改良鼻外側截骨術在歪鼻整形中的應用

楊樹楷 賀強 袁曉燕

[摘要]目的：探討改良鼻外側截骨術治療歪鼻畸形的療效。方法：選取筆者醫院2019年3月-2021年6月收治的歪鼻畸形患者共30例，其中傾斜型歪鼻15例，C型歪鼻14例，S型歪鼻1例。均采用開放式鼻整形聯合改良截骨術矯正，比較術前和術后3個月的鼻通氣功能視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）、外鼻測量偏斜值以及鼻整形結果評估量表（Rhinoplasty outcome evaluation，ROE）的差異，以評估手術效果。結果：治療后，鼻通氣功能VAS評分較術前降低（P＜0.05）；患者外鼻偏斜值較術前明顯變小（P＜0.05）；ROE評分比較治療前升高（P＜0.05）。結論：采用改良鼻外側截骨術治療歪鼻畸形，療效肯定，值得臨床推廣。

[關鍵詞]歪鼻畸形；鼻中隔偏曲；鼻骨截骨；鼻成形術；鼻通氣功能

[中圖分類號]R795.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）08-0001-03

Application of Modified Lateral Osteotomy in Correction of Deviated Nose

YANG Shukai，HE Qiang，YUAN Xiaoyan

（Department of Medical Cosmetology，Chengdu Second People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of modified lateral osteotomy technique for deviated nasal deformity. Methods? A total of 30 patients with crooked nose deformity admitted to the author's hospital from March 2019 to June 2021 were selected. Among them， there were 15 cases of incline-type， 14 cases of C-type and 1 case of S-type. Before and 3 months after operation， surgical outcomes were evaluated by nasal ventilation function visual analogue scale （VAS）， measurement of the nasal deviated parameters， rhinoplasty outcome evaluation （ROE）. Results? After treatment， the VAS score of nasal ventilation function was lower than that before operation（P＜0.05）. The deviation of the external nose was significantly smaller than that before operation （P＜0.05）. ROE score was higher than before treatment （P＜0.05）. Conclusion? Modified lateral osteotomy for deviated nose deformity is effective ，which is worthy for clinical promotion.

Key words： deviated nose; nasal septum deviation; nasal osteotomy; rhinoplasty; nasal ventilation

歪鼻畸形是耳鼻喉科以及整形外科的常見疾病之一，歪鼻患者常同時存在鼻部外形的異常和功能障礙，臨床表現為鼻部外形的歪斜并伴有鼻塞、流涕、頭痛等癥狀[1]。耳鼻喉醫生常規通過鼻內切口內窺鏡輔助下予以治療，但對于鼻中隔背側嚴重扭曲或是合并骨性鼻錐偏斜的患者，需用鼻部截骨術聯合治療[2]。且隨著社會發展進步，人們對自身的生活質量以及外在形象有著更高的要求，往往希望能在改善鼻塞等癥狀的同時，也能把鼻外形輪廓修整得更加美觀。本研究通過觀察采用改良截骨術治療歪鼻畸形患者的臨床療效，旨在探討該治療方式的臨床效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取成都市第二人民醫院2019年3月-2021年6月收治的30例歪鼻畸形（同時合并有鼻中隔偏曲以及骨性鼻錐偏斜）患者，男12例，女18例，年齡18～34歲。其中傾斜型歪鼻15例，C型歪鼻14例，S型歪鼻1例，均簽署手術知情同意書。本研究已通過倫理審批，批準文號為2020197。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①鼻中隔偏曲；②骨性鼻錐偏斜；③接受鼻整形手術者。

1.2.2 排除標準：①患有鼻竇炎、過敏性鼻炎等鼻腔疾病；②鼻骨過短；③有鼻假體置入整形手術病史；④年齡小于18歲或大于60歲；⑤存在高血壓、糖尿病以及凝血功能異常等全身系統疾病的患者。

