過敏性紫癜患兒繼發腎損害的危險因素分析

方紅星，胡祖霞，張 濤，聶春紅

(開封市兒童醫院腎臟科,河南 開封 475000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是兒童時期常見的變態反應性疾病,臨床常表現為皮膚紫癜、關節腫脹或疼痛、腹痛等,具有較高發病率和復發率[1]。HSP可累及胃腸道、腎臟等臟器。腎臟中毛細血管豐富,HSP會對腎功能造成損害,被稱為紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)[2]。有研究報道,HSP患兒腎損害發生率為30%～60%,其中部分患者因治療不及時而發展為慢性腎病,且7%左右的HSPN患兒會進展為終末期腎病,嚴重影響患兒生命健康[3]。HSPN早期癥狀不典型,多數患兒存在血尿或蛋白尿癥狀,但檢查過程中可能出現假陰性,影響疾病的早期診治[4]。因此,根據HSP患兒臨床癥狀及常規指標篩查HSPN的高危因素,對降低HSPN的發生風險和改善患兒預后具有重要意義。基于此,本研究分析HSP患兒繼發腎損害的影響因素,以期為臨床HSPN的早期預防和干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2022年10月開封市兒童醫院腎臟科收治的138例HSP患兒為研究對象,其中男70例,女68例;年齡3～14(7.13±2.65)歲;138例患兒均存在皮疹表現,其中伴有關節腫脹81例,消化道癥狀62例。病例納入標準:(1)符合HSP診斷標準[5],即出現皮膚紫癜并排除血小板減少出血等因素,并伴有下列癥狀之一:組織學檢查可見IgA沉積或IgA免疫復合物沉積、彌散性腹痛、血尿或蛋白尿、關節腫脹和關節炎等癥狀;(2)首次發病;(3)年齡<14歲;(4)生命體征平穩,意識正常;(5)入組前未接受相關治療。排除標準:(1)合并狼瘡性腎炎、腎小球腎炎、腎腫瘤、腎外傷等其他腎臟疾病;(2)心肝肺等重要臟器功能異常;(3)合并肺結核、病毒性肝炎等傳染性疾病;(4)合并心血管疾病、風濕免疫性疾病、凝血障礙、先天遺傳性疾病或腫瘤等;(5)近期服用激素、免疫抑制劑或腎毒性藥物;(6)臨床資料不全,不積極配合研究者。依據文獻[6]報道的HSPN診斷標準判斷患兒是否合并HSPN:(1)HSP發病0.5 a內出現血尿和(或)蛋白尿,即肉眼可見血尿或1周內3次尿液檢查每高倍鏡視野中有3個紅細胞;(2)24 h蛋白尿定量>150 mg 或1周內檢測出蛋白尿陽性≥3次。根據是否繼發HSPN將患者分為HSP組和HSPN組。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準,患兒監護人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

收集所有患兒的性別、年齡、癥狀表現、皮疹發作時間、發病季節、入院前2周是否存在感染病史等一般資料。

1.2.2 實驗室指標檢測

采集患兒入院后空腹靜脈血3 mL,應用全自動血液分析儀測定血小板(platelets,PLT)、白細胞(white blood cell,WBC)計數,應用全自動血凝分析儀(上海德爾格醫療有限公司)測定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、D-二聚體(D-dimer,D-D)水平,試劑均購自上海研卉生物公司,嚴格按照試劑盒說明書進行操作;應用全自動生物化學分析儀(美國貝克曼公司)測定血清高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、總膽固醇(total cholesterol,TG)水平,試劑購自美國Helena公司,嚴格按照試劑盒說明書進行操作;采用電化學法測定血清維生素C(vitamin C,VitC)水平。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 2組患兒一般資料比較

138例HSP患兒中繼發HSPN 57例,HSPN發生率為41.30%。HSPN組患兒皮疹持續時間≥4周、皮疹反復發作、有院前感染病史患兒比例均顯著高于HSP組,差異有統計學意義(P<0.05);2組患兒的性別、年齡、發病季節分布、關節癥狀、消化道癥狀比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 HSP組與HSPN組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of children between the HSP group and HSPN group 例(%)

2.2 2組患兒實驗室指標比較

HSPN組患兒PLT、D-D、WBC計數水平顯著高于HSP組,血清VitC水平顯著低于HSP組,差異有統計學意義(P<0.05);2組患兒的Hb、HDL、LDL、TG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 2組患兒實驗室指標比較Tab.2 Comparison of laboratory indicators of children between the two groups

2.3 HSP患兒繼發HSPN的危害因素多因素分析

Logistic回歸分析顯示,皮疹持續時間≥4周、有院前感染病史、PLT、D-D及WBC計數水平升高、血清VitC水平降低是HSP患兒發生HSPN的獨立危險因素(P<0.05);見表3。

表3 HSP患兒繼發HSPN的危險因素多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of risk factors of secondary HSPN in children with HSP

