絕經后股骨頸骨折患者全髖置換術后影響因素分析

朱柯雨 劉功穩 魏祺 鄭苗 金星羽 劉煒峰 董啟榕 謝宗剛 徐又佳*

1. 蘇州大學附屬第二醫院,江蘇 蘇州 215000

2. 蘇州市中醫院,江蘇 蘇州 215000

世界衛生組織(WHO)將患者從接受手術到術后出院的住院天數定義為術后住院時間(length of stay,LOS)。最常用的計算方式是出院日期減去手術日期。LOS在發達國家被廣泛用于評估醫院效率的關鍵績效指標,有研究表明:①延長LOS與老年患者術后并發癥增加相關,與進一步延遲出院相關[1];②縮短不必要的LOS,有利于老年患者康復、降低醫療服務成本[2];③縮短患者的LOS 可提高醫院床位周轉率,減少其余急需手術患者的術前等待時間[3]。

絕經后女性由于雌激素水平下降往往易發I型骨質疏松癥,所以,絕經后的股骨頸骨折大多屬于骨質疏松性骨折,也是老年女性常見的骨折之一。股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折統稱為髖部骨折,據相關機構預測,到2050年全球老年髖部骨折發病人數將超過625萬人/年(約50 %發生在亞洲),中國將超過130萬人/年,這將給老年患者的骨骼健康和社會醫療資源帶來沉重的負擔[4]。絕經后股骨頸骨折采用手術治療已形成共識,目前對55～80歲年齡段的股骨頸骨折采用全髖關節置換術(total hip replacement,THA)已成為主流觀點,同時也提倡48 h內手術、術后早期負重、早日出院,旨在實現患者手術后早日行走、快速恢復髖關節功能、防止骨量繼續下降[5]。美國的臨床研究表明,預計2030年全髖關節置換術數量將比2005年增加約兩倍[6]。另一方面,絕經后女性患者常合并多種老年慢性內科疾病,個體差異較大,而THA作為骨科IV級手術,手術創傷較大、手術時間較長,所以,絕經后股骨頸骨折THA術后LOS的影響因素較多。如何規范手術管理、縮短LOS一直是臨床管理的重點之一。綜上,了解這類人群、這類骨折、這類手術后的LOS影響因素,分析相關影響因素的危險程度,對于在術前準備、圍術期處理、不良事件預防等領域,盡可能提高個體化干預水平、改進圍手術期流程具有良好的啟發和借鑒作用。本研究旨在回顧分析絕經后股骨頸骨折患者THA的一般情況、合并癥和圍手術期因素,分析與術后LOS的潛在相關性,為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1納入標準:①住院時間為2015年1月至2019年12月; ②性別為女性; ③年齡≥55歲; ④診斷為股骨頸骨折; ⑤就診時間在受傷后3周內; ⑥均進行過全髖關節置換術。

1.1.2排除標準:①病理性、高能量暴力骨折; ②骨折前存在影響髖關節功能的疾病,如偏癱、關節感染; ③合并其他部位骨折或器官損傷; ④因髖部骨折后行內固定治療失敗后再行THA的患者;⑤住院期間非正常出院,如死亡、轉院等。

1.1.3一般資料:符合入組標準病例有671例,經排除標準排除34例,最終納入研究637例。納入患者平均年齡為(70.6±6.5)歲,平均體質量指數(body mass index, BMI)為(28.2±5.7)kg/m2,術后LOS中位數為7(6,8)d,術后LOS長于中位數的患者有263例(占41.3 %),術后LOS分布見圖1。納入的患者中,合并高血壓282例(44.3 %),合并冠心病54例(8.5 %),合并心率失常73例(11.5 %),合并糖尿病239例(37.5 %),合并腦血管疾病59例(9.3 %),ASA分級I/II級244例(38.3 %),III/IV級393例(61.7 %),術前貧血152例(23.9 %),術前低蛋白血癥81例(12.7 %)。平均術前等待時間3(2,3)d,平均手術時間(68.5±17.0)min,平均術中出血量(179.2±86.5)mL,術中輸血58例(9.1 %),術后貧血136例(21.4 %),術后低蛋白血癥161例(25.3 %),合并術后不良事件110例(17.3 %)。本研究為回顧性研究,已得到蘇州大學附屬第二醫院倫理委員會批準。

