一起新冠期間復(fù)課中學(xué)生群體性發(fā)熱的調(diào)查分析

周文群　鄭國(guó)林　崔鵬　謝丹　甘蓉

中圖分類(lèi)號(hào)：R187.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）03-0138-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.044

2020年4月，全國(guó)正處新冠疫情“外防輸入、內(nèi)防反彈”的形勢(shì)下，樟樹(shù)市劉公廟學(xué)校初三復(fù)課班級(jí)發(fā)生1起群體性不明原因發(fā)熱疫情事件，發(fā)病學(xué)生達(dá)43名，罹患率為26.22%。為探尋發(fā)熱原因，樟樹(shù)市疾病預(yù)防控制中心迅速組織力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展處置，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床資料分析，認(rèn)為系一起由新冠疫情防控進(jìn)行室內(nèi)環(huán)境消毒致氯殘留刺激引起的群體性發(fā)熱。在針對(duì)性采取相應(yīng)的措施后，疫情得到及時(shí)有效控制?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1? ? 對(duì)象與方法

1.1? ? 對(duì)象? ? 樟樹(shù)市劉公廟學(xué)校在校復(fù)課初三學(xué)生共164名，統(tǒng)計(jì)從4月16日始至最后1例發(fā)生之日，共3 d。

1.2? ? 方法? ? 使用統(tǒng)一制定的流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息、 病例發(fā)現(xiàn)與就診、危險(xiǎn)因素與暴露史、發(fā)病或檢測(cè)陽(yáng)性前14 d內(nèi)是否有相關(guān)接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。對(duì)符合調(diào)查對(duì)象的病例進(jìn)行逐個(gè)調(diào)查并做好表格記錄，同時(shí)向教師及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)生詢(xún)問(wèn)及查看近期學(xué)校環(huán)境清毒等情況。

1.3? ? 診斷依據(jù)? ? 按《新型冠狀病毒感染的肺炎診斷方案（試行第四版）》。

2? ? 流行病學(xué)調(diào)查

2.1? ? 基本情況? ? 該校為一所初級(jí)中學(xué)，位于劉公廟鎮(zhèn)西南1 km處，占地面積60畝，共有教學(xué)樓2棟、學(xué)生宿舍樓1棟，均座北朝南，兩教學(xué)樓相對(duì)排列。受新冠疫情影響，按照宜春市關(guān)于《精準(zhǔn)做好全市學(xué)校2020年春季學(xué)期新冠肺炎疫情防控工作的通知》要求，學(xué)校初三學(xué)生于4 月 7 日返校學(xué)習(xí)。全校參與初三復(fù)課有3個(gè)班6個(gè)教室，處同一教樓，一層九年級(jí)一班，二層九年級(jí)二班，三層九年級(jí)三班；學(xué)生共164名，其中男生89名、女生75名，教職工33名；該校師生共用一個(gè)食堂，食堂及就餐管理嚴(yán)格按要求執(zhí)行；晚自習(xí)作息為19：00～21：00。校園實(shí)行1個(gè)月封閉式、網(wǎng)格化管理，開(kāi)學(xué)后各班級(jí)均上好“第一節(jié)課”，健康教育落實(shí)到位；學(xué)校由專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日使用84消毒劑按1∶50比例配制消毒液，定期對(duì)教室、寢室內(nèi)進(jìn)行噴灑消毒2次（中晚各1次），教室、寢室提前半小時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，并做好學(xué)生體溫主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

2.2? ? 時(shí)間分布? ? 此次共有發(fā)熱病癥學(xué)生43名（教師無(wú)病例），罹患率為26.22%（43/164）。4月16日15：00經(jīng)體溫監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)九（三）班學(xué)生為首批發(fā)熱病例（12時(shí)午檢學(xué)生體溫監(jiān)測(cè)均正常），有24名學(xué)生體溫于37.3～37.9 ℃之間出現(xiàn)異常，經(jīng)體檢部分患者伴頭暈、頭痛、胸悶、乏力、皮炎等不同癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首發(fā)病例為九（三）班學(xué)生，女、15歲，平時(shí)體質(zhì)較弱，每年春季易患過(guò)敏性皮炎病，復(fù)課前1個(gè)月家中成員無(wú)外出，該學(xué)生在教室內(nèi)休息，于12：40左右自感身體不適，出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、乏力，同時(shí)右手裸露部位出現(xiàn)紅斑。隨后九（一）班和九（三）班學(xué)生也陸續(xù)查出體溫異常病例，至晚檢排查該日共發(fā)生低熱41例，次日發(fā)病1例，末例在4月18日， 疫情共流行3 d平息。在疾控人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，學(xué)校安排專(zhuān)人每天負(fù)責(zé)室內(nèi)環(huán)境消毒后擦洗清理和提前充分通風(fēng)換氣工作，4月18日后無(wú)新增病例。

