胃癌術后患者Power PICC SOLO導管不完全堵管1例的護理

黃媛媛　李潤婕　王紅　陳萍

【摘要】? 總結了1例Power PICC SOLO導管不完全堵管再通的經驗體會。該患者穿刺Power PICC SOLO導管3個月后出現導管脫出移位和不完全堵管的征象，經靜脈專科護士會診，采用尿激酶"注射器-負壓吸引法"間歇溶栓法試溶栓治療，后導管成功再通，順利完成后續治療。

【關鍵詞】? 胃癌術后；Power PICC SOLO導管；纖維蛋白鞘；護理

Nursing care of a patient with incomplete blockage of power PICC solo catheter after gastric cancer operation

Huang Yuanyuan， Li Runjie， Wang Hong， et al.? The Stomatological Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu? 210029

【Abstract】? The experience of one case of incomplete plugging and recanalization of power PICC solo catheter was summarized.Three months after the power PICC solo catheter was punctured，the patient showed signs of catheter prolapse，displacement and incomplete blockage.After consultation with the venous specialist nurses，the patient was treated with urokinase"syringe negative pressure suction"intermittent thrombolytic therapy.The catheter was recanalized successfully and the follow-up treatment was completed successfully.

【Key Words】? After gastric cancer operation；PICC solo catheter；Fibrin sheath；Nursing

中圖分類號：R473.73? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）03-0032-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.010

胃癌是目前常見的惡性腫瘤之一，發病率高，居全球惡性腫瘤發病率第四位[1]，現有的治療方案多為手術根治輔以化療。雖然化學藥物治療惡性腫瘤的歷史不長，但因其可與其他療法聯合應用，療效顯著，已成為惡性腫瘤的重要治療方法。但多數化療藥物為強酸性或強堿性，對血管損傷巨大，另外使用外周靜脈輸注極易發生藥物外滲，若處理不當，則會造成滲液組織損傷和壞死[2]。而經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）的尖端位于中心靜脈，由于此類靜脈管徑較粗，血液流速較快，可使輸注體內的化療藥物得到充分稀釋，減少其對血管內皮細胞的損害[3]。因此，近年來PICC導管在惡性腫瘤行化療的患者中的應用逐漸增多，是安全可靠的輸液通道。

PICC技術是經由前臂外周靜脈將導管置入中心靜脈，導管尖端多位于上腔靜脈[4]，臨床上常將肘窩作為常規穿刺點，一般以貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈為適宜靜脈，護理工作人員可在超聲引導下獨立操作，置管后一般接受胸片檢查，操作簡單，安全便捷，近年來也會使用數字X線技術、數字減影血管造影、心房內心電圖定位法[5]等技術行導管尖端定位。如無特殊情況，置管后只需每周維護1次[6]，留置時間可長達1年[7]，免去了患者反復穿刺的痛苦。

Power PICC SOLO導管由美國BD公司推出，采用末端瓣膜和前端開口設計，具有耐高壓的特點，日常維護僅需生理鹽水，無需使用肝素，安全經濟。目前，關于Power PICC SOLO導管堵管相關報道較少。2019年10月14日有1例穿刺Power PICC SOLO導管的患者出現堵管征象，經靜療專科護士會診，采用尿激酶溶栓法試溶栓治療后導管成功再通，順利完成后續治療，現報道如下。