圖1 接受全髖置換術絕經后患者術后LOS分布

1.1.4治療情況:所有手術均由三名擁有10年以上全髖置換經驗的骨科醫生進行。患者術前均使用低分子肝素預防血栓,麻醉方式采用全身麻醉,術中使用二代頭孢菌素的標準抗生素1.5 g預防感染,氨甲環酸1 g用于減少手術出血。對于已知對頭孢菌素有過敏反應的患者,改用克林霉素。術后通過靜脈給予帕瑞昔布鈉鎮痛,常規給予低分子肝素預防血栓并于術后第二天行下肢血管彩超檢查。患者麻醉清醒后即行踝關節、膝關節屈伸,髖外展運動,患者手術次日全身情況恢復良好即開始借助助行器下床活動,遵循安全原則進行循序漸進的康復訓練。術后72 h內每天監測血常規及生化指標,如無異常,改為每三天監測一次。患者符合以下條件允許出院: ①能夠借助助行器安全、獨立行走; ②無不良事件或不良事件可控; ③疼痛得到充分控制,休息時VAS評分< 3分,活動時< 5分。

1.2 方法

1.2.1數據采集:①人員培訓:在對病例的病歷數據采集前,2名骨科醫師同時接受了醫院病案管理中心對于電腦操作、數據登記、病歷查閱等專項技術培訓,培訓合格后按照規范操作流程進行病歷數據采集; ②病歷審查:在進行病歷數據采集時完成入組病歷審查,包括姓名、年齡、BMI、入院日期、手術日期、出院日期、合并癥情況、ASA (美國麻醉醫師協會) 評分、術前貧血(Hb<110 g/L)情況、術前低蛋白血癥(Alb<35 g/L)情況、術前等待時間、手術時間、術中出血量、術中輸血情況、術后貧血(Hb<110 g/L)情況、術后低蛋白血癥(Alb<35 g/L)情況、合并術后不良事件情況。

1.2.2數據處理:術后LOS被處理為離散變量,通過計算出院日期和手術日期的間隔時間獲得。以中位數為臨界值,將LOS 轉換為二分類變量,以識別正常出院患者(LOS≤中位數)和延遲出院患者(LOS>中位數);將入院時第一次血常規檢查Hb<110 g/L的患者定義為合并術前貧血;將入院時第一次生化檢查Alb<35 g/L的患者定義為合并術前低蛋白血癥;將術后第一次血常規檢查Hb<110 g/L的患者定義為合并術后貧血;將術后第一次生化檢查Alb<35 g/L的患者定義為合并術后低蛋白血癥。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0(SPSS Inc,Chicago,USA)統計學軟件對數據進行分析。描述性統計:分類變量以絕對值和百分比表示,連續變量以其相對應的均值±標準偏差表示,離散變量顯以其相對應的中位數和四分位間距 (IQR)表示;單因素分析:對各項資料分別進行單因素檢驗,計數資料采用Pearsonχ2檢驗;計數資料符合正態分布且方差齊時采用獨立樣本t檢驗,不符合正態分布采用Wilcoxon 秩和檢驗。分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。使用Kruskal-Wallis檢驗對不同日期入院的患者術后LOS進行比較;多因素分析:將單因素分析中P<0.1的危險因素用于多因素分析。在多變量分析中,使用二元Logistic回歸來確定延遲出院的獨立危險因素,并報告了OR值和 95%置信區間 (CI)。

2 結果

2.1 LOS影響因素的單因素分析

2.1.1一般情況對絕經后股骨頸骨折患者THA術后LOS影響:納入的637例患者中,年齡55～70歲患者有347例(54.5%),術后LOS中位數為7(5,8)d,年齡>70歲患者有290例(45.5%),術后LOS中位數為7(6,11)d,兩者術后LOS有統計學差異(Z=-5.264,P<0.001)。BMI<18.5 kg/m2的患者為141例(22.1%),術后LOS中位數為7(6,8)d,BMI≥18.5 kg/m2患者為496例(77.9%),術后LOS中位數為7(6, 9)d,兩者術后LOS有統計學差異(Z=-2.031,P=0.042),詳見表1。

表1 一般情況對THA術后LOS影響的單因素分析

2.1.2內科合并癥對絕經后股骨頸骨折患者THA術后LOS影響:納入研究的637例患者中,合并高血壓282例(44.3%),合并冠心病54例(8.5%),合并心率失常73例(11.5%),合并糖尿病239例(37.5%),合并腦血管疾病59例(9.3%),ASA分級I/II級244例(38.3%)、III/IV級393例(61.7%)。單因素分析結果顯示:ASA分級(I/II級與III/IV級)(Z=-4.782,P<0.001)、是否合并原發性高血壓(Z=-2.989,P=0.003)、是否合并糖尿病(Z=-2.093,P=0.035)的患者術后LOS比較,差異均有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 內科合并癥對THA術后LOS影響的單因素分析

