《雜病源流犀燭》論治痿證探析*

張雅妮，胡華，劉佳，丁澤惠，符馨

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

《雜病源流犀燭》，是清代著名醫家沈金鰲所撰寫的一部以介紹雜病為主，系統探析中醫證治源流的專書。“犀燭”一詞，在沈氏自敘中有言：“極天下能燭幽者，犀之角而已”[1]。此本義為“燃犀以照之”，沈氏取此以為書名，喻本書論述雜病之源流清晰，讀來有如燃犀燭幽，心明眼亮。

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，甚至日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。因其多發生在下肢，故古籍中又有“痿躄”之稱，其又被稱為“痿痹”“痿易”“痿厥”[2]。在西醫學中，多發性神經炎、重癥肌無力、進行性肌營養不良、周期性麻痹等神經-肌肉接頭和肌肉疾病的臨床表現多與本病類似，可參考其診治。痿證一詞最早見于《黃帝內經》，其設專篇討論痿證，對痿證的病因病機、證候分型、鑒別診斷以及治療原則進行了詳細闡述。后世諸多醫家基于此，對痿證的病因病機進一步完善與探討。沈氏認為歷代諸家觀點不一，流派各異，遂匯集各家之見，追本溯源，于《雜病源流犀燭》一書卷三《諸痿源流》中，究其原委，一一推極而詳言之。

辨病溯源，詳求病因

辨病是沈氏論治疾病的首要內容，對于痿證，《雜病源流犀燭·諸痿源流》中有言：“諸痿，熱傷血脈病也”。在人體經筋、骨髓、血脈、肌肉、皮毛各處，感受火熱邪氣，均可導致痿證的發生。痿證當與痹證相鑒別。在《雜病源流犀燭·諸痹源流》一節中，痹證的病因為風、寒、濕三氣，犯其經絡之陰故而呈痹。其本因氣機閉塞不通，痹阻筋脈關節，關節疼痛，發為痹證，或痛癢、或麻木、或緩弱如痿證。《黃帝內經》中《素問·四時刺逆從論篇》云：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”，同樣為痹證病因。痿證主因血虛火盛，肺焦而生，以肢體痿弱不用為主，初期即有肌肉萎縮，少有關節疼痛癥狀；痿證與偏枯的鑒別同樣重要。偏枯，又稱為半身不遂，屬中風癥狀，《雜病源流犀燭·中風源流》提及中風為風乘虛而病，此病發時一側上下肢偏廢不用，可有語言謇澀、口眼歪斜等癥狀，日久可見患肢肌肉萎縮，但其病因為中風，痿證不然[3]；痿證與麻木可資鑒別。《雜病源流犀燭·麻木源流》曰：“麻木，風虛病亦兼寒濕痰血病也”，其不癢不痛，麻如肌肉內小蟲爬行，木則肌肉如木厚。雖均為肌肉，然麻木者少肌肉無力，萎縮不用，二者不難鑒別。

《雜病源流犀燭》言：“然其病之源，則以肺為主”，認為痿證之病源當屬肺。五氣之中，肺臟屬燥，肺主氣，畏火，又主治節，調節呼吸及全身氣機、血液運行及津液代謝，肺金清肅則氣機運行，筋骨、血脈、肌肉、皮毛之間氣機充沛，諸事調順。如若起居失度、嗜欲無端，飲食失常，則可導致火熱之邪乘襲肺金，在內肺葉始焦，在外皮毛虛弱，進而累及筋骨肌肉之間，發為痿躄，此為痿證傷于肺的病機。飲食嗜欲傷氣，肺氣虛致心火上乘，可發為喘鳴之癥。

經脈并行，臟腑求因

《素問·痿論篇》曰；“陽明者，五臟六腑之海”。陽明經為多氣多血之經[4]，其脈虛，則五臟無所稟，氣血、筋骨、關節不通，肢體失于濡養，則生痿。《靈樞·海論》曰：“沖脈者，為十二經之海”。其與陽明脈合于宗筋，屬帶脈、絡督脈，陽明脈虛，則宗筋緩，導致足痿廢不能用。雖痿證之病源為肺，但因陽明為臟腑之海，故治肺必先從陽明論治。養陰除熱，潤宗筋，束筋骨，利機關，則本病有望向愈。

