閉合復位外固定支架有限內固定在老年橈骨遠端不穩定骨折患者中的應用及對BMP-2的影響

肖豐偉

【摘要】? 目的? ? 探討閉合復位外固定支架有限內固定在老年橈骨遠端不穩定骨折患者中的應用效果。方法? ? 研究對象為2018年6月—2021年5月新泰市人民醫院收治的橈骨遠端不穩定骨折患者102例，以隨機數字表法將其分為對照組與研究組各51例。對照組患者行切開復位鋼板內固定術，研究組患者行閉合復位外固定支架有限內固定術，比較2組治療效果，手術時間、術中失血量、住院時間，術前與術后血BMP-2水平，以及術后并發癥發生情況。結果? ? 2組治療優良率比較無明顯差異（P>0.05）。研究組手術時間、術中失血量、住院時間顯著低于對照組（P<0.01）。術后，2組BMP-2水平均顯著高于術前，且研究組高于對照組（P<0.01）。研究組并發癥發生率為1.96%，與對照組的5.88%比較無明顯差異（P>0.05）。結論? ? 老年橈骨遠端不穩定骨折患者應用閉合復位外固定支架有限內固定與切開復位鋼板內固定治療的療效和安全性相當，但前者創傷更小，可有效改善BMP-2水平，加快康復進程，適于臨床推廣。

【關鍵詞】? 老年橈骨遠端不穩定骨折；閉合復位；外固定支架；有限內固定；BMP-2

中圖分類號：R683? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.014

橈骨遠端骨折在臨床十分常見，通常情況下骨折發生在橈骨遠端2～3 cm范圍內，伴有下尺橈關節與橈腕關節損傷[1]。老年群體因功能衰退，加之骨質疏松的影響，為橈骨遠端骨折的高發群體。目前，臨床針對橈骨遠端穩定型骨折主要采用手法治療，而對于不穩定骨折則多以手術治療，以促進骨折處愈合，保障患者的腕關節功能[2]。研究發現，雖然內固定技術對于老年橈骨遠端不穩定骨折固定具有較為滿意的治療效果，但其創傷性較大，減緩了骨折康復速度，在一定程度上干擾了愈合效果[3]。閉合復位外固定支架有限內固定可以為骨折處組織提供可靠的張力與牽引力，促使解剖結構的恢復[4]。本研究選擇51例橈骨遠端不穩定骨折患者為觀察對象，進一步分析了閉合復位外固定支架有限內固定術的效果與安全性，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象為2018年6月—2021年5月新泰市人民醫院收治的橈骨遠端不穩定骨折患者102例。納入條件：符合《實用骨科學》第四版[5]中對橈骨遠端不穩定骨折的診斷標準；閉合性骨折；能夠耐受手術治療；年齡≥60歲；患者意識清晰，具有良好的認知力；研究方案已向患者與其家屬進行充分告知。排除標準：有腕部骨折史；開放性骨折；病理性或陳舊性骨折；患處皮膚疾病；骨折側存在嚴重血管損傷、軟組織損傷與神經損傷；患有精神疾病。將102例患者以隨機數字表法分為對照組與研究組各51例。對照組中男22例，女29例；年齡60～78歲，平均年齡（69.20±2.45）歲；受傷至手術時間為2 h～6 d，平均（3.02±1.02）d；骨折AO分型為A3型20例，B3型18例，C型13例；左側20例，右側31例。研究組中男23例，女28例；年齡60～79歲，平均年齡（69.15±3.08）歲；受傷至手術時間為3 h～7 d，平均（3.08±1.15）d；骨折AO分型為A3型21例，B3型17例，C型13例；左側21例，右側30例。2組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究方案取得醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 方法? ? 對照組患者行切開復位鋼板內固定術。協助患者取仰臥體位，采用臂叢麻醉，在橈掌側開放孤形切口，沿正中神經與掌長肌開放至橈骨。完全切斷屈肌支持帶，向橈側牽拉橈動脈、正中神經與魚際支，在橈骨側止點將旋前方肌切斷并向尺側翻，充分暴露橈骨遠端掌關節面與骨折斷端，骨折處給予牽引復位，采用克氏針臨時固定。C臂機下觀察復位滿意后在掌側貼緊骨皮質處放置鈦板，避免螺釘擰入關節腔。根據情況調節螺釘數量，通常2枚螺釘固定1個骨塊。針對嚴重塌陷的關節面取自體骼骨植骨，固定穩定者不使用石膏外固定。術后24 h開始手指屈伸訓練，72 h時將引流管拔除，并進行握拳訓練，2周時拆除縫線。定期復查，待術后3周且骨折穩定后將石膏拆除，開始進一步的功能康復訓練。

