基于傾向性評分匹配法分析不同入路在腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡治療中的應用

童劍萍　鄧坤康　黃勇全

【摘要】? 目的? ? 探討基于傾向性評分匹配法分析不同入路在腰椎間盤突出癥（LDH）患者椎間孔鏡治療中的應用效果。方法? ? 回顧性分析2019年8月—2021年8月萍鄉市人民醫院收治的86例LDH患者的臨床資料，采用1∶1最鄰近匹配法進行傾向性評分匹配，將選擇椎間孔鏡經椎間孔入路的43例患者設為對照組，將選擇椎間孔鏡經椎板間隙入路的43例患者設為觀察組。比較2組手術情況、手術效果、疼痛、恐懼評分及功能障礙情況，監測并發癥發生情況。結果? ? 2組手術、住院時間及術中出血量相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組下床活動時間較對照組長，術中C形臂透視次數較對照組少，有明顯差異（P<0.05）；2組手術優良率相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組FAVS、術后VAS評分較對照組低，有明顯差異（P<0.05）；2組并發癥發生率相比，無明顯差異（P>0.05）。結論? ? 經椎間孔入路與經椎板間隙入路開展椎間孔鏡手術治療LDH均可取得理想效果，有助于降低術后ODI評分；但經椎板間隙入路能減少患者術前恐懼情緒滋生，且術后疼痛更輕，椎間孔入路能縮短下床時間，臨床需依據患者具體情況選擇。

【關鍵詞】? 腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；不同手術入路；疼痛程度；并發癥

中圖分類號：R681? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0030-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.010

腰椎間盤突出癥（LDH）較為常見，好發于坐位工作或長期彎腰勞動群體，可引起腰痛、坐骨神經痛等一系列癥狀，降低生活質量[1-2]。臨床常規治療LDH多以藥物等保守治療為主，可減輕疼痛等癥狀，改善腰椎功能。但常規保守治療僅適用于初次發作或癥狀較輕的LDH患者，對于病情嚴重或經保守治療無效者仍需開展手術治療，以迅速解除神經根壓迫，緩解臨床癥狀。經皮椎間孔鏡技術為當前脊柱外科常用微創手術，具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點，借助椎間孔鏡視野可準確定位損傷部位，精確摘除突出或變性髓核組織，以改善LDH患者病情[3-4]。但該術式入路較多，常用的有經椎間孔入路及經椎板間隙入路兩種方式，關于何種入路方式在椎間孔鏡手術中的療效更佳、創傷更小尚缺乏定論[5]。本研究基于傾向性評分匹配法分析了不同入路在LDH患者椎間孔鏡治療中的臨床價值，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析86例萍鄉市人民醫院2019年8月—2021年8月收治的LDH患者的臨床資料，采用1∶1最鄰近匹配法進行傾向性評分匹配，將選擇椎間孔鏡經椎間孔入路的43例患者設為對照組，將選擇椎間孔鏡經椎板間隙入路的43例患者設為觀察組。對照組男27例，女16例；年齡38～65歲，平均年齡（51.34±5.28）歲；突出類型：16例中央型，25例旁中央型，2極外側型；體質量指數18～27 kg/m2，平均（23.58±1.46）kg/m2；突出部位：10例L3～4，19例L4～5，14例L5～S1；病程6個月～3年，平均（1.85±0.26）年。觀察組男29例，女14例；年齡37～66歲，平均年齡（51.38±5.32）歲；突出類型：17例中央型，24例旁中央型，2極外側型；體質量指數18～27 kg/m2，平均（23.62±1.51）kg/m2；突出部位：8例L3～4，20例L4～5，15例L5～S1；病程6個月～3年，平均（1.88±0.29）年。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標準? ? 納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[6]中LDH診斷標準，經CT等影像學檢查確診；病程>1個月；臨床資料完整；首次行手術治療。排除標準：有腰椎手術史；合并腰椎骨折及腰椎不穩等；伴有惡性腫瘤；妊娠或哺乳期女性；肝腎功能不全；伴有急性心血管事件。