2.1.3圍手術期因素對絕經后股骨頸骨折患者THA術后LOS影響:單因素分析結果顯示:術前等待時間(≤2 d與> 2 d)(Z=-2.042,P=0.034)、手術時間(< 90 min與≥90 min)(Z=-2.042,P=0.034)、是否合并術前貧血(Z=-1.954,P=0.041)、是否合并術后貧血(Z=-2.506,P=0.012)、是否合并術后低蛋白血癥(Z=-2.456,P=0.014)、是否合并術后不良事件(Z=-2.668,P=0.008)的LOS比較,差異均有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 圍手術期因素對THA術后LOS影響的單因素分析

2.1.4入院日期對絕經后股骨頸骨折患者THA術后LOS影響:納入研究的637例患者中,周一入院的為102例(16.0%),周二入院85例(13.3%),周三入院94例(14.8%),周四入院79例(12.4%),周五入院97例(15.2%),周六入院93例(14.6%),周日入院87例(13.7%)。使用Kruskal-Wallis檢驗對不同日期入院的患者術后LOS進行比較,結果為:H=34.155,P<0.001,按照α=0.05的檢驗標準,拒絕H0,可以認為在一周內不同時間入院的患者術后LOS有差別。經過兩兩比較,周一入院患者術后LOS中位數7(5,8)d,為七組中最小。周五、周六入院患者術后LOS較周一入院患者明顯升高(周五,P=0.013;周六,P=0.009)。周二、周三、周四、周日入院患者術后LOS較周一入院患者無明顯統計學差異(P>0.05)。

2.2 LOS影響因素的二元Logistic回歸多因素分析

將P<0.1的因素納入二元Logistic回歸模型進行多因素分析,其中年齡>70歲(OR: 1.513 ;95%CI：1.032～2.260 ;P<0.001)、BMI< 18.5 kg/m2(OR: 1.577;95%CI：1.073～2.319 ;P=0.021)、周五或周六入院(OR: 1.558 ;95%CI: 1.154～2.412;P=0.007)、ASA III/IV級(OR: 2.076 ;95%CI: 1.472～2.926;P<0.001)、合并術前貧血(OR: 1.665 ;95%CI: 1.338～2.072;P<0.001)、合并術后不良事件(OR: 1.814 ;95%CI: 1.174～2.803;P=0.007)均為全髖置換術后LOS延長的獨立危險因素。

3 討論

隨著人口老齡化程度的不斷加劇,一定年齡范圍內的患者實施全髖關節置換術(THA)的手術率正逐年升高[8]。在THA手術的圍手術期管理范疇,如何縮短術后住院時間(LOS)正成為臨床管理的關注重點之一[7-9]。

由于絕經后股骨頸骨折患者往往存在年齡大、骨量低、內科疾病多等特點,這類患者THA手術后的LOS影響因素較多,有患者個體差異因素影響,也有診療流程中術前準備、圍手術期管理、不良事件預防等醫源性因素影響。為此,國外多項研究圍繞THA術后住院時間的預測因素進行分析[7-9],但是,這些研究大多針對診斷為骨性關節炎的THA手術患者,絕經后股骨頸骨折THA患者LOS報道較少。本研究圍繞637例接受全髖關節置換術的絕經后股骨頸脆性骨折患者開展病歷資料審查,旨在了解影響LOS的相關因素、分析各因素對LOS影響的重要性,為這類患者個體化干預、圍手術期流程改進提供部分借鑒和啟發。

3.1 患者個體狀況對術后LOS的影響

本研究結果顯示年齡>70歲為術后LOS延長的獨立危險因素。有研究顯示,50～65、65～75、75歲以上人群慢性病的患病率分別為23%、37%和48%,隨著年齡增長,慢性疾病患病率逐步升高[10]。同時,年齡增高也與全髖關節置換術后不良事件的發生率提高密切相關[11]。同時,本研究結果提示,BMI<18.5 kg/m2對術后LOS延長有顯著影響,BMI<18.5 kg/m2患者延遲出院的風險是BMI≥18.5 kg/m2患者的1.577倍。有研究顯示,髖外展肌力量和下肢肌肉含量對全髖關節置換術女性患者的術后功能活動能力有顯著影響[12]。另一方面,由于炎癥反應、疼痛應激等因素使患者營養需求量增加,而術后營養攝入量沒有相應增加甚至因為食欲不佳而減少,從而加大了營養需求量和攝入量的差距,導致體重偏輕的患者營養情況進一步惡化[13]。有研究顯示,相較于較營養良好的患者,營養不良的患者出院時功能狀態恢復更差,完全恢復骨折前髖部功能水平難度更大,術后不良事件發生風險更高[14]。