2.3? ? 空間分布? ? 43例學(xué)生患者中，九（三）班為26例 （占60.47%），罹患率最高，為47.27%；其次為九（一）班12例（27.91%），罹患率為22.64%；九（二）班最低，僅5例。不同樓層學(xué)生患病情況見(jiàn)表1。

2.4? ? 人群分布? ? 患病學(xué)生中年齡最小14歲，最大16歲，各年齡組均有病例發(fā)生。男生發(fā)病數(shù)24例、罹患率26.97%（24/89），女生發(fā)病數(shù)19例、罹患率25.33%（19/75）。

2.5? ? 臨床資料? ? 43例患者均有發(fā)熱癥狀，體溫低熱型均在37.3～37.9 ℃之間，其中自我感覺(jué)伴有頭暈12例（占總病例數(shù)27.91%）、頭痛7例（16.28%）、乏力3例（占6.98%）、胸悶1例（占2.33%），皮炎4例（占9.30%）。多數(shù)患者呈一過(guò)性發(fā)熱，持續(xù)1～3 h后自行消退，其中體溫較高的3名學(xué)生立即送往市人民醫(yī)院?jiǎn)为?dú)分開(kāi)隔離醫(yī)學(xué)觀察，胸部X線檢查、血常規(guī)檢測(cè)均無(wú)異常，住院治療3 d后體溫均恢正常后返校。疾控人員共采集咽和血液各12份樣品經(jīng)檢測(cè)新冠、流感病毒核酸RT-PCR檢測(cè)（含lgG、lgM抗體）均呈陰性?；疾W(xué)生皮炎為紅斑、丘疹，有的皮膚表面呈現(xiàn)過(guò)敏性皰疹，皮疹在醫(yī)生指導(dǎo)下使用爐甘石洗劑、皮炎平霜等外用藥物涂抹患處1～2周即消退。

2.6? ? 控制措施? ? 針對(duì)此次疫情，樟樹(shù)市政府、市衛(wèi)健委高度重視，迅速調(diào)度力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)排查處置，在疾控中心和教育部門(mén)密切配合下，經(jīng)采取一系列的綜合防控措施，4月18日后無(wú)新發(fā)病例，1～2周所有病例痊愈。（1）學(xué)校按照新冠防控要求重新核實(shí)患病學(xué)生返校健康卡信息，積極排查近14 d內(nèi)有無(wú)外來(lái)人員接觸史等新冠肺炎高風(fēng)險(xiǎn)因素，建立完善學(xué)生健康監(jiān)測(cè)檔案。（2）隔離治療現(xiàn)癥患者。當(dāng)前國(guó)內(nèi)正處新冠疫情高發(fā)期，為防控新冠，體溫較高的3名學(xué)生立即送往市人民醫(yī)院隔離治療，其余患病學(xué)生在本校指定的7個(gè)隔離觀察室進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)真做好患病學(xué)生的治療工作，待排除新冠疫情后全部解除隔離。（3）學(xué)校認(rèn)真落實(shí)晨午檢制度和報(bào)告制度，班主任每天都要掌握每個(gè)學(xué)生的出勤和身體情況，做好缺課登記和原因追蹤。疫情平息前，班主任要將每天收集的疫情情況及時(shí)報(bào)告學(xué)校，再快速上報(bào)到衛(wèi)生部門(mén)。（4）做好教室內(nèi)環(huán)境擦洗清理和通風(fēng)換氣工作，保持空氣流通，控制班級(jí)復(fù)課學(xué)生人數(shù)在45人以下。（5）學(xué)校近期停止一切集體活動(dòng)，組織學(xué)生多參加室外體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.7? ? 致病因素分析