1.3? ? 方法? ? 2組均完善術前相關檢查。對照組經椎間孔入路開展手術：俯臥于自制可透視弓形墊，以1%利多卡因局部麻醉，借助C臂機透視定位手術節段，標記好皮膚進針點；正、側位C臂機透視下，標記平行于目標椎間隙的橫線及關節突后緣，之后依據患者個人體形、髂嵴高低等情況選取適宜旁開距離。儀器選用德國SPINENDOS椎間孔鏡，通過L4～5節段旁開13 cm左右，L5～S1節段旁開14 cm左右；將18G穿刺針自患側椎間孔穿刺進入椎間盤，之后注入碘海醇及亞甲藍混合液，比例按3∶1，椎間盤造影，并將0.8 mm直徑鈍頭導針置入，使用1～5 mm直徑的擴張器沿導針逐步擴張軟組織，將狹窄椎間孔擴大成形。之后借助椎間孔鏡視野直視下觀察髓核組織及周圍情況，先取出椎管內脂肪組織，并消融電極止血，將各種膜性組織仔細剝離后，暴露染色后突出、脫出的髓核組織，以髓核鉗抓取摘除，并反復進行探查，以免遺漏，最后逐步退出器械，縫合切口。觀察組經椎板間隙入路開展手術：全麻后，取俯臥屈髖屈膝位，先以C臂機透視進行椎間盤突出側椎間隙定位，使用18G穿刺針穿刺至椎板間黃韌帶表面，導絲插入后，將鈍性擴張器沿導絲置入，并置入6.9 mm直徑的外工作鞘，開口方向朝黃韌帶。之后置入SPINENDOS椎間孔鏡，借助內鏡視野觀察內部情況，切除黃韌帶，外工作鞘旋轉進入椎管，明確神經根位置，向內推開神經根，持續調整內窺鏡視角，使用髓核鉗將突出、脫出的髓核組織完整去除，之后探查無誤后，逐步將器械退出，并縫合切口。2組術后均常規抗感染處理，并指導直腿抬高等康復訓練。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）手術情況：比較2組手術、下床活動、住院時間，術中C臂機透視次數，術中出血量。（2）手術效果：以改良MacNab標準評定手術效果，優：術后腰痛等癥狀消失，工作及生活恢復正常；良：術后腰痛等癥狀減輕，活動輕微受限，不影響正常工作及生活；可：術后腰痛等癥狀有所減輕，活動受限，且對工作及生活存在影響；差：術后無明顯變化，甚至加重。優良率=（優+良）/總例數×100%。（3）疼痛評分：術前、術后7 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評價2組疼痛情況，0～10分，得分越高則疼痛越重。（4）恐懼評分：于術前1 h采用恐懼視覺模擬評分（FAVS）評估患者對手術的恐懼情緒，總分10分，得分越高則越恐懼。（5）功能障礙情況：術前及術后3個月采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價功能障礙情況，總分50分，得分越高則功能障礙越嚴重。（6）并發癥：比較2組脊柱后方組織損傷、肢體麻木、硬膜撕裂等發生情況。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 手術情況? ? 2組手術時間、術中出血量及住院時間相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組下床活動時間較對照組長，術中C臂機透視次數較對照組少，有明顯差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 手術效果? ? 2組手術優良率相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 疼痛、恐懼評分及功能障礙情況? ? 2組術前VAS評分、ODI評分相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組FAVS評分、術后VAS評分較對照組低，有明顯差異（P<0.05），2組術后ODI評分差異不明顯（P>0.05），見表3。

2.4? ? 并發癥? ? 2組并發癥發生率相比，無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

LDH發病機制復雜，椎間盤組織在年齡不斷增長下會發生退行性變化，減少纖維環及髓核內水量，促使髓核失去彈性，加之長期勞損積累等多種因素影響，可造成椎間盤破裂，纖維環、髓核等突出壓迫神經根，進而誘發腰痛等癥狀[7-8]。LDH早期以保守治療為主，能減輕臨床癥狀，恢復腰椎正常功能，但部分患者病情較為嚴重，經保守治療無效，需通過手術治療以阻止病情進展。

既往手術治療LDH多為開放性手術，療效雖備受臨床肯定，但對機體造成的創傷較大，術中出血量多，并發癥風險高，且易引起腰椎節段不穩定，不利于術后機體康復。經皮椎間孔鏡手術為微創術式，借助內窺鏡系統在狹小空間內進行操作，可精準摘除髓核組織，迅速緩解神經根部位壓力，且不會對脊柱結構及穩定性造成影響。但隨著手術器械的不斷改良及技術的發展，手術入路方式也不斷更新，進一步擴大了椎間孔鏡手術適應證。經椎間孔入路及經椎板間隙入路均為當前常用的兩種入路方式。本研究結果顯示，2組手術時間、術中出血量、住院時間及手術效果相比無明顯差異（P>0.05）；觀察組下床活動時間長于對照組，術中C臂機透視次數少于對照組（P<0.05）；觀察組FAVS評分、術后VAS評分均較對照組低（P<0.05）；2組并發癥相比無明顯差異（P>0.05）。表明兩種入路方式在椎間孔鏡治療LDH中效果相當，但經椎板間隙入路利于減輕患者術前恐懼感，降低術后VAS評分。分析原因為，經椎間孔入路為標準入路方式，在內鏡視野下進行操作，能精準完成髓核摘除，解除神經根受壓，從而改善病情。但該入路方式受骨性椎間孔大小影響較大，可一定程度上限制手術操作，對于較遠髓核組織摘取難度大，尤其對于下位LDH患者，會受髂嵴影響增加手術失敗風險，且術中需多次透視，患者接受射線量大[9-10]。而經椎板間隙入路不會出現髂嵴阻礙情況，即使椎板間隙較小，也可酌情擴大椎板間隙，增加手術操作空間，便于手術器械垂直于軀干，從而減輕術中操作對脊椎穩定結構的影響，確保術后脊柱穩定[11]。同時，椎板間隙入路術前定位相對簡單，能減少透視次數，更適用于髂嵴較高、橫突肥大等解剖異常者。但經椎板間隙入路需全麻下進行，一定程度上延長患者下床活動時間。

綜上所述，椎間孔鏡經椎間或經椎板間隙入路治療LDH均可取得理想療效，能降低ODI評分，加快腰椎功能恢復；但經椎板間隙入路能減輕患者術前恐懼及術后疼痛，經椎間孔入路能縮短下床時間，各有優勢，臨床需依據患者病情選擇。

參考文獻

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（收稿日期：2023-01-01）