3 討論

HSP是一種全身小血管炎性疾病,好發于兒童期,以紫癜樣皮疹、腹痛、關節炎等為主要癥狀,可累及身體多個臟器組織,其中HSPN是最常見的并發癥之一[7-8]。HSPN病情遷延不愈,部分患兒可能進展為慢性腎炎、腎病綜合征、終末期腎病等,嚴重威脅患兒生命健康[9]。本研究結果顯示,138例HSP患兒中繼發HSPN 57例,HSPN發生率為41.30%,與既往報道[7]基本一致,提示小兒HSP繼發腎損害的風險較高。因此,對于HSP患兒需要積極治療、定期隨訪,預防嚴重并發癥的發生。

近些年,有關HSP患兒腎損害發病因素的研究較多,臨床癥狀、免疫指標異常等均是誘發HSPN的重要因素,積極探索HSPN的危險因素并及時給予干預,對改善患兒臨床癥狀和提高患兒預后具有重要意義[10-12]。本研究結果顯示,HSPN組中皮疹發作時間≥4周、皮疹反復發作患兒比例顯著高于HSP組;且多因素logistic回歸分析結果顯示,皮疹持續時間≥4周是HSP患兒發生腎損害的獨立危險因素;這提示,皮疹發作時間和發作次數與HSP繼發腎損害密切相關。皮膚紫癜是HSP的主要臨床表現之一,皮疹反復發作或長期存在提示HSP感染灶并未得到有效控制,必然會加重血管炎性病變程度,導致機體免疫紊亂和過度炎癥反應,提高血液中免疫復合物水平;腎臟中毛細血管豐富,免疫復合物容易在腎臟沉積,引發腎小球、腎間質炎癥反應,從而增加腎損害風險[13]。另外,本研究結果顯示,HSPN組中25例(占43.86%)患兒在發病前2周內發生過呼吸道感染和EB病毒感染等;且多因素logistic回歸分析結果顯示,院前感染是HSP患兒發生腎損害的獨立危險因素。這是因為病原菌侵入會刺激機體免疫系統,促進T、B細胞活化,誘發免疫功能紊亂,造成腎基底膜損傷,進而影響腎臟功能;另外,感染后機體會產生針對IgA的特異性抗體,繼而形成抗原抗體免疫復合物,這些免疫復合物在腎臟血管內沉積,也會造成腎臟的免疫損傷。

HSPN發病機制復雜,多項生物因子參與其病理過程,早期檢測相關實驗室指標能夠輔助評估腎損害風險,預防HSPN的發生。本研究結果顯示,HSPN組患兒PLT、D-D及WBC計數水平高于HSP組;且多因素logistic回歸分析結果顯示PLT、D-D、WBC計數水平升高是HSP患兒發生HSPN的獨立危險因素;說明PLT、D-D及WBC參與了HSP患兒腎損害過程。PLT是一種正常血液組成成分,不僅參與機體凝血、止血過程,還會推進腎臟損害的發生、發展。HSP患者存在毛細血管炎性病變,腎內血管內皮結構存在異常,PLT在受損血管處黏附、聚集,形成微血栓,影響腎血流灌注,造成腎小球通透性增加,出現血尿、蛋白尿癥狀;另外,PLT具有炎癥細胞作用,能夠激活中性粒細胞釋放組胺、炎癥因子等活性物質,破壞腎小球電荷屏障并影響其濾過功能,最終引起腎小球炎性病變[14]。D-D是體內纖溶和血液高凝的重要指標,HSP發病初期,機體釋放大量凝血因子,造成纖溶亢進和凝血紊亂,在纖溶酶作用下,纖維蛋白多聚體水解產生D-D;D-D水平升高會激活一系列炎癥反應,同時也易引起微血栓形成,從而增加腎損害風險[15]。HSP是一種血管炎性疾病,IgA介導的免疫復合物在血管內皮下沉積,激活補體系統,促進趨化因子的釋放,引起WBC水平升高;腎臟中血管豐富,WBC黏附于血管內皮,釋放大量活性因子,致使腎臟血管受損加重,這可能是WBC計數升高促進腎臟損害的機制。

VitC是一種水溶性維生素,具有抗炎、抗氧化、調節免疫的作用,能夠促進免疫細胞的成熟與分化[16-17]。中國兒童中維生素缺乏現象普遍存在,尤其是VitC缺乏[18]。既往研究顯示,適量補充VitC可緩解HSPN患兒病情,因此,VitC被用于小兒HSP的輔助治療[19]。但VitC與HSP患兒腎損害的關系尚不清楚。本研究結果顯示,HSPN患兒血清VitC水平明顯低于HSP組;且多因素logistic回歸分析結果顯示,血清VitC水平降低是HSP患兒發生腎損害的獨立危險因素;這提示,血清VitC水平降低會促進HSP患兒腎損害的發生,增加患HSPN的風險。分析其原因可能是:VitC缺乏會導致機體免疫力下降,體內自由基堆積和炎癥反應過度,從而損傷血管內皮細胞,造成腎臟損害的發生。

4 結論

HSP患兒繼發腎損害風險較高,院前感染、皮疹持續時間≥4周以及PLT、D-D、WBC計數水平升高和血清VitC水平降低是誘發HSPN的獨立危險因素;因此,對存在以上因素患兒應及時采取應對措施,以降低HSPN的發生。然而,本研究樣本量較小,納入的危險因素有限,今后需繼續收集病歷資料并選取更多指標研究HSP患兒繼發HSPN的危險因素。