2.7.1? ? 學(xué)校新冠防控措施到位。學(xué)校初三學(xué)生復(fù)課嚴(yán)格按照宜春市《2020年春季學(xué)期新冠肺炎疫情防控工作的通知》要求，統(tǒng)一部署，充分做好師生員工信息排查、返校人員管理、校園環(huán)境整治、防疫物資儲(chǔ)備等各項(xiàng)工作，防控措施落實(shí)到位。4月16日17：30左右，接疫情報(bào)告后，樟樹(shù)市政府、市衛(wèi)健委高度重視，迅速抽調(diào)市人民醫(yī)院、疾控中心專(zhuān)業(yè)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)排查處置，市領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮。

2.7.2? ? 排除流感、新冠肺炎病例。本次學(xué)生發(fā)熱病癥（低熱）在4月16日相對(duì)高度集中，大部分呈一過(guò)性，數(shù)小時(shí)后自行消退，其中3名癥狀較重的學(xué)生胸部X線檢查、血常規(guī)檢測(cè)均無(wú)異常，經(jīng)檢測(cè)部分患者排除新冠肺炎、流感，所有復(fù)課學(xué)生開(kāi)學(xué)前進(jìn)行過(guò)認(rèn)真細(xì)致的排查，無(wú)新冠肺炎高風(fēng)險(xiǎn)因素存在，并建立完善學(xué)生健康監(jiān)測(cè)檔案。

2.7.3? ? 排除飲食、飲水致病因子。學(xué)校食堂及就餐按新冠防控要求進(jìn)行管理，在工作期間食堂采購(gòu)人員、送貨人員和查驗(yàn)人員均做好個(gè)人防護(hù)，戴好口罩和手套；嚴(yán)格落實(shí)食堂從業(yè)人員持有效健康證明上崗；強(qiáng)化學(xué)校食堂采購(gòu)、加工監(jiān)管，堅(jiān)持落實(shí)定點(diǎn)采購(gòu)和索證索票制度。疫情發(fā)生2 d前，疾控人員曾對(duì)該校師生飲用水水質(zhì)及食用留樣材料進(jìn)行釆樣監(jiān)測(cè)，未檢出沙門(mén)菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、志賀菌等致病菌。師生共用一個(gè)食堂，老師無(wú)病例發(fā)生，患病學(xué)生亦未出現(xiàn)胃腸道癥狀，故可排除飲食、飲水存在致病因子。

2.7.4? ? 確認(rèn)病癥源頭。學(xué)校于4月7日開(kāi)學(xué)后，每日均使用84消毒劑定期對(duì)教室、寢室內(nèi)環(huán)境噴灑消毒2次，但教室地面未曾拖擦過(guò)，桌面僅由學(xué)生自行擦抹，室內(nèi)環(huán)境有消毒劑殘留。4月16日，當(dāng)?shù)靥鞖馇缋剩?yáng)光強(qiáng)烈，氣溫32 ℃，三樓九（三）班教室頂層受陽(yáng)光強(qiáng)烈照射最強(qiáng)，室內(nèi)十分悶熱（室溫高達(dá)31 ℃），在高溫高濕等因素綜合作用下，加速殘留消毒劑揮發(fā)和分解；因?qū)嵤┓忾]管理，該日12：00時(shí)值日生對(duì)教室消毒后未提前做好通風(fēng)換氣，學(xué)生留在教室午休，造成高暴露接觸機(jī)會(huì)增多，引發(fā)學(xué)生患病人數(shù)最多，而一樓教室由于自然通風(fēng)效果較差，發(fā)病強(qiáng)度僅次于三樓；教室內(nèi)部分學(xué)生因佩戴防護(hù)口罩不嚴(yán)，而引發(fā)吸入性發(fā)熱伴頭昏、頭痛、胸悶刺激征或環(huán)境接觸性皮炎等癥狀，教師因暴露接觸時(shí)間短未發(fā)病。提示學(xué)生暴露時(shí)間越長(zhǎng)患病危險(xiǎn)性越高，劑量-效應(yīng)關(guān)系明顯。做好室內(nèi)環(huán)境擦洗清理和提前充分通風(fēng)換氣后，發(fā)病數(shù)迅速下降，2 d后平息。由此可見(jiàn)，該起群體性發(fā)熱疫情為室內(nèi)環(huán)境消毒致氯殘留刺激所致。