除以經脈循行為疾病源流，《雜病源流犀燭》中還歸納了以臟腑學說為要點的辨證分析，提出五臟均可生痿，并將其分為肺痿、心痿、肝痿、脾痿、腎痿。因肺熱葉焦，四肢百骸失其天，故手足痿躄，皮毛受累，虛弱急薄，發為皮毛痿，又稱肺痿；心氣熱，可使得血逆于上，君火以明，相火以位，又心屬火，火性炎上，心火偏亢，則血為熱迫而隨火上逆，從而導致上盛下虛，促使脈痿而生，膝踝關節受損，脛足部松弛軟弱而不能著地行走，心痿由此而生；如若肝膽之氣熱，易致口苦，筋膜受熱，肌肉失去肝陰血的濡養，血液趨于干枯，故而肢體筋膜攣急，則生筋痿，即肝痿；脾氣熱，開竅于口，胃干而口渴，病則不濡，則傷血，使肌肉麻木，不知痛癢冷熱，此為肉痿，也稱脾痿；腎氣熱，腎經氣盛，化熱傷及精氣，腎精不足，骨髓難以充盈，腰為腎之府，腰貫脊主髓，則髓減骨枯，腰脊難以直立，發為骨痿，腎痿得來[5]。五臟分主五體，五臟氣熱，則熏灼津液，致五體失養，五體痿得生[6]。有諸內者，必形諸外，若五痿得發，則必將在體表有顯露，即發為五外征之色。肺氣熱，則見色白，毛發衰敗；心氣熱，色赤，絡脈血溢；肝氣熱，在外可見色蒼，爪甲干枯沒有光澤；脾氣熱，外顯色黃，肌肉濡軟、遲緩；腎氣熱，可見色黑，牙齒枯槁。言此五痿，體現了沈氏對臟腑學說澄源溯流，辨析周詳。

脈法詳參，兼證同治

沈氏認為治痿離不開脈診，“蓋欲知病必先知脈，既知脈方可識病也”[7]，并摘錄了歷代部分診治方法于書中。《黃帝內經》伊始便有對于痿證的脈法論治，其言：“脾脈緩甚為痿厥”。脾脈在生理情況下是從容和緩、均勻一致的，但在脾病之時，若脈來節律緩慢，形成緩脈，即為病理情況下之征象。脾脈過于緩慢，則氣血厥逆，足痿弱不收，發生痿厥。王叔和的《脈經》中提到：“診人痿躄，其脈虛者生，緊急疾者死。”肢體痿軟無力之人，脈來疾急，提示邪勝正衰，陽極陰竭，元氣將脫。崔嘉彥的《脈訣》中云：“尺脈虛弱，緩澀而緊，病為足痛，或是痿病。”以上，均為痿證治療之脈法。

于施治方面，肺痿、痿躄者，宜犀角桔梗湯，取益氣之黃芪，滋陰潤肺生津之石斛、天冬、麥冬、百合，舒筋通絡之秦艽等，治肺熱傷陰，足痿不能行；對于心痿、脈痿之人，予鐵粉丸，方中鐵粉、銀屑、龍齒定心神、止驚悸，黃連、苦參、龍膽草、丹皮、白鮮皮、地骨皮清熱除濕，犀角涼血止血、安神定驚，治心氣熱之血逆上行而生之脈痿；有肝痿、筋痿者，施以紫葳湯，取紫葳涼血祛風，杜仲、牛膝、菟絲子補益肝腎、強筋骨，防風、白蒺藜疏肝祛風之意，平肝清熱除痿；若有脾痿、肉痿，予二陳湯加人參、黃芪，以方中半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰、理氣和中，加以益氣健脾之人參、黃芪，甘溫除熱，緩解脾痿肌肉不仁之急；于腎痿、骨痿而言，用金剛丸，以萆薢除痿證之濕熱，杜仲、肉蓯蓉、菟絲子補腎助陽、強腰膝，共助舉腰脊、生骨髓而治腎痿。

