛實夾雜。肺氣旺盛，血行流利，二者調和則生命活動得以有序進行。一旦在人體內外各種致瘤因素的作用下，氣血生成運行失司，血氣不和，又與其他病理因素相合，久之阻塞肺絡而成有形之塊，癌腫乃生。“治病求本，本于陰陽”，從氣血理論出發，肺癌的虛以氣虛、血虛為主，實以氣滯、瘀血為多，因此在肺癌的臨證之時，首先應當在氣血的基礎上進行辨證施治，通過調節氣與血之間的關系，使其恢復協調平衡來治療[11]。

3 有余不足是何形狀

王清任初為武庠生，后改而行醫，受醫武同修影響，對于瘀血多有體會；又因其解剖經歷，所解剖者并非新鮮尸體，所見的尸體皆拋于荒野已久，血液自然凝結，故在他看來“諸病之因，皆由血瘀”。雖認識有失偏頗，但這一主張打破了既往只有“有形有物的積塊”才是血瘀的觀點，極大地拓展了血瘀的辨證范圍。在關于血瘀的辨證上，他還認為“久病多瘀”“怪病多瘀”“久治無效多為血瘀”[12]，使后來人在“百病皆生于氣”“百病多由痰作祟”之外又多了一種中醫治療疑難雜癥的新思路。氣有虛有實，邪氣盛則氣實，正氣虧則氣虛；血有虧有瘀，耗血失血則血虧，血行滯澀不暢則血瘀。氣行則血行，氣滯阻礙血液流動出現血瘀；正氣虧虛同樣也會導致血瘀，因氣虛則血液生成減少，血液運行的推動也乏力，使得血液流動變緩從而致瘀。而血瘀一成則氣不走，二者互為因果，相互致病。此便是王清任的“瘀血理論”。

現代研究表明，惡性腫瘤患者常因腫瘤釋放促凝物質、破壞血管內皮細胞、促進血小板聚集以及改變凝血機制導致體內血液呈現一種以血漿D-二聚體和纖維蛋白原等升高為主要表現的血液高凝狀態[13-16]。在這種高凝狀態下癌癥患者容易出現靜脈血栓栓塞癥和彌散性血管內凝血[17]。其中靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓的形成和肺血栓栓塞癥，是僅次于癌癥本身，導致癌癥患者死亡的第二大原因[18]。且相比于其他癌種，靜脈血栓栓塞癥在肺癌的發病率更高[19]，因此血液高凝狀態嚴重威脅到肺癌患者生命。

肺癌血液高凝狀態主要體現為血液黏稠度的增高、局部微循環障礙和血液流變學的異常[20]，是指血液運行不暢或者瘀滯不通的病理狀態[21]，常會有局部刺痛、肌膚甲錯、唇舌爪甲紫暗、脈象或結或澀等癥狀，屬于中醫學的“血瘀證”范疇。肺氣血受損，血液流通不暢，與多重病理因素交融，久則形成癌腫，腫瘤日久，又不斷耗傷人體氣血，血瘀凝滯不散，如此惡性循環，故而血瘀貫穿于肺癌發病的始終，“活血化瘀”也成為肺癌的主要治則。諸多藥理研究也表明活血化瘀類藥物除了能降低血液黏稠度和改善局部微循環，還在增強機體免疫、延緩腫瘤耐藥、抑制腫瘤血管生成、加速腫瘤細胞凋亡等方面都起著積極的作用[22]?！夺t林改錯》中，共涵蓋了50余種血瘀證，25首化瘀方中包含了通竅活血、攻下逐瘀、理氣活血、益氣活血、溫陽活血、滋陰化瘀、解毒活血、通痹逐瘀等多種活血化瘀治法，可作為肺癌血瘀證臨床診療重要的參考書籍。

小 結

無論是在西方發達國家還是中國，肺癌的發病率和病死率均處于惡性腫瘤的前列，防控形勢嚴峻。王清任有膽有識，勇于疑古，所著《醫林改錯》一書在沖破權威禁錮的同時，不忘倡導后來人積極革新補缺，稱得上是一本開創性著作。書中以解剖生理的創新性認知作為基礎，結合臨床實踐，依據病患的癥狀體征，按上中下三部位進行定位診療；同時王清任在學習前人氣血理論的基礎上，認為無論是外感還是內傷，皆存在氣血受損，治病的關鍵還當回歸氣血。行醫處方以氣血為綱，詳述血瘀證，不僅充實完善了中醫的血瘀學說和活血化瘀的治法，更提供了許多值得信賴、療效甚佳的方藥，自成一派。王清任《醫林改錯》的學術思想在肺癌領域的診療大有可為，值得我們深入研習推敲。