3.2 合并內科疾病對術后LOS的影響

多因素分析提示:ASA分級III/IV級的患者延遲出院的風險是ASA分級I/II級的2.076倍,是術后LOS延長的獨立危險因素。一項愛爾蘭的最新研究顯示,ASA分級II級的患者接受全髖關節置換術后平均LOS為(5.7±1.2)d,ASA分級III級的患者術后平均LOS為(9.5±2.3) d,差異有統計學意義[15]。另一項研究也顯示,較高的ASA分級(ASA分級> 3)可以增加全髖置換術后LOS,這與本研究結果一致[16]。因此,本研究結果提示,骨科醫生應在圍手術期評估疾病的復雜性和手術風險,以識別慢性合并癥并積極干預。同時,應與麻醉醫師積極溝通,充分了解麻醉風險,制定適當的麻醉方案并設置相關的預防措施,最大限度減少內科合并癥對患者術后康復的不利影響。

3.3 圍手術期因素對術后LOS的影響

3.3.1合并術前貧血:本研究結果顯示合并術前貧血對術后LOS延長有顯著影響,合并術前貧血的患者延遲出院的風險是正常患者的1.665倍。Matthew等[17]發現,術前輕度貧血是初次全髖關節置換術后死亡率、腎臟不良事件、呼吸系統不良事件、敗血癥 、傷口感染和尿路感染的顯著危險因素。與本研究結果相一致的是,Chelsea等[18]發現,與正常患者相比,中度貧血患者和重度貧血患者的LOS增加,重度貧血患者的90 d再入院率和翻修率更高。

3.3.2合并術后不良事件:本研究結果顯示合并術后不良事件對LOS延長有顯著影響,合并術后不良事件的患者延遲出院的風險是正常患者的1.814倍,是術后LOS延長的獨立危險因素。Natasha等[19]研究發現,術后不良事件的發生與傷口感染顯著相關,合并傷口感染的患者LOS較正常患者幾乎增加了一倍,而發生術后不良事件可以使術后LOS增加兩倍,這與本研究結果一致。因此,骨科醫生應對髖部骨折患者進行充分的術前評估,對合并術前貧血的患者及時予以糾正貧血治療,以此保證患者經歷手術創傷后仍能進行早期康復鍛煉。同時,應重點關注傷口情況以及長期臥床可能導致的肺部感染,與相關內科醫生共同管理伴隨疾病,充分預防并積極處理術后不良事件。

3.4 入院日期對術后LOS的影響

“周末效應”的定義為,當患者入院或接受手術的時間為周末(周六或周日)時,預后較工作日入院或接受手術的患者差,而關于擇期骨科手術是否存在周末效應一直存在爭議[20-22]。與既往研究不同[21,23-24],本研究并未將一周簡單劃分未“周末與工作日”或“前半周(周一至周四)與后半周(周五至周日)”,而是采用Kruskal-Wallis檢驗方法,具體分析一周七天內不同時間入院患者術后LOS。本研究結果發現,周五、周六入院是LOS延長的獨立危險因素之一。原因可能是,本中心部分輔助科室在周末暫停工作,周末醫護人員的數量相對不足,導致周五、周六入院的患者更難得到及時有效的術前評估;同時,在本中心,擇期手術僅在周一至周五開展,并且需要提前一個工作日預約,預約需在上午十點前完成。這使得術前等待時間進一步延長,遠遠超過美國骨科醫師協會(AAOS)推薦的48 h[25]。2015年,Ricci等[26]對老年髖部骨折周末入院(周四至周六)的臨床數據進行分析,結果顯示因周末休息而致手術時間推后,與其他工作日入院患者相比,周末入院患者的住院總時間明顯延長,這與本研究結果一致。

4 結論

術后住院時間(LOS)與老年人術后恢復狀況關系密切,絕經后股骨頸骨折患者THA術后LOS延長與部分人口學、合并癥、圍手術期指標、入院時間等因素相關,其中有六項指標是獨立危險因素。因此,了解這些獨立危險因素,盡可能針對性地提高個體化干預水平、差異化改進圍手術期流程將非常有利縮短絕經后股骨頸骨折患者THA術后LOS,從而有益于患者的快速康復及術后生活質量的恢復。