江西地區骨質疏松性椎體骨折的診療現狀調查

熊緒 劉家明 陳偉文 陳江偉 周榮平 黃山虎 劉志禮

南昌大學第一附屬醫院醫學創新中心/南昌大學脊柱脊髓研究所,江西 南昌 330006

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是以骨量減少及骨微結構破壞為特征的一種常見骨代謝性疾病。據文獻報道[1],我國50歲以上人群OP患病率為19.2%,65歲以上人群的OP患病率為32%。OP患者受到輕微外傷即可發生骨折。骨質疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是繼發于OP最常見的骨折類型,可引發頑固性腰背痛、四肢活動障礙等,具有較高的致殘率和致死率[2-3]。規范的診療及管理可以有效地提高OVCF患者的生活質量,降低致殘率和致死率。同時,各種骨質疏松癥診療指南[4]和專家共識[5]的出現,也大大提高了OVCF的治療效果。

以往關于OVCF的研究對象主要是針對患者[6],而針對醫師的調查研究報告較少。骨科醫師的OVCF臨床診斷能力、治療方案選擇、骨質疏松的管理以及專業知識的掌握,對OVCF患者的治療結局具有很大的影響。因此,全面分析骨科醫師的對OVCF的診療選擇及管理現狀具有重要意義。目前,針對不同職稱、不同等級醫院的骨科醫師對OVCF的診療現狀報道較少。本研究通過調查江西地區骨科醫師對OVCF的診療現狀,探討存在的問題及不足,以期為促進OVCF臨床診療規范、優化疾病管理提供依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象

本研究的調查對象為:(1)來自江西地區具有骨科診療資質的醫院;(2)具有高級、中級或者初級職稱的骨科醫師;(3)從事骨科臨床診療工作。

1.2 調查方法

采用“問卷星”調查平臺設計問卷,問卷設計完成后生成二維碼,通過微信向研究對象發放。于2022年11月至2023年1月共發放400份調查問卷,最后通過“問卷星”官網進行數據下載分析。

問卷內容包含21個問題,分為以下幾個方面:(1)調查對象的基本信息,包括職稱、工作年限、工作醫院等級等;(2)骨質疏松癥診斷的選擇,包括OVCF的診斷方法、骨密度的檢查方法、骨密度檢查對象的選擇等;(3)骨質疏松癥治療的選擇,包括抗骨質疏松癥藥物的選擇、OVCF治療的選擇等;(4)骨質疏松癥管理情況調查,包括隨訪、骨密度監測、骨轉換標志物監測等;(5)個人骨質疏松癥相關知識學習/培訓情況等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析,采用頻數和百分比表示計數資料,百分比表示的是選擇該選項與參與回答該問題人數的比值。采用卡方檢驗或Fisher’s精確檢驗進行數據統計分析,P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本次調查最終共有279名來自江西地區的11個地級市的骨科醫師參與,問卷回收率為69.8%(279/400),其中初級職稱67人(24%)、中級職稱106人(38%)、高級職稱106人(38%)。調查對象所在工作醫院等級以三級甲等醫院(48.4%)和二級甲等醫院(34.4%)為主。調查對象基本信息詳見圖1。

圖1 接受問卷調查的江西地區骨科醫師基本信息

2.2 骨質疏松癥診斷方法的選擇

絕大部分調查對象選擇DXA作為檢測骨密度的首選檢查方法。三甲醫院骨科醫師(26.7%)選擇QCT作為診斷骨質疏松癥首選方法的比例高于其他等級醫院骨科醫師(P<0.05)。初級職稱骨科醫師(50.8%)和醫院等級較低的骨科醫師更多的選擇有骨質疏松癥狀的患者作為骨密度的檢測對象(P<0.05);而高級職稱骨科醫師(29.3%)更多的選擇年齡>50歲的患者進行骨密度檢查。見圖2。