1.3 治療方法：術前完善各項常規檢查、鼻內鏡檢查以及鼻部CT三維重建，明確歪鼻的病因以及解剖學分型診斷，手術在局麻或全麻下進行，具體步驟如下。

1.3.1 矯正鼻中隔偏曲：①采用鼻小柱“W”形切口聯合雙側鼻前庭軟骨下切口，沿軟骨膜表面向上分離，暴露鼻翼軟骨、上外側軟骨以及骨性鼻錐。②于鼻翼軟骨間分離，暴露鼻中隔尾側，在鼻中隔兩側釋放黏軟骨膜，充分顯露鼻中隔軟骨以及偏斜部位的結構，并將上外側軟骨與鼻中隔軟骨分離。③切除偏斜或扭曲的鼻中隔軟骨，保留至少1 cm寬的L形鼻中隔軟骨支撐。在軟骨凹側作交叉劃痕，以解除內在的引起變形的束縛力。將取出的鼻中隔軟骨制備成雙側撐開移植物以矯正鼻中隔背側偏曲。如果中隔尾端存在偏斜脫位，則需要將其與鼻嵴離斷，切除過長的部分，重置縫合固定于中線處的鼻嵴骨膜上。將上外側軟骨縫合固定于L形支架背側。④通過鼻翼軟骨膝部的對稱性縫合、內側腳尖縫合以及鼻尖移植物的使用等，進一步優化鼻尖的對稱性以及美容性。

1.3.2 改良鼻外側截骨：①在行外側截骨前先完成內傾截骨，以保證骨性鼻拱的穩定性；②經鼻前庭入路，由梨狀孔低位開始，沿鼻面溝向上到內眥水平，用3 mm寬單側保護弧形骨刀連續截骨；③為彌補高位外側截骨不充分，換用2 mm截骨刀，再次經原切口進入行鼻外側間斷截骨，沿已經形成的截骨線溝槽處，向上作間斷點狀截骨，每個截骨點間隔約1～2 mm；④完成截骨后，手指按壓，形成青枝骨折，使鼻外側壁塊移動到合適位置；⑤術后48 h鼻腔內填充膨脹海綿，1～2周使用鋁塑板固定塑形外鼻，術后常規消炎止血，7 d拆線。見圖1。

1.4 觀察指標

1.4.1 鼻通氣功能VAS評分：評估患者術前以及術后3個月的鼻塞程度。0分表示鼻腔完全通暢，10分表示鼻腔完全阻塞。分值越高表示阻塞越嚴重。

1.4.2 鼻部外形偏斜值：測量術前及術后第3個月的鼻部外形偏斜值（測量外鼻輪廓歪斜的最外側點到面中線的垂直距離，測量3次取其平均值）。偏斜值2 mm以內為正常；3～5 mm為輕度歪鼻；6～8 mm為中度歪鼻；大于9 mm為重度歪鼻。術后偏斜值在2 mm以內為治愈；術后偏離程度下降1級為有效[3-4]。

1.4.3 鼻整形結果評估量表：用于評估患者對鼻整形手術的滿意程度，總分0～24分，分數越高表示越滿意，其中≥12分為“正常”，＜12分為患者對鼻外觀不滿意[5]。

1.5 統計學分析：數據分析采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（x?±s）表示，兩兩比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 手術前后鼻通氣VAS分值、鼻外形偏斜值以及ROE分值比較：患者術后鼻通氣VAS評分較術前明顯降低；外鼻測量偏斜值較術前減小；ROE滿意度評分較術前明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，33歲，傾斜型歪鼻畸形，手術前后見圖2。