研究組患者行閉合復位外固定支架有限內固定術。協助患者取仰臥體位，采用局部血腫內麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，外展其肩關節，將肘關節調節至屈曲90°，對患者拇指與手掌進行縱向牽引，橈側受力處尺偏，避免短縮與移位。針對掌側移位的骨折遠端，前臂旋后位整復；向背側移位的骨折遠端，前臂旋前位整復。操作者根據患者的骨折移位方向，通過推擠手法對骨折處進行復位。待C臂機證實復位成功，在橈骨近端骨折處與第2掌骨橈背側分別置入固定螺釘2枚，之后妥善安裝外固定架。通過C臂機觀察，仔細調整對位斷端，待效果滿意后擰緊外固定支架的螺釘。針對尺掌側殘余小骨塊，可以通過克氏針進行撬撥復位，前后雙夾板或穿針固定不穩定的骨折塊。注意操作時避免損傷神經、血管與肌腱。術后24 h時開始簡單的握拳訓練，注意觀察針道周圍有無炎癥反應。定期復查，若有移位及時調整，術后3周時將支架調節為腕關節功能位，術后6周根據情況拆除外固定架與克氏針，開始進一步的功能康復訓練。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）采用Lidstrom 評級[6]評估2組患者治療效果，其中無畸形、疼痛與功能損傷，癥狀完全消失，背伸掌曲<15°為優；癥狀基本消失，無功能損傷為良；癥狀有所改善，腕部功能與關節活動受限為可；癥狀無明顯改善，仍有疼痛感，腕部功能與關節活動明顯受限為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。（2）比較2組手術時間、術中失血量、住院時間。（3）比較2組患者術前與術后（術后12周）血清骨形成蛋白-2（BMP-2）水平。采集患者空腹狀態下靜脈血5 mL，高速離心10 min，血清分離后以酶聯免疫吸附試驗檢測BMP-2水平。（4）比較2組術后并發癥發生情況，包括：骨筋膜室綜合征、腕部神經損傷、肩手綜合征等。

1.4? ? 統計學方法? ? 通過SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組臨床療效對比? ? 研究組治療優良率為90.19%，與對照組的94.12%比較無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組手術時間、術中失血量、住院時間對比? ? 研究組手術時間、術中失血量、住院時間均顯著低于對照組（P<0.01），見表2。

2.3? ? 2組手術前后BMP-2水平對比? ? 術前，2組BMP-2水平對比差異無統計學意義（P>0.05）；術后，2組BMP-2水平均顯著高于術前，且研究組高于對照組（P<0.01），見表3。

2.4? ? 2組術后并發癥情況對比? ? 研究組并發癥發生率為1.96%，與對照組的5.88%比較無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

橈骨遠端骨折是骨科常見病，簡單的穩定性骨折往往采用手法復位聯合石膏或小夾板固定；而對于不穩定骨折即使嚴格遵循固定原則，也難免發生錯位，所以臨床主張實施手術治療，以便促進骨折處愈合[7]。目前，閉合復位外固定架有限內固定與切開復位鋼板內固定是治療橈骨遠端不穩定骨折的主要手段，其中內固定利用金屬螺釘、鋼板等材料連接與固定斷骨，能夠保證骨折解剖復位效果[8]；閉合復位外固定架有限內固定則是一種創傷小、操作簡便、不損傷骨骼且易拆除與調整的治療方式，其通過支架技術對骨折處韌帶、肌腱等組織提供張力作用，繼而恢復骨折部位的解剖結構[9]。同時，外固定支架針對塌陷短縮與嚴重粉碎的橈骨遠端關節面，可以持續進行牽引，進一步對抗前臂肌肉短縮力，維持橈骨長度，避免骨折后再移位[10]。本研究中，2組優良率與術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。可見，閉合復位外固定支架有限內固定與切開復位鋼板內固定均能夠有效固定不穩定骨折，取得顯著的治療效果與安全性。研究組手術時間、術中失血量、住院時間顯著低于對照組（P<0.01）。切開復位鋼板內固定針對嚴重塌陷與粉碎的關節面需要大量植骨才能保證穩定性，但閉合復位外固定支架有限內固定無需切開植骨，且避免了對周圍軟組織的壓迫，操作簡便，最大程度維持了骨折部位的血運狀態，所在手術操作時間、出血量與術后康復速度方面的優勢更為顯著。需要注意的是，采用閉合復位外固定支架有限內固定治療老年橈骨遠端不穩定骨折時應根據患者的情況選擇支架角度與部位，保證掌屈<20°，以免發生腕管綜合征；腕部軟組織攣縮與血腫機化均會干擾骨折復位，所以應盡早開展手術治療；在外固定支架螺釘擰入前應分離軟組織至骨膜，避免損傷橈神經淺支[11]。

1965年，Urist首次發現BMP，直到現今已相繼分離出40余種BMP，其屬于TGF-β超家族蛋白，與其他骨形態發生蛋白相同，在骨與軟骨發育與恢復中發揮著重要的作用。BMP能夠有效誘導間質細胞向骨與軟骨組織分化，其生物學作用主要表現為：募集充質細胞，誘導其向成骨方向分化；與其他成骨因子協同參與骨組織生長[12]。有研究發現，骨質疏松骨折愈合過程中骨細胞較正常骨折愈合的數量與活性顯著降低，與患者BMP-2缺乏密切相關[13]。老年橈骨遠端不穩定骨折患者往往伴有骨質疏松，BMP-2成骨基因表達相對不足，導致骨折愈合相對延遲。本研究中，術后，2組BMP-2水平均顯著高于術前，且研究組高于對照組（P<0.01）。可見，閉合復位外固定支架有限內固定對于老年骨折患者機體的創傷性更小，利于成骨因子刺激成骨細胞增殖，繼而提高成骨細胞活性，加快骨重建，縮短康復速度。

綜上所述，老年橈骨遠端不穩定骨折患者應用閉合復位外固定支架有限內固定與切開復位鋼板內固定治療的療效和安全性相當，但前者創傷更小，可有效改善BMP-2水平，加快康復進程，適于臨床推廣。

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（收稿日期：2023-01-02）