1? ? 臨床資料

患者，男，66歲，因“胃癌術后3個月余，行化療”入院。2019年1月患者無明顯誘因出現左上腹痛，胃鏡示：賁門高級別上皮內瘤變，后于2019年6月19日行賁門癌根治術，術后恢復良好。于2019年7月開始以“艾素60 mg d1、d8+順鉑40 mg d1～3+依托泊苷（VP-16）100 mg d1～4”化療，總共療程為6個周期，現為第5次化療收治入院。患者既往無高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史，無特殊個人史及家族史，有手術史。患者于2019年7月在南京醫科大學第二附屬醫院腫瘤科行PICC穿刺術，采用美國BD公司生產的Power PICC SOLO導管，穿刺部位為右側肘窩上方，選擇貴要靜脈置入，臂圍為27 cm，置入體內45.5 cm，外露1 cm，導管尖端處于上腔靜脈中下1/3和右心房交界處，術后妥善固定，以3M貼膜敷貼。患者于2019年10月14日09：00入院時評估Power PICC SOLO導管發現外露9 cm，追溯病史，患者經常進行戶外運動。遵醫囑行胸片檢查示：導管尖端位于鎖骨下靜脈內。請靜療專科護士會診，結合患者病情及本次化療經過，結合賴軍等[8]病例報道結果，初步確定導管可以使用，故予以維護換藥。換藥時發現沖管時回抽無血，但可推送封管液。繼續給予0.9%注射用氯化鈉溶液250 mL靜滴，并將調節器調至最大，計算滴速約20 滴/min，由此初步判斷不完全堵管。遂抽取尿激酶溶液，以“注射器-負壓吸引法”溶栓，經5 h 40 min后，導管再通，后續治療順利完成，在院期間未再次發生導管堵塞征象。10月22日患者化療順利結束，無任何并發癥發生，根據指南和Jonker等[9]報道采用10 mL注射器以肝素溶液10 U/mL封管后出院。

2? ? 原因分析

本例患者經由彩超檢查判斷為纖維蛋白鞘形成，其形成機制國內暫沒有統一定論。目前較為常見的有兩種觀點，其一，認為其本質為激化的血栓；其二，有學者認為其形成過程是個體對外來物質產生的連鎖保護性反應[10]。

2.1? ? 與導管脫出致導管尖端移位有關? ? 眾所周知，PICC導管尖端處于上腔靜脈時，因上腔靜脈管壁內徑較粗，血流的容積速度大，其發生堵管的可能性會相對降低。臨床上常將尖端位于上腔靜脈以外的PICC導管稱為異位[11]。本例導管因脫出，移位于右鎖骨下靜脈內，其過程勢必因導管與靜脈壁摩擦造成靜脈損傷，另外右鎖骨下靜脈管徑較細，增加了導管與靜脈壁接觸機會，也更易引起靜脈損傷，同時血流減緩以及形成渦流，提高了血栓成形的可能性。

2.2? ? 與長期應用化療藥物有關? ? 艾素即多西他賽，為紫杉醇類化療藥物，對多種癌癥有著良好的療效。有學者以人臍靜脈內皮細胞為模型，研究艾素對細胞的影響機制，發現較高濃度的艾素可損傷內皮細胞[12]。順鉑為一種廣譜抗癌藥，臨床上常用于聯合治療方案。一項動物實驗指出，其會使家兔耳緣靜脈產生不同程度的損傷[13]。本例患者為第5次化療，可能因長期應用化療藥物造成血管損傷。

2.3? ? 與患者身體環境改變有關? ? 惡性腫瘤患者由于癌細胞刺激機體啟動凝血酶原機制[14]，激活了凝血系統，使血液黏滯，流動減慢，處于高凝狀態[15]。1846年，Virchow指出血流淤滯、血管內皮損傷、血液高凝狀態是血栓形成的要素，這一觀點至今仍被大多數學者認可。本例為胃癌患者，入院后檢查示：纖維蛋白降解產物為6 μg/mL，D-二聚體為1.23 μg/mL，略高于正常范圍，故有發生血栓的危險。

2.4? ? 與患者活動過度有關? ? 置管側手臂過度、用力活動會增加血流壓力，導致血液回流，長時間滯留在導管內易形成血栓。患者經常戶外活動，可能也是造成導管脫出移位的原因之一，而導管移位的過程中導管與血管壁碰觸、摩擦，極易引起血管損害，產生纖維蛋白鞘。