圖2 不同等級醫院、不同職稱的骨科醫師對OP的診斷選擇

2.3 OVCF治療的選擇

中、高級職稱骨科醫師傾向于選擇手術治療OVCF(P<0.05);初級職稱骨科醫師(29.3%)手術過程中選擇常規活檢的比例高于中高級職稱(P<0.05)。隨著醫院等級的升高,選擇手術治療OVCF的醫師比例逐漸升高(P<0.05);隨著醫院等級的升高,手術中選擇雙側穿刺和常規活檢的骨科醫師比例逐漸升高(P<0.05)。骨科醫師選擇抗OP治療比例隨著醫院等級降低呈現下降趨勢(P<0.05);63.8%江西地區骨科醫師選擇唑來膦酸進行抗OP治療,不同等級醫院骨科醫師對于抗OP藥物的選擇差異大(P<0.05)。見圖3、圖4。

圖3 不同醫院、不同職稱骨科醫師對OVCF治療的選擇

圖4 不同等級醫院、不同職稱骨科醫師OP的治療選擇

2.4 骨質疏松癥患者的管理

江西地區骨科醫師整體隨訪比例為64.2%,隨著職稱的降低,有抗OP方案和建立隨訪的骨科醫師比例逐漸降低(P<0.05);初級職稱醫師(40.3%)隨訪患者時監測骨密度的比例低于中、高級職稱醫師(P<0.05);江西地區骨科醫師隨訪患者時監測骨轉換標志物(bone turnover markers,BTMs)的比例較低。隨著醫院等級的降低,有抗骨質疏松癥方案、監測骨密度和監測BTMs的骨科醫師比例逐漸降低(P<0.05)。見圖5。

圖5 不同等級醫院、不同職稱的骨科醫師的骨質疏松癥管理現狀

2.5 OP專業知識自我學習情況

高級職稱骨科醫師(90.6%)進行系統的OP專業知識學習比例明顯高于初、中級骨科醫師(P<0.05)。隨著醫院等級的下降,所在科室/單位會進行OP專業知識相關業務學習的骨科醫師比例逐漸降低(P<0.05)。見圖6。

圖6 不同等級醫院、不同職稱的骨科醫師骨質疏松癥專業知識學習現狀

3 討論

OP已經成為我國50歲以上人群的重要健康問題,OP的發生將增加骨折的風險,OVCF是最常見的OP骨折類型。骨科醫師的OVCF臨床診斷能力、治療方案選擇、對骨質疏松癥的管理以及專業知識的掌握,對OVCF患者的治療結局具有很大的影響[7]。本研究通過調查江西地區骨科醫師對OVCF的診療現狀,探討存在的問題及不足,以期為促進OVCF臨床診療規范、優化疾病管理提供依據。

臨床診斷OP主要依據骨密度值的測定,目前認為DXA是測量骨密度值的金標準,最近研究發現QCT比DXA可以更精確的估計骨密度值[8]。BTMs能夠反應骨吸收和骨形成的變化情況,是OP診斷和治療效果評估的參考指標[9]。本次調查中,大部分骨科醫師選擇DXA作為檢測骨密度的首選檢查,更高比例的三甲醫院骨科醫師選擇QCT作為首選檢查。選擇QCT檢查比例較少的原因可能和檢查設備的普及及檢查費用存在相關性,三甲醫院配備QCT比例更高。我國50歲以上人群OP患病率接近20%,隨著年齡的增加,OP患病率逐漸增加。指南推薦女性65歲以及男性70歲以上沒有危險因素的患者行骨密度檢查,但是對于合并OP危險因素的患者,開始檢查骨密度的年齡不應受限制[10]。在本研究中,更高比例的高級職稱以及來自三甲醫院的骨科醫師傾向于選擇對50歲以上的患者開始進行骨密度檢查,但是大部分骨科醫師選擇在患者出現疼痛、骨折、畸形等OP癥狀后行骨密度檢測。

