LCBDE與ERCP術治療膽總管結石患者效果研究*

葉超榮,張 濤,吳永軍,利 民

隨著我國居民飲食結構和生活方式的逐漸改變,近年來膽囊結石發病率呈逐漸升高趨勢。膽囊切除術是臨床治療膽囊結石的常用方法,但部分患者合并膽總管結石,使治療變得復雜[1,2]。目前,治療膽總管結石的方法主要采取微創術式,如腹腔鏡下膽道探查術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)等。LCBDE術治療膽總管結石的成功率逐漸提高,在既往有膽管手術史的患者也不再是LCBDE手術的禁忌證,而ERCP術不需要切開膽總管,能夠保證膽總管的完整性,并且能夠反復操作以取盡結石[3-5]。目前,國內外有關LCBDE和ERCP術治療膽總管結石的研究較多,但兩種手術各具優缺點,選擇何種方法治療仍存在爭議。本研究采用LCBDE和ERCP術治療膽總管結石患者,觀察了效果和安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年3月～2022年5月我院收治的膽總管結石患者108例,男性41例,女性67例;年齡為38～73歲,平均年齡為(58.5±7.4)歲。符合《腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識(2013年版)》[6]的診斷標準。排除標準:存在采取LCBDE和ERCP手術治療的禁忌證;合并凝血功能障礙;合并肝內膽管結石;存在膽道出血、狹窄或畸形;結石嵌頓。采用隨機抽樣法將患者分為觀察組54例,采用LCBDE術治療,和對照組54例,采用ERCP術治療,兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。患者及其家屬簽署知情同意書,本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 觀察組患者術前禁食8 h,采用全身麻醉和氣管插管。在臍周合適位置穿刺,置入氣腹針,建立氣腹,保持氣腹壓在12 mmHg。將首枚穿刺器從臍下孔置入,在腹腔鏡下觀察腹腔內有無粘連。如果存在腹腔內粘連,用電鉤分離粘連,避免影響操作孔。在腹腔鏡直視下,經其它穿刺孔置入戳卡。鈍性分離肝下緣粘連,沿肝臟面分離,暴露膽總管,縱行切開膽總管中上段前壁。根據結石大小,確定切口長度為1.5～2 cm。經戳卡置入膽道鏡,探查肝內外膽管。使用取石嵌取出結石。對于難以取出的結石,采取加壓沖洗和網籃取石。最后,檢查并確定無結石殘留后,沖洗膽道,常規留置引流管和T形管;對照組患者術前禁食8 h,取俯臥位,局部麻醉后行ERCP檢查,使用十二指腸鏡常規進鏡,經觀察十二指腸乳頭形態、大小、開口方向和有無憩室。使用切開刀切開十二指腸乳頭,經導絲引導插管。在插管成功后,經X線指導再次確定導絲方向。將造影劑注入膽管內,觀察結石大小、數量、有無膽管狹窄等。之后,在乳頭括約肌小切開,行球囊擴張術,進行碎石、取石。在取石結束后,造影,以排除充盈缺損。留置鼻膽管引流。

1.3 指標檢測 使用吉林省維爾醫療器械有限公司提供的WD-480型全自動生化分析儀檢測血生化指標;采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor- α,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平(溫州科淼生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組中轉開腹和結石清除率比較無顯著性差異(P>0.05);觀察組手術時間和術后住院時間顯著長于對照組,術中出血量顯著多于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較 術后1周,兩組血清TBIL、ALB和GGT水平比較無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 術前和術后1周,兩組血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較,無顯著性差異(P>0.05,表3)。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后并發癥發生率比較無顯著性差異(P>0.05,表4)。

表4 兩組術后并發癥發生率(%)比較

2.5 兩組結石復發率比較 兩組術后均隨訪12個月,觀察組有2例(3.7%)結石復發,對照組有8例(14.8%,P<0.05)結石復發,差異顯著。

3 討論

膽囊切除術后膽總管結石是臨床常見肝膽外科疾病,不僅能引發胰腺炎和急性膽管炎等,如不及時干預還可能造成感染、休克,嚴重者還會影響患者的肝腎功能,引起呼吸循環衰竭等,對患者的身心健康造成嚴重的威脅[7,8]。近年來,隨著醫療水平的不斷發展,膽總管結石的手術治療趨向微創化。微創術式不僅創傷小、結石清除率高,還有利于減少術后并發癥的發生,促進患者術后恢復[9,10]。LCBDE和ERCP作為膽總管結石治療的兩種主要微創術式,在臨床上被廣泛應用,但何種術式治療效果更具優勢尚無定論。

本研究顯示兩組結石清除率均較高且無顯著性差異(分別為100.0%對98.2%),兩組中轉開腹分別為3.7%對1.9%,無顯著性差異,提示LCBDE和ERCP兩種手術治療膽總管結石均較成熟。觀察組有2例中轉開腹,其原因為病變局部粘連嚴重,難以辨認膽總管和分離,而觀察組結石清除率達到100%,主要原因為LCBDE手術可在膽道鏡直視下取石,而ERCP術取石可能受到多種因素的影響,如結石體積較大難以取出。另外,患者麻醉后在無行為能力的情況下也可能影響結石的取出,而十二指腸乳頭旁憩室會影響ERCP膽總管末端走向,也可能增加了取出結石的難度[11-13]。

本研究顯示觀察組手術時間和住院日長于對照組,術中出血量多于對照組,手術時間和術中出血量可在一定程度上反映手術創傷情況,提示ERCP術治療膽總管結石創傷較小,促進患者術后恢復、縮短住院時間,對于高風險或高齡患者,ERCP的分期治療模式具有一定的優勢。對于不耐受長時間全身麻醉手術的患者較為適用,但ERCP術中行十二指腸乳頭切開,會對Oddi括約肌功能造成一定的損害,在年輕患者該手術需慎重選擇[14,15]。LCBDE在手術中需要分離腹腔粘連。LCBDE對腹腔鏡操作具有一定的技術要求,也可能影響手術效果[16]。

本研究顯示術后1周兩組血清TNF-α、IL-6和CRP水平無顯著性差異。LCBDE治療膽總管結石只需要進行一次手術,對患者造成的應激反應較小,而ERCP術中有切開十二指腸乳頭括約肌的操作,容易對膽管天然防御屏障造成破壞,還有導致逆行感染的可能性,需注意避免[17,18]。本研究顯示隨訪12個月,觀察組結石復發率顯著低于對照組,提示在降低術后結石復發率方面LCBDE術更具優勢。ERCP術對Oddi括約肌功能造成影響,膽道長時間保持高壓易造成Oddi括約肌功能下降,進而導致腸道細菌進入膽管,引發膽道感染,從而增加了術后并發癥的發生或結石復發。另外,膽總管擴張和膽管角度改變等因素都可能引起結石復發[19]。本研究還顯示術后兩組并發癥發生率無顯著性差異,提示兩種術式安全性尚可。ERCP術可避免切開膽管壁,有利于維持膽管壁的完整,從而能夠免于引起切開膽管壁后膽管狹窄和畸形,有利于降低膽漏的發生,也可免去因留置T管引起的并發癥[20]。

綜上所述,采取LCBDE和ERCP術治療膽總管結石均有較好的療效和安全性。兩種手術對肝功能的影響無顯著性差異。LCBDE術后結石復發率較低,而ERCP術手術時間和住院日較短、術中出血量較小。臨床選擇何種術式仍需根據患者的實際情況慎重作出決定。