不同濃度七氟醚吸入復合丙泊酚靶控輸注麻醉對行肝葉切除治療的原發性肝癌患者血流動力學和術后認知功能的影響*

余 波,余雯雯,徐 敏

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)的病因與病毒性肝炎及其引起的肝硬化等有關。隨著生活方式的轉變、飲食結構的變化,我國PLC患病群體有增無減[1,2]。現階段,臨床治療PLC的方法較多,肝葉切除根治術是治療PLC的重要手段,能有效控制病情進展,改善轉歸,延長生存期[3]。臨床研究發現,良好的麻醉對根治術的順利進行和治療效果都有較大的影響。肝葉切除根治術對麻醉的要求相對較高,需要麻醉起效迅速、效果良好、安全性高、術后蘇醒快[4]。因此,采取安全、合適和有效的麻醉方法對順利實施肝葉切除根治術和改善預后具有重要的價值。丙泊酚是具有起效快、麻醉效果平穩、術后蘇醒迅速等優點的短效靜脈麻醉藥[5]。七氟醚具有麻醉深度易控制和麻醉誘導起效迅速等特點[6]。目前,臨床關于七氟醚吸入復合丙泊酚靶控輸注麻醉的研究較多[7,8],但仍有一些問題需要進一步明確。本研究在行肝葉切除根治術治療PLC患者時,觀察了不同濃度七氟醚吸入復合丙泊酚靶控輸注麻醉的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年1月～2022年6月我院收治的PLC患者103例,男64例,女39例;年齡為43～68歲,平均年齡為(53.2±6.8)歲。符合《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[9]標準。排除標準:①精神性疾病,存在凝血、視聽和認知功能障礙;②對本研究麻醉藥物過敏;③存在肝葉切除手術禁忌證;④接受免疫抑制劑、阿片類藥物等其他相關治療;⑤存在其他類型的惡性腫瘤、感染、內分泌系統疾病和自身免疫性疾病;⑥美國麻醉醫師協會(ASA)分級≥Ⅲ級;⑦心、腎、肺等重要臟器嚴重損傷。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組52例和對照組51例,兩組性別、年齡、病情、體質指數等基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者接受肝葉切除術。術前30 min,給予所有患者苯巴比妥鈉(天津金耀氨基酸有限公司,H12020381)0.1 g、阿托品(華中藥業,H42021498)0.5 mg肌肉注射。誘導麻醉:給予丙泊酚(西安力邦制藥,H20040300) 3～5μg/mL和瑞芬太尼(宜昌人福藥業,H42022076)3～5 ng/mL靶控靜脈輸注,待出現肌松后,給予氣管插管。在對照組,給予丙泊酚全程靶控輸注,并吸入七氟醚(上海恒瑞醫藥,H20070172)麻醉,使七氟醚濃度在呼氣末維持在0.5最小肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC);在觀察組,給予丙泊酚全程靶控輸注,吸入七氟醚麻醉,使七氟醚濃度在呼氣末維持在1.0 MAC。術中,兩組均行間斷血氣分析。在手術完成后,立即停用麻醉藥物。

1.3 觀察指標 于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插管即刻(T2)和術畢(T3),使用深圳茂業公司提供的Dash300型多功能監護儀監測平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)。

1.4 蘇醒質量評估 于拔管即刻、拔管后15 min、拔管后30 min,應用改良警覺-鎮靜量表(OAA/S)評分[10]和蘇醒室標準(Aldrete)評分[11]評估蘇醒質量,OAA/S評分總分為1～5分,分值越高,鎮靜深度越淺;Aldrete評分總分為0～10分,達到9分以上拔管。術后恢復質量評估包括自主呼吸恢復時間、拔管時間和呼之睜眼時間。

1.5 認知功能評估 應用簡易智力狀態檢查量表(mini mental status examination,MMSE)[12]對認知功能進行評估。MMSE評分總分為0～30分,0～9分為重度障礙,10～20分為中度障礙,21～26分為輕度障礙,≥27分為認知功能正常。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 在T0、T1和T3時,兩組MAP和HR無統計學差異(P>0.05);在T2時,觀察組MAP和HR顯著低于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 兩組蘇醒質量比較 在拔管即刻和拔管15 min,觀察組OAA/S評分和Aldrete評分顯著高于對照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組蘇醒質量(分,比較

2.3 兩組術后恢復時間比較 觀察組自主呼吸恢復時間、拔管時間和呼之睜眼時間均顯著短于對照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組術后恢復時間比較

2.4 兩組術后認知功能評分比較 觀察組發生術后認知功能障礙7例(13.5%),顯著低于對照組的15例(29.4%,P<0.05);術后12 h和24 h,觀察組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組MMSE評分比較

2.5 兩組不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率顯著高于對照組(P<0.05,表5)。

表5 兩組不良反應發生率(%)比較

3 討論

由于PLC患者發病初期并無典型的癥狀,病情易被忽略。待病情進展至中晚期后,臨床治療難度大[13]。腫瘤切除根治術是治療PLC的有效方法,但手術創傷會造成圍手術期應激反應,影響康復。麻醉藥物在一定程度上可以緩解圍手術期應激反應,減輕炎癥損傷,避免術后并發癥的發生[14]。丙泊酚屬于短效麻醉藥,具有良好的鎮靜、麻醉誘導和麻醉維持作用,可激活γ酪氨酸A受體,對興奮性突觸產生抑制作用,達到麻醉效果[15]。七氟醚的理化性質較為穩定,在組織和血液中的溶解度降低,且麻醉程度易調控,在不同手術麻醉中被廣泛應用[16]。靶控輸注是通過智能化輸注設備進行麻醉的新型方法,具有給藥迅速、操作便捷等特點,通過分析藥效動力學能準確控制麻醉深度,有利于提高麻醉的安全性。臨床研究顯示,靶控輸注可以維持麻醉誘導平穩,避免循環功能波動,減少術中操作對患者的負面作用[17]。

肝葉切除根治術會對腹膜及其周圍臟器造成不同程度的損傷,而傷害性刺激會通過迷走神經傳導誘發應激反應,導致血流動力學的波動。此外,由于手術創面大、手術時間長,術中出血量較多,易破壞血流動力學的穩定性。本研究結果顯示,在T2時觀察組MAP和HR顯著低于對照組,說明高濃度七氟醚吸入復合丙泊酚靶控輸注麻醉對術中血流動力學的影響相對較小。丙泊酚可以通過活化γ酪氨酸A受體,抑制神經遞質釋放,從而產生短效鎮靜和催眠作用,有效避免血流動力學的波動。七氟醚不會對氣道產生強烈的刺激作用,也不會提高心肌對兒茶酚胺的敏感性,有利于減少拔管后心率異常變化[18]。

既往研究顯示,麻醉藥物可能對中樞膽堿能神經系統造成損傷,引起神經細胞損傷,導致認知功能障礙[19]。本研究顯示,觀察組術后認知功能障礙發生率顯著低于對照組,且術后MMSE評分顯著高于對照組,表明高濃度七氟醚吸入復合丙泊酚靶控輸注麻醉能促進術后認知功能的恢復,有利于術后神志蘇醒。吸入高濃度的七氟醚更有利于機體釋放內源性保護分子,從而緩解對神經功能的損傷,最終改善術后認知功能[20, 21]。