3? ? 討論

發(fā)熱是由于致熱源作用于機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等，導(dǎo)致體溫超出正常范圍[1]，為感染性和非感染性疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。學(xué)校是學(xué)生群體性發(fā)熱事件高發(fā)場(chǎng)所[2-3]，其原因是學(xué)校人群密集、相互接觸頻繁，對(duì)外環(huán)境高危因素易感性普遍十分敏感。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該校初中學(xué)生復(fù)課期間突發(fā)群體低熱、部分伴有頭痛、乏力、胸悶等癥狀，罹患率為26.22%；大部分發(fā)熱呈一過(guò)性，數(shù)小時(shí)后自行消退。疫情發(fā)生后，處置人員第一時(shí)間進(jìn)行新冠肺炎、流感采樣送檢，結(jié)果予以排除，結(jié)合流調(diào)及臨床資料不考慮感染性發(fā)熱[4]，為下一步繼續(xù)查找病癥源頭奠定基礎(chǔ)。

含氯消毒劑是一種溶于水易產(chǎn)生活性物次氯酸的消毒劑，可殺滅各種微生物，包括細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核桿菌及抗力最強(qiáng)的芽胞。其消毒原理：（1）次氯酸根通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞壁和病毒外殼發(fā)生氧化還原作用，使病原微生物裂解；（2）次氯酸同樣具有氧化性，能使得菌體表面蛋白被氧化而失去活性；（3）次氯酸不穩(wěn)定分解生成新生態(tài)氧，新生態(tài)氧的極強(qiáng)氧化性使菌體和病毒的蛋白質(zhì)變性，從而使病原微生物致死；（4）氯離子能顯著改變細(xì)菌和病毒體的滲透壓，導(dǎo)致其喪失活性而死亡。使用時(shí)要注意根據(jù)消毒物品場(chǎng)所配制藥液濃度，達(dá)到有效劑量方可使用，現(xiàn)備現(xiàn)用，消毒劑使用結(jié)束之后，應(yīng)及時(shí)用清水去殘留，用于室內(nèi)和空氣消毒時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。含氯消毒劑易受光、熱和潮濕影響，分解而喪失其有效成分，溶解后產(chǎn)生揮發(fā)性氣體等有害物質(zhì)，若使用不當(dāng)會(huì)刺激機(jī)體造成健康危害。有研究報(bào)道[5]，援非抗擊埃博拉現(xiàn)場(chǎng)消毒使用含氯消毒劑對(duì)工作人員因直接接觸或間接接觸產(chǎn)生不同程度損害，臨床上以流淚、頭痛、頭暈刺激征明顯，重者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難及皮疹和發(fā)熱等刺激反應(yīng)，接觸時(shí)間長(zhǎng)及個(gè)人防護(hù)差者癥狀更重。兒童正處生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵期，免疫及調(diào)節(jié)功能不夠完善，單位體重的呼吸量高于成人，使其更易受室內(nèi)空氣污染的危害[6]。4月份為春夏交接季節(jié)，氣溫變化無(wú)常，加上面對(duì)新冠疫情的恐懼心理，外部環(huán)境因素對(duì)學(xué)生身體健康影響較大。本次調(diào)查顯示，因新冠防控需要消毒封閉[7]，學(xué)校教室、寢室內(nèi)環(huán)境每日使用含氯84消毒劑消毒2次，消毒液按1∶50比例配制，濃度最高可達(dá)1 000 mg/L，因教室未及時(shí)擦洗清理和提前充分通風(fēng)換氣，當(dāng)日陽(yáng)光強(qiáng)烈，氣溫偏高，造成室內(nèi)存在化學(xué)性有害因素，使學(xué)生在教室午休暴露產(chǎn)生人體危害刺激癥，導(dǎo)致突發(fā)群體性發(fā)熱事件發(fā)生。心因性發(fā)熱常由不良情緒所導(dǎo)致的比如長(zhǎng)期有焦慮、煩悶、緊張、恐懼等情緒，或者受到外界刺激過(guò)大時(shí)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂而引起體溫升高，通常表現(xiàn)為心口發(fā)熱、心煩意亂、失眠等癥狀。此次初三復(fù)課學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間緊、任務(wù)重、壓力大，個(gè)別患者可能摻有緊張和疫情恐慌等心因性因素影響[8]，有待今后工作進(jìn)一步探究。