除五臟生痿外，沈氏對“痿厥”“痿痹”有著自己獨特的觀點。在《雜病源流犀燭·麻木源流》中，其言合目則麻，開目則不麻且四肢痿厥、頭昏目眩之人，重在補氣，當予沖和補氣湯清熱利濕、健脾補氣；又及《雜病源流犀燭·燥病源流》提到：氣分失治延及血，下病失治槁于上，易發痿厥。是為氣虛生燥致痿痹，以肺熱不能管攝一身，治宜以黃芪為君、黃柏為臣、黃芩為使。《中風源流》一節云，類中風雖有病因不同，如痰、火、暑、濕、寒、虛、氣等，但均可至痿痹一癥，用方則根據相應病因證治即可。

在《雜病源流犀燭》中，沈金鰲還注重外感、內傷、病理產物以及其他病因之兼證致痿，大致分以下幾類：濕邪為患，屬濕熱者，予加味二妙丸；若為濕痰，可用二陳湯加二術、黃柏、竹瀝、姜汁；及虛者，血虛予四物湯合二妙丸，意在補血，同時不忘清熱利濕；氣虛則用四君子湯與二妙丸，方中再加當歸、地黃、龜板、虎骨；飲食積滯者，宜用木香檳榔丸；有死血瘀積體內不出之人，可用歸梢湯；脾氣太過及土氣不及，均可導致四肢不舉，前者用大承氣湯下之，后者宜四君子湯加當歸；因熱盛而致痿厥之人，予以虎潛丸；夏季發痿證者，稱為疰夏，此屬脾胃虛弱、胃有濕熱及留飲也，宜清暑益氣湯、參歸益元湯或是生脈散等，取清暑益氣、健脾扶胃之意。此十證，同樣可致痿證，于臨床應用之中，不可混淆。在用藥方面，除病因病機外，沈氏還常將五運六氣、陰陽五行的因素考慮在內，依據歲氣、時令加減方藥，順應節氣治病、養生，思路獨特，值得探究[8]。

導引運功，飲食同調

書中還崇尚導引、運動，輔以飲食調攝以養生，配合方藥共同助祛病延年。《黃帝內經》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”練氣、練形，以便養心、養神。若能有規律的生活作息，合理的飲食、運動，保持樂觀的心態，便不必憂心疾病的發生。對于現代快節奏生活的人而言，這一理論指導尤為重要。《醫學入門》載：“凡味酸傷筋則緩，味咸傷骨則痿，令人發熱，變為痛痹、麻木等證[9]。”《金匱要略》也提及味酸傷筋則緩，味咸傷骨則痿。沈氏強調，不可嗜食過酸或過咸之品，肥甘厚味滋膩礙胃，易致濕熱內生，亦不可多食。以上方法對于疾病的調攝具有重要意義。

結 語

縱觀古今醫家，對于痿證的論治眾說紛紜。古代金元四大家劉完素認為痿證病因不外乎肺燥，血脈枯竭衰敗，不能濡養四肢百骸，致使痿證發生，猶如秋季之草木枯萎；張從正以腎髓枯竭、客熱內燔為主要病機，認為痿證多發于夏秋更替之際，其性火熱，燔灼炎上，故屬痿證之人，脈多浮大；李杲認為本病主因濕熱所致；朱丹溪提出“陽常有余，陰常不足”，從濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血論治痿證，同時還強調，痿證不可從風治，不能用風藥，防風藥生燥熱，導致陰血耗傷[2]。此四人，分別以寒涼、攻邪、補土、滋陰等鮮明的學術特色指導痿證一病診療[10]；明代虞摶之《醫學正傳》曾言蒼術與黃柏是治痿之圣藥。如有肝腎虧虛、筋骨痿弱之人，可予加味四斤元、五獸三匱丸，補肝腎、強筋骨之力實強；遇以濕熱為主證而痿弱之人，方用神龜滋陰丸、三妙丸、加味二妙丸，取益腎健骨、清熱滋陰補腎之意；因長夏季節、暑濕之邪侵襲者，宜健步丸、四制蒼柏丸、清燥湯，三方共用清熱利水滲濕之藥，旨在清暑利濕除痿；薛立齋認為“痿證多因足三陰虛損”，臨證上重在補三陰虛損[11]；張介賓言本病“非盡為火證”；清代葉天士道肝腎肺胃四臟氣血津精不足為致痿直接因素，提出“奇脈少氣”一論，從奇經八脈診治痿證[12]；王清任明確提出痹證與痿證鑒別之處，以化瘀通絡之法治療痿證[13]。馬培之認為治痿必不離筋、骨、肉三者[14]；張錫純強調痹痿同治，重視充養元氣、大氣，通補兼施[15]；現代醫家周仲瑛認為痿病本在脾腎虧虛，標在濕熱淤阻；熊繼柏認為“治痿獨取陽明”意為補益陽明，即益胃養陰，健脾益氣，或是清陽明之熱邪，非獨一之法[16]；吳以嶺提出“從奇經論治痿病”和“扶元起痿，養榮生肌”治痿觀點[17]；王樂亭、袁碩、李忠仁三人，均認為“治痿首取督脈”[18]。以上治痿思想，較沈氏之言，各有所長。沈氏匯列其前人醫家之觀點，現代醫家又抽絲剝繭，提出新的認識供臨床參考。不拘泥，但又不可離宗，如此方可愈病[19]。