3? ? 溶栓方法

本例患者存在導管脫出和不完全堵管的問題，彩超示：導管外壁增厚，導管尖端見團樣較強回聲物質，判斷為纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘包繞在導管四周，是一種膜狀物質[10]，可降低液體滴速，導致回抽性閉塞甚至堵管等功能障礙[16]。目前國內外研究顯示，藥物治療是Power PICC導管發生堵管的首選療法[17]。對于本案例，根據科室《中心靜脈導管（CVC、PICC）堵管應急預案》，當日10：00遵醫囑予尿激酶10萬U以5 mL生理鹽水溶解，用10 mL注射器取混合液2 mL加生理鹽水至5 mL，8 000 U/mL脈沖正壓封管；12：00用10 mL注射器取混合液1 mL加生理鹽水至5 mL，4 000 U/mL脈沖正壓封管；14：00仍回抽無血，繼續予以生理鹽水250 mL靜滴，用同樣輸液器，同樣高度，調節器調至最大，滴速約20 滴/min。查閱文獻，趙連英等報道以尿激酶10 000 U/mL行“注射器-負壓吸引法”間歇溶栓治療在臨床上取得較好療效[18]。因此，取尿激酶

10萬U加生理鹽水10 mL稀釋至10 000 U/mL，15：00用20 mL注射器取混合液5 mL，與PICC導管相連，回抽注射器活塞5 mL，尿激酶因負壓被吸入導管內；15：20重復以上操作；15：40 回抽有回血，沖管通暢，可以進行輸液，速度為88 滴/min。

4? ? 討論

本例患者的護理重點是不完全堵管的再通和導管再次堵塞預防，分析患者管路堵管原因，選擇正確的處理方法。惡性腫瘤患者留置PICC更易形成血栓和纖維蛋白鞘，導致不完全導管堵塞，應引起足夠重視。堵管處理及時，可增加PICC的壽命，避免患者反復穿刺痛苦及經濟損失。

4.1? ? 不完全堵管的再通? ? 目前，關于PICC導管堵塞的報道多為PICC和Power PICC導管，Power PICC SOLO導管的報道較為少見。該科室自引進Power PICC SOLO導管后，首次發生導管不完全堵塞，通過查閱大量文獻，結合臨床輔助檢查進行分析和處理，關于此類導管后續使用過程中的問題還需進一步觀察及研究。目前，還沒有與纖維蛋白鞘相關的診療指南，而既往研究中采用藥物治療是纖維蛋白鞘發生后最多見的治療方法，尿激酶為常用溶栓藥物[19]。有研究結果表明：采用10 000 U/mL尿激酶與“注射器-負壓吸引法”間歇溶栓法可有效解決留置PICC患者堵管的問題[18，20]。方法：將20 mL注射器與PICC導管連接，內有5 mL尿激酶溶液，使注射器豎立，抽吸活塞約5 mL，此時，注射器中的尿激酶則會因負壓被引入導管內。重復操作2次，相隔20 min，第3次抽到血液，提示成功再通。在化療期間每日輸注完畢以10 U/mL肝素脈沖正壓封管，同時做好觀察及護理，復查凝血，此患者住院期間復查凝血各項指標都在正常范圍之內，無出血并發癥發生。

4.2? ? 防止Power PICC SOLO導管再次堵管? ? 據相關文獻報道，Power PICC導管為聚氨酯材質，耐高壓，前端修剪，末端瓣膜在靜脈中會逐漸柔軟，具有良好的組織相容性，管壁薄、管腔大、流速高，在完成輸液的同時，還可以測量中心靜脈壓、高壓注射造影劑，Power PICC堵管發生率約為21%[21-22]。本例患者置入的是Power PICC SOLO導管，和Power PICC導管有相似之處，也是前端修剪。但該患者存在堵管的高危因素，血液高凝，輸注化療藥物，導管尖端在鎖骨下靜脈。因此要做好以下措施：

4.2.1? ? 合理選擇封管液并正確封管? ? Power PICC SOLO導管僅需使用生理鹽水封管，但該患者為腫瘤病患，由于血液黏稠度增加，D-二聚體和纖維蛋白降解產物值稍偏高，使用肝素鹽水比生理鹽水封管效果更好，但需排除血小板減少以及對肝素過敏等特殊情況。另根據2016版美國輸液護理學會（INS）指南推薦，輸液完畢應使用大于10 mL注射器進行脈沖正壓封管。Jonker等發現，使用5 mL（10 U/mL）肝素液對 PICC封管可降低導管堵塞的發生率，進而降低導管功能障礙發生率[9]。而尹欣欣[23]等認為對使用PICC導管的惡性腫瘤患者，采用生理鹽水和肝素鈉溶液的效果沒有差異，但綜合考慮此患者的特殊性，在化療期間和化療間歇期維護使用10 mL以上注射器，10 U/mL肝素進行封管，預防導管堵塞，并定期復查凝血、血小板指標。