當(dāng)前處于新冠疫情流行期，出現(xiàn)學(xué)校不明原因群體性發(fā)熱事件，早期迅速采取針對(duì)性措施控制事件發(fā)展尤其關(guān)鍵。以往現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查一般只注重實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，而流行病學(xué)調(diào)查往往滯后，本次邊調(diào)查邊處置得當(dāng)，做到了早期、快速、科學(xué)評(píng)價(jià)，在實(shí)驗(yàn)室沒(méi)出結(jié)果前，根據(jù)發(fā)熱為一過(guò)性，沒(méi)有出現(xiàn)胸片改變，發(fā)病人數(shù)集中分布，果斷排除新冠，為早期明確事件性質(zhì)及現(xiàn)場(chǎng)決策提供科學(xué)依據(jù)，從而減輕家庭、學(xué)校、社會(huì)的恐慌。

此次群體性發(fā)熱事件調(diào)查方法，要求調(diào)查人員需具備一定的流行病學(xué)調(diào)查知識(shí)和分析能力，整個(gè)過(guò)程運(yùn)用流行病學(xué)原理，首先通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，運(yùn)用描述性三間分布，探索出引發(fā)疫情線索，再對(duì)病例進(jìn)行逐一詳細(xì)調(diào)查，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)排除新冠、流感傳染病，最后綜合分析驗(yàn)證病因假設(shè)，全程體現(xiàn)技術(shù)性特征。

分析引發(fā)本次疫情的誘因?yàn)椋海?）學(xué)生復(fù)課作息場(chǎng)所安排欠周，學(xué)生在封閉的教室內(nèi)午休。（2）學(xué)校消毒工作人員未掌握正確消毒方法，室內(nèi)含氯84消毒劑消毒液按1∶50比例配制，濃度最高可達(dá)1 000 mg/L（超過(guò)500 mg/L要求標(biāo)準(zhǔn)）。（3）衛(wèi)生安全制度未落實(shí)，使用84消毒劑定期對(duì)教室、寢室內(nèi)環(huán)境噴灑消毒作用半小時(shí)后，未及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，連續(xù)多日未進(jìn)行地面拖擦清洗，造成教室內(nèi)環(huán)境氯殘留物過(guò)多，一遇高溫天氣，容易分解揮發(fā)。（4）患病學(xué)生對(duì)自己身體不適未及時(shí)報(bào)告，造成疫情處置延遲?？傊?，新冠病毒傳染力強(qiáng)[9]，學(xué)校應(yīng)統(tǒng)籌兼顧防控和學(xué)生復(fù)學(xué)工作，準(zhǔn)確評(píng)估返校學(xué)生健康狀況和變化趨勢(shì)，掌握環(huán)境變化給學(xué)生身心健康帶來(lái)的影響，全面落實(shí)晨午檢和疫情報(bào)告制度，結(jié)合實(shí)際施行科學(xué)合理的作息時(shí)間，積極營(yíng)造安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，全力維護(hù)廣大師生身心健康。

4? ? 體會(huì)

今后，在學(xué)校發(fā)生群體性發(fā)熱的應(yīng)急事件中，防治工作應(yīng)注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：（1）學(xué)校要加強(qiáng)疫情組織領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)立疫情防控崗位，分工明確，壓實(shí)責(zé)任，確保防控措施落實(shí)到位。（2）學(xué)校師生要提高防病意識(shí)，出現(xiàn)疫情，及時(shí)報(bào)告。（3）學(xué)校與衛(wèi)生疾控部門(mén)要建立緊密溝通聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)學(xué)校疾病監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)疫情，快速查明原因，準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，提出明確決策并采取有效措施控制疫情發(fā)展。（4）學(xué)校消毒工作人員要熟悉工作流程，科學(xué)安排消殺順序，配足消殺力量，嚴(yán)格按消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、消毒劑量、消毒方式等技術(shù)要求操作，做到定時(shí)消毒、定時(shí)室內(nèi)擦洗和通風(fēng)換氣。

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