OVCF是OP患者常見的一種骨折類型,可導致嚴重且持久的疼痛,嚴重影響患者生活質量[11]。目前對OVCF的治療包括保守治療和手術治療,手術方式主要為經皮椎體成形術(percutaneous vertebro plasty,PVP)和經皮后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)[12-13]。在本研究中,初級職稱和二乙醫院骨科醫師選擇保守治療的比例更高,中高級職稱及三級醫院的骨科醫師傾向于選擇手術治療,這可能因為中高級職稱骨科醫師更熟練的掌握相關手術技術及具有更豐富的手術經驗。PVP與PKP均可以有效地緩解疼痛以及改善功能[14-15],但是各有優缺點,在穿刺方法、是否活檢和骨水泥用量方面仍存在爭議。單側穿刺具有減少手術時間、減少骨水泥滲漏率的優勢,但也存在骨水泥彌散不對稱等問題[16]。在本次調查中,選擇手術的骨科醫師大多數選擇PVP,三級醫院骨科醫師傾向于選擇雙側穿刺,大多數骨科醫師很少取活檢。目前認為PVP/PKP手術骨水泥填充量占椎體體積的15%～20%時傷椎強度恢復最好[17],達到這一體積比的骨水泥用量大概為3～6 mL,本研究中絕大多數的調查對象選擇了這一用量。

OP作為一種慢性、進展性疾病,特別是出現OVCF后,缺乏持續的抗骨質疏松癥治療,可能出現持續的骨量丟失,進一步加重骨質疏松,增加再次骨折風險。唑來膦酸作為雙膦酸鹽類的代表藥物,是應用最為廣泛的抗骨質疏松藥物[18]。降鈣素能夠抑制破骨,減少骨量丟失,增加骨量,另外可以緩解骨折引起的疼痛,目前臨床最常使用的是鮭魚降鈣素[19]。國內目前常使用的骨形成促進劑代表藥物是特立帕肽[20],研究表明特立帕肽能有效地改善骨質量,作用優于唑來膦酸[21]。本調查發現,選擇使用唑來膦酸抗骨質疏松癥的骨科醫師占大多數,特立帕肽應用比例極低,不同地級市的藥物選擇方面差異很大。

抗骨質疏松癥治療是一個漫長的過程,長期系統的管理至關重要,建立長期的隨訪是監測患者抗骨質疏松癥最有效的途徑。然而,本調查發現江西地區骨科醫師進行規范隨訪的比例較低。抗OP治療效果的評價尚未形成統一的標準,達標治療近年來被應用于評估抗骨質疏松癥的治療效果。骨密度是最常用的達標參考指標[22],另外一個臨床應用的達標參考標志物是BTMs,使用抗骨質疏松癥藥物3～6個月后可能出現BTMs變化,可以用來監測骨質疏松癥的治療。在本調查中,江西地區骨科醫師隨訪監測骨密度的比例低,極少數江西地區骨科醫師會對隨訪患者進行BTMs監測,缺乏參考標志物將無法準確的評估患者抗OP的效果。OVCF相關專業知識日新月異,專業知識的掌握程度直接反應醫師的診療水平,新知識、新理論的學習是提升骨科醫師診療水平的重要途徑。本調查發現初、中級職稱骨科醫師系統學習OVCF專業知識的比例較低。醫院以及科室組織的業務學習也是醫師學習專業知識的重要途徑,應當鼓勵積極開展相關專業知識探討、臨床病例交流和經驗分享,為骨科醫師提供更多的專業知識學習機會。

當然,本研究也存在一些不足:首先,本調查通過問卷調查,沒有設置開放性問題,可能存在未考慮到的混雜因素,同時調查對象可能存在回憶偏差;其次,本調查結果只能反應江西地區骨科醫師的診療現狀,需開展進一步大規模的調查反應全國性的診療現狀。

綜上,江西地區骨科醫師對骨質疏松性椎體骨折的診療選擇因職稱、醫院等級不同差異性較大。三甲醫院醫師傾向于選擇QCT診斷骨質疏松癥;中高級職稱和三級醫院醫師傾向于選擇手術治療OVCF;參加調查的大多數骨科醫師缺乏OVCF管理方案;初、中級職稱骨科醫師缺乏系統專業的骨質疏松癥相關知識學習/培訓。需要更全面的骨質疏松癥治療及管理指南并進行推廣,以指導骨科醫師更好地進行臨床診療及管理。同時,骨科醫師應不斷學習相關專業知識,提高OVCF診療水平。