4.2.2? ? 注意藥物配伍禁忌? ? 由于化療方案復雜，在治療過程中需要加入很多輔助藥物，不同藥物之間由于理化性質、酸堿度等不同，易發生不同的反應，當出現微粒時，極易導管堵塞。例如治療方案中常用的質子泵抑制劑（如蘭索拉唑）與止吐藥（如鹽酸昂旦司瓊）常存在配伍禁忌[24]。為了預防出現藥物性堵管，掌握相關配伍禁忌常識十分重要。有報道提出，護理人員通過參加知識講座，參與制作常用藥物配伍禁忌表，掌握常用藥物的用藥注意事項，可以顯著減少藥物性導管堵塞發生[25]。

4.2.3? ? 健康教育? ? PICC導管通常可以留置1年，在治療的間歇期，患者的居家護理尤為重要，這就要求護理工作者做好健康宣教，確保在治療間歇期維持導管通暢，避免出現并發癥。置管期間，正常適量的活動是允許的，但應注意避免劇烈運動，例如引體向上、打羽毛球、游泳等需要外展、上舉動作的體育項目，另外，勿使用置管側肢體提拉重物；日常衣物應以寬松為主；可適當抬高肢體以利于血液回流，避免睡覺時采用以手枕頭等壓迫置管側肢體的體位，保持置管處皮膚干燥與清潔，勿沾水，保持貼膜服帖，避免導管脫出、局部感染；告知患者需每周到專業醫療機構維護導管，如有不適及時隨診，特殊情況做好電話隨訪。

4.3? ? 經驗與教訓? ? 胃癌的診斷和治療評價常需要借助造影劑，隨著PICC技術的推廣使用，因傳統PICC導管不具備耐高壓的特點，無法耐受高壓注射造影劑，顯然不能滿足患者需要。Power PICC SOLO導管因其管徑粗，流速快，一管多能，不僅可以支持增強CT造影及大劑量液體輸入的需求，而且可以進行中心靜脈壓（CVP）監測[26]。后期維護和成功穿刺同等重要，所以在置管后應按規范維護，根據不同情況選擇合適的敷料和封管液，嚴密監測皮膚及導管功能情況，進行預見性護理，防止堵管發生。Power PICC SOLO導管僅用生理鹽水即可封管，極少發生導管堵塞的現象。但該患者血液呈高凝狀態，導管尖端在鎖骨下靜脈，化療間歇期在院外維護，因此有效正確的管路維護，預防并發癥發生尤為重要。當出現纖維蛋白鞘影響導管功能后，采取積極合理的診療措施是促成導管再通、增加導管壽命的關鍵[10]。由此可見，應用Power PICC SOLO導管要做好以下三方面：

4.3.1? ? 預見性評估? ? 對于留置耐高壓PICC的惡性腫瘤患者，對患者及導管進行全面評估是保證安全留置的關鍵，加強維護前的評估，包括用藥史、過敏史、凝血指標等，及時檢測D-二聚體和凝血纖維蛋白原產物水平，同時采取預見性的護理措施，適時用肝素鹽水封管，將堵管風險因素降至最低。

4.3.2? ? 及時處理? ? 發生堵管后立即對患者進行心理安慰，耐心解釋，請靜療專科小組會診，結合臨床檢查和自身情況，判斷導管堵塞的類型，分析堵管原因，予以及時溶栓治療，采用10 000 U/mL尿激酶行“注射器-負壓吸引法”間歇溶栓方案，為堵管處理帶來了新思路，積累了經驗。

4.3.3? ? 自我維護管理? ? 提高患者自我維護能力，因PICC留置時間長，需要護理人員教會患者觀察置管部位的情況，使其自我觀察局部皮膚情況，有無脫管，貼膜固定情況，增強患者的自護能力。

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（收稿日期：2022-10-16）