2.2.2 病例2：某女，21歲，S型歪鼻畸形，采用開放式鼻整形聯合經皮截骨術矯正，術后治療效果滿意。見圖3。

3? 討論

歪鼻畸形通常是由于先天性發育異常、后天性外傷或醫源性損傷所致。先天性發育異常所致的歪鼻畸形常伴有面部不對稱或鼻中隔偏曲；后天性外傷或醫源性損傷導致的歪鼻畸形則多有手術及外傷史，常表現為鼻梁歪斜和不規則的移位、塌陷或是局部凸起。通常臨床上將鼻尖偏離面中軸線2 mm以上的畸形診斷為歪鼻畸形[6]。就形態而言，歪鼻可簡單分為傾斜型、C型以及S型三種類型。根據歪曲的解剖學部位，歪鼻可分為軟骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻[7-9]。目前隨著臨床對歪鼻的認識不斷地加深，現在對歪鼻的分型已經更加地趨于細化。在術前應對歪鼻的類型進行仔細分析，有的放矢，才能獲得滿意效果[10]。歪鼻畸形的治療應遵循以下幾點原則[11-12]：①充分暴露偏斜部分的結構；②廣泛游離黏軟骨膜附著；③矯正鼻中隔偏曲；④保證鼻中隔的支撐；⑤處理肥大的下鼻甲；⑥精確地截骨。

鼻外側截骨術是矯正骨性鼻錐偏斜的必要步驟，其目的在于移動骨性鼻錐外側壁，使其縮窄或擴寬。目前鼻外側截骨術主要有兩種方式，一種為經鼻內側連續截骨，另一種為經皮間斷截骨術。傳統的鼻外側截骨術是通過鼻前庭入路，沿截骨線骨膜下分離，分離范圍相對較寬，充分顯露鼻骨和部分上頜骨額突后，再用4 mm寬截骨刀連續截斷上頜骨額突，重塑鼻骨性支架。根據尸體解剖研究發現，上頜骨鼻突在接近鼻骨這一區域有一個厚度過渡帶，在此區域骨壁厚度小于2.5 mm[13]。由于盲視操作，截骨刀相對寬大，這種截骨術損傷鼻腔黏膜風險較大。

近年來，整形外科醫生逐漸傾向于使用經皮接骨術來治療歪鼻矯正，Rohrich RJ等研究截骨方法和鼻內損傷的關系，在新鮮尸體中發現，經皮膚入路截骨術鼻黏膜損傷程度比鼻內人路連續鼻外側截骨術輕[14]。經皮鼻外側截骨術相對于鼻內或口內入路而言，優勢在于截骨復位后穩定性更大、減少骨的半脫位、降低氣道損害以及減少死腔[15]。其不足在于鼻外側皮膚瘢痕的形成，國外研究報道表明，盡管發生率較低，但有3%～6%的較為明顯的瘢痕殘留[16-17]。相比較歐美白種人群而言，亞洲黃種人瘢痕形成后相對明顯，因此很多醫生以及患者對于該手術方式心存顧慮。此外，對于骨質較厚的患者，在經皮截骨術存在截骨不完全的情況下，容易使鼻外形歪斜復發。

本組研究采用改良鼻外側截骨術，即經鼻先行連續截骨，再作間斷截骨。優勢在于結合了兩種手術方式的優點且補其不足，具體如下。①無瘢痕：經鼻入路，不會出現明顯面部手術瘢痕痕跡，患者接受度高。②截骨刀刀頭寬度窄，降低了鼻黏膜損傷的風險：上頜骨額突，自梨狀孔低位沿截骨線向上，沿路骨質厚度逐漸增加，靠近鼻骨過渡區域最厚處骨壁約2.5 mm，而傳統經鼻截骨常使用4 mm截骨刀，因此損傷鼻腔氣道黏膜的風險相對大。③截骨徹底，復發率低：對于一些骨性鼻錐寬大的歪鼻患者，第二步的間斷截骨可有效彌補高位外側截骨不充分，截骨后操作者可輕壓即可縮窄鼻外側壁，避免了截骨不徹底造成的骨片回彈所導致的歪鼻復發。④截骨復位后穩定性高：使用3 mm骨刀連續截骨后，在上頜骨額突高位區域，此處骨質較厚，截骨后僅形成溝槽，再行間斷截骨可保留點與點之間的骨質，并保護鼻腔黏膜的完整性，降低了碎骨片移位的可能性，保證了骨性支架的穩定性。

綜上所述，本課題組認為改良鼻外側截骨術治療歪鼻畸形，效果確切，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-05-24

本文引用格式：楊樹楷，賀強，袁曉燕.改良鼻外側截骨術在歪鼻整形中的應用[J].中國美容醫學，2023，32（8）：1-3.