經口膽道鏡引導靶向活檢與十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢對膽管狹窄伴可疑膽管癌診斷效能比較

戴 兵，呂新遠，劉 馳

(南陽市中心醫院普外科肝臟病區,河南 南陽 473000)

膽管狹窄按其病理性質可分為良性、惡性及非典型性。目前,臨床約有75%的非典型性患者最終被確診為惡性,25%的患者經病理組織學診斷為良性[1-2]。膽管癌是源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤,早期診斷較為困難,預后較差。因此,對于膽管狹窄伴疑似膽管癌患者的準確診斷具有重要臨床意義。因膽管癌具有高度促纖維增生性特質,無創診斷方法難以準確診斷膽管癌,需病理學結果來證實。目前,臨床常用于診斷膽管癌的方法主要有常規十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢、透視引導活檢或刷涂細胞學等,但上述診斷方法均具有一定的局限性[3-4]。目前,經口膽道鏡引導靶向活檢逐漸應用于臨床,有研究表明,經口膽道鏡引導靶向活檢診斷膽管疾病的敏感度較高[5-6]。因此,本研究比較經口膽道鏡引導靶向活檢與十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢對膽管狹窄疑似膽管癌患者的診斷效能,以期為膽管癌臨床診斷方法的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2021年4月南陽市中心醫院收治的膽管狹窄伴疑似膽管癌患者82例為研究對象,其中男56例,女26例;年齡41～64(52.68±5.12)歲;膽管狹窄長度(12.35±2.26)mm;病變位置:近端膽管37例,遠端膽管45例。病例納入標準:(1)伴有黃疸、膽管堵塞等癥狀,影像學等檢查結果提示疑為膽管癌;(2)均行經口膽道鏡引導靶向活檢及十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢;(3)有完整的臨床資料、病理資料及隨訪資料。排除原發性肝癌或其他臟器腫瘤轉移所致膽管狹窄疑似膽管癌者。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準,患者和(或)家屬知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

患者術前均行常規麻醉并監測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等各項生命體征。十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢:采用傳統TJF TYPE 260V十二指腸鏡(奧林巴斯株式會社),將十二指腸鏡置入十二指腸第2部分,完成膽管插管后將導絲置入膽管,獲取膽管造影;行內窺鏡括約肌切開術以充分擴張十二指腸乳頭口,插入具有直徑1.8 mm 鋸齒形杯的常規活檢鉗(Radial Jaw 4P,美國波士頓科學公司),由乳頭口進至膽管,在X線引導下,于膽管狹窄部位取材,留取樣本進行活檢。經口膽道鏡引導靶向活檢:與十二指腸鏡經乳頭活檢鉗活檢一樣行內窺鏡括約肌切開術,然后將經口膽道鏡(南微醫學科技股份有限公司)通過十二指腸鏡的工作通道(約4.2 mm)在導絲上推入;使用膽道鏡仔細觀察病變組織,使用具有直徑1.0 mm光滑杯的專用活檢杯鉗(南微醫學科技股份有限公司)取材,留取樣本送活檢。對懷疑為膽管惡性腫瘤的膽管狹窄患者至少進行2次活檢。獲得的活檢樣本的實際數量由內鏡醫師根據活檢樣本的宏觀體積和患者狀況確定。

1.3 結果評定標準及觀察指標

(1) 最終診斷結果:以手術后病灶組織病理學檢查結果及1 a以上的隨訪結果為診斷金標準。(2)以最終診斷結果為金標準,對比2種活檢方法對膽管癌的診斷效能。(3)評估2種活檢方法的安全性。

1.4 統計學處理

應用SPSS 26.0軟件對數據進行統計與分析。計數資料以例數和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;2種活檢方法診斷膽管癌的效能采用四格表進行檢驗,以靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值為檢驗指標,靈敏度=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%,特異度=真陰性例數/(假陽性例數+真陰性例數)×100%,準確度=(真陽性例數+真陰性例數)/總例數×100%,陽性預測值=真陽性例數/(真陽性例數+假陽性例數)×100%,陰性預測值=真陰性例數/(假陰性例數+真陰性例數)×100%;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 最終診斷結果

82例膽管狹窄伴疑似膽管癌患者中,60例確診為膽管癌;22例確診為良性膽管狹窄,其中10例為高位膽管狹窄,12例為低位膽管狹窄。

2.2 2種活檢方法診斷結果和最終診斷結果

經口膽道鏡引導靶向活檢診斷為膽管癌53例,最終診斷為膽管癌50例;診斷為膽管狹窄29例,最終診斷為膽管癌10例。十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢診斷為膽管癌42例,最終診斷為膽管癌32例;診斷為膽管狹窄40例,最終診斷為膽管癌28例。