沈金鰲既總結了歷代醫家的思想觀念，又在此基礎上加以細致研究，將自己的體會詳盡列于書中，博古通今，詳悉辨識，條理分明，有自己獨到的見解。沈氏在論治痿證時有如下特點：首要辨病，從病因病機、臨床表現鑒別痿證與他病，并認為痿證病源在肺，若有內外病因傷肺，則會導致肺病及痿躄等相關疾病的發生；其次，提出“五臟受熱生痿”、“治肺必先從陽明論治”之觀點，在處方用藥時除治療原發病外，還加以養陰清熱藥物，其用藥靈活，從五臟生痿之辨治中，結合臟腑生理功能，不難看出其“注重脾胃，培補后天”、“寒熱平調，升降結合”之思路[20]；同時，對于兼證，詳細辨證，依據歲氣、時令處方，順應節氣治病，并根據脈診識別痿證之有無及分類，從而指導治療思路。因沈氏致力于儒學，故本書中不難見到其“尊生重命”的思想，再加之時值清朝乾隆年間，學風崇古，求真務實，沈氏將此運用于醫學研習上，追本溯源，成效頗豐。沈氏積累了數十年臨床經驗，并創立了許多其經驗方、自制方，這些方藥給后世醫家提供了用藥參考[21]。

在眾多醫學古籍中，《雜病源流犀燭》是一部不可多得的探析治法源流的專書，其對古今中醫臨證研究具有重大意義。本書援引古書加以其中，可以看出沈氏實為“一生篤學”之人，但卻未能詳其全書名，多為簡稱。觀本書中各觀點闡述，難看出實為直接還是間接引用，但可以看出其認同前人的哪些思想觀點，具有一定的學術影響力[22]。本書指導我們后世中醫工作者，在當今臨床實踐中，要考其病源，辨其病因，即外感六淫還是內傷臟腑，若與臟腑經脈相關，其循行先后次第如何，還要究其病位所在，辨別病性的寒熱、虛實，這些尤為重要，萬不可喧賓奪主；其次，四診合參。配合脈診，鑒別常脈、病脈；又可結合中醫整體觀念思想，綜合考慮五運六氣、陰陽五行之因素，采取個體化、針對性的診療方案；治療上理法方藥綜合辨析，辨證施治，因是病用是方，合理參考諸家之言；于預防調護方面，飲食、運動、作息、情志等，給予患者適合其本身可行的建議，醫養結合，促進疾病康復。

沈氏嚴謹的治學態度也告誡我們，熟讀古籍，厚積薄發，方能繼承創新，扎根臨床。古今治痿治法繁多，臨證上，我們不能拘泥于古人，應重于辨證，治法不拘一格，綜合考慮，靈活運用一法或是多法合用。“治痿獨取陽明”理論各家多有探究，臨床上可資借鑒。但非僅從陽明一經、一臟考慮，治痿還可以著眼于養精血以資先天，健脾胃以養后天；活血舒筋通絡；平調肝陽，疏泄肝氣；若遇濕邪則祛濕化濁等思路，綜合辨證[23]。《雜病源流犀燭》這一著作，對后世有著燃犀燭幽，啟蒙解惑的作用，其重大學術價值還有待中醫臨床工作者進一步挖掘，為推動我國中醫藥事業的發展貢獻力量。