2.3 2種活檢方法對膽管癌的診斷效能比較

十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢診斷膽管癌的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值顯著低于經口膽道鏡引導靶向活檢,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2種活檢方法對膽管癌的診斷效能比較Tab.1 Comparison of diagnostic efficiency of the two biopsy methods for cholangiocarcinoma

2.4 2種活檢方法安全性比較

2種活檢方法均可導致患者血C-反應蛋白水平增高,經禁食及補液等對癥處理后血C-反應蛋白水平恢復正常。2種活檢方法均未導致患者發生膽管穿孔、腸穿孔等并發癥及操作相關性死亡。

3 討論

膽管狹窄是一種臨床常見的膽道系統疾病。膽管癌是一種以膽管為原發部位的上皮細胞癌,發病較為隱匿,無特異性臨床表現,其與膽管狹窄所引起的癥狀具有相似性,早期診斷較為困難,患者多因黃疸等表現前往醫院就診,但確診時往往已為晚期,預后較差[7-9]。目前,臨床對于膽管癌的診斷方法有多種,組織學活檢有助于膽管癌的定性診斷,但其陽性率差別較大。

膽管癌多起源于膽管黏膜上皮,其癌變組織發生增殖時局部管壁增厚,黏膜下擴展約10 mm,采用鉗夾進行組織活檢可從膽管黏膜獲取組織標本,無需侵及深部組織[10]。組織活檢可從結構上觀察出異常,鑒別良惡性腫瘤較為方便容易。使用內鏡逆行性胰膽管造影術(encoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)進行十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢目前已被廣泛應用于不確定的膽管狹窄中[11]。但有研究顯示,十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢對于惡性腫瘤的診斷靈敏度較低,僅為43%～81%;其靈敏度較低的原因可能是因為活檢取樣方法不恰當或取樣部位不夠精確[12-13]。為了解決這一問題,臨床逐漸應用經口膽道鏡引導靶向活檢,這種方法可在直視下進行靶向活檢。研究顯示,經口膽道鏡引導靶向活檢診斷不確定的膽管狹窄的靈敏度為64%～86%,特異度為89%～100%[14-15]。但亦有研究報道,經口膽道鏡引導靶向活檢診斷不確定的膽管狹窄的靈敏度較低[16]。本研究結果顯示,經口膽道鏡引導靶向活檢診斷膽管癌的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均高于十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢,說明經口膽道鏡引導靶向活檢較十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢對于膽管癌的診斷效能更高。有研究報道,活檢標本質量與診斷靈敏度有關[17]。因此,推測經口膽道鏡引導靶向活檢的靈敏度優于十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢的原因可能是:經口膽道鏡引導靶向活檢可收集到更精確的目標樣本;經口膽道鏡圖像清晰度較高,可直接觀察病變部位組織情況,直視下進行活檢,操作精準,遺漏較少,從而有助于提高診斷的準確性;此外,經口膽道鏡引導靶向活檢是在導絲引導下將膽道鏡經由十二指腸乳頭送至膽管內,最深處可達到四級膽管,實現了膽管疾病的可視化與精準化,可清晰觀察到組織病變情況,配合專用活檢鉗對病變組織進行精準活檢。此外,本研究結果顯示,2種活檢方法均可導致患者血C-反應蛋白水平增高,經禁食及補液等對癥處理后血C-反應蛋白水平恢復正常;推測C-反應蛋白水平升高原因為:活檢屬于一種有創操作,這種操作可促使機體發生應激反應進而引起C-反應蛋白水平升高。2種活檢方法均未導致患者發生膽管穿孔、腸穿孔等并發癥及操作相關性死亡;說明2種活檢方法均具有較好的安全性。操作時應注意:經口膽道鏡操作包括ERCP乳頭處理、插入膽道鏡及鏡下處理等多個階段,ERCP操作時需要操作者具有豐富的操作相關經驗;在插入膽道鏡時需要采用直視鏡,但十二指腸降部與膽管縱軸所形成的夾角角度較小,直視鏡推向膽管深處阻力較大,只有使用與結腸鏡旋轉類似的操作技巧才能在不損傷膽管的同時獲得手術成功。故在操作經口膽道鏡時需要輕柔的手法,禁手法暴力,以循腔進境為原則進行操作;另外,操作還需在X線定位下進行,避免發生活檢鉗錯誤進入胰管及穿孔等并發癥。

4 結論

經口膽道鏡引導靶向活檢及十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢在膽管狹窄疑似膽管癌患者的診斷中均具有較高的安全性,且經口膽道鏡引導靶向活檢對膽管狹窄疑似膽管癌患者的診斷效能較十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢高;因此,推薦在診斷膽管狹窄疑似膽管癌時使用經口膽道鏡引導靶向活檢。