輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中上段結石的療效及安全性分析

任煥斌　楊顯榮

【摘要】? 目的? ? 探析輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中上段結石的療效及安全性。方法? ? 回顧性分析東莞市常安醫院2019年7月—2021年7月行手術治療的87例輸尿管中上段結石患者的臨床資料，按照手術方式的不同分為常規組（n=47）和研究組（n=40），常規組采用無輸尿管鞘輔助進行手術治療，研究組采用輸尿管鞘輔助手術治療。對比2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、白細胞升高情況、發熱情況及療效。結果? ? 研究組手術時間、術中出血量低于常規組（P<0.05），2組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術后發熱、白細胞升高發生率低于常規組（P<0.05），2組輸尿管損傷發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；研究組患者結石清除率高于常規組，結石上移率低于常規組（P<0.05），2組碎石成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術可以提高手術效率和結石清除率，減少結石上移發生，且具有較高安全性，值得推廣。

【關鍵詞】? 輸尿管中上段結石； 輸尿管鞘； 輸尿管鏡碎石術； 療效； 安全性

Efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi

Ren Huanbin，Yang Xianrong.The Chang'an Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong? ?523560

【Abstract】? Objective? ? To explore the efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi.Methods? ? The surgical data of 87 patients with middle and upper ureteral calculi who underwent surgical treatment in the Urology Department of our hospital from July 2019 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into a routine group （n=47） and a study group （n=40）， the routine group received surgical treatment without ureteral sheath， and the study group received ureteral sheath-assisted surgical treatment. conduct statistical analysis.Results? ? The operation time and intraoperative blood output of the study group were lower than those of the routine group（P<0.05）.The length of hospital stay of the two groups was compared （P>0.05）； The postoperative fever and leukocyte elevation in the study group were lower than those in the routine group（P<0.05）.There was a difference in the incidence of ureteral injury between the two groups（P>0.05）；The stone clearance rate in the study group was higher than that in the routine group， and the stone upward movement rate was lower than that in the routine group （P<0.05）. There was a significant difference in the success rate of lithotripsy between the two groups （P>0.05）.Conclusion? ? The ureteral sheath assists in ureteroscopic lithotripsy， which can improve the operation efficiency and stone clearance rate， reduce the occurrence of upward movement of stones， and has high safety in the operation， and will not lead to the increase of intraoperative and postoperative complications. It has clinical application and promotion significance.

【Key Words】? Middle and upper ureteral calculi； Ureteral sheath； Ureteroscopic lithotripsy； Efficacy； Safety

中圖分類號：R693+.4? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）20-0026-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.009

輸尿管中上段結石在泌尿外科極為常見，近年來微創醫療技術日趨成熟，輸尿管鏡碎石術已成為治療輸尿管結石的重要手術方法之一[1]，具有微創、恢復快、安全性高等優點，但在手術操作中輸尿管狹窄和管腔狹窄及回流困難，易導致輸尿管損傷及感染情況發生[2]。近些年，輸尿管鞘在臨床輸尿管鏡碎石手術中廣泛應用，有研究證實其可以形成回流及灌注機制，提升手術效率和結石清除率，縮短手術時間，具有較高的安全性[3]。本次研究旨在分析輸尿管中上段結石行輸尿管鏡碎石術中使用輸尿管鞘輔助的療效及安全性，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2019年7月—2021年7月在東莞市常安醫院行手術治療的87例輸尿管中上段結石患者的臨床資料，按照手術方式不同分為常規組（n=47）和研究組（n=40）。納入標準：患者經影像學檢查為中上尿路結石，經基礎治療無效；自愿接受手術且符合手術指征；腎功能正常。排除標準：重要器官功能嚴重不全，對手術無法耐受；血液疾病及凝血障礙；合并其他泌尿感染疾病；輸尿管嚴重狹窄，無法通過腔鏡手術治療者。常規組患者47例，男性32例，女性15例；年齡21～75歲，平均年齡（54.11±5.57）歲；患側在左26例，在右21例；結石直徑7～20 mm，平均（19.12±6.52）mm。研究組患者40例，男性23例，女性17例；年齡20～72歲，平均年齡（53.69±5.62）歲；患側在左23例，在右17例；結石直徑6～19 mm，平均（18.54±7.62）mm。2組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 術前準備? ? 2組患者均行輸尿管鏡碎石術。術前完善各項常規檢查，觀察尿培養是否存在細菌，若存在，根據藥敏結果進行抗生素治療至尿培養為陰性，手術當天采用廣譜抗生素抗感染。行常規靜脈腎盂造影，對患側輸尿管形狀及通暢程度進行了解，保證輸尿管鏡順利抵達腎盂。囑咐患者術前練習小幅度呼吸，避免腎臟運動影響手術。手術前對患者的情況進行評估，并根據患者意愿決定是否使用輸尿管鞘輔助，對于結石體積大、多發結石、滯留時間長、結石引起嚴重腎積水的患者，建議使用輸尿管鞘輔助。

1.2.2? ? 手術方法? ? 采用全身麻醉或腰麻加連續硬膜外麻醉，選擇膀胱截石位。9.7F輸尿管鏡（6/7.5F輸尿管鏡）進鏡時由超滑導絲進行引導，并探查結石所在位置。常規組不使用輸尿管鞘輔助，直接將鈥激光光纖沿著輸尿管置入進行碎石，碎石后使用取石網籃或取石鉗反復進鏡將大體積結石塊取完。研究組采取輸尿管鞘輔助，輸尿管探查，退鏡后通過導絲將其置入。本次研究采用的輸尿管鞘型號為14/16F（12/14F），男性和女性的尿道長度各不相同，女性約為35 cm，男性約為45 cm，鞘長度的估算依據患者結石位置和體表位置進行。當鏡鞘位置接近結石時，取出內芯，放置9.7F尿路鏡（6/7.5F尿路鏡）觀察鏡鞘位置和輸尿管位置。調整鏡鞘位置到結石下方，利用50 mL注射器連接注水管，以保持清晰的手術視野（輸尿管鏡連接水泵并持續進水，負壓吸引管連接好輸尿管鞘），將鈥激光光纖插入行碎石術，結石碎片從輸尿管鞘回流機制中清除，體積大的碎石利用取石網將其帶出。患者均在術后留置雙J管并留置導尿管，術后1個月進行復查取出雙J管。

1.3? ? 觀察指標? ? 統計2組患者手術時間、術中出血量、住院時間，以及發熱、白細胞升高、輸尿管損傷等并發癥。手術起始時間為輸尿管鏡進入輸尿管，結束時間為輸尿管鏡退出后，麻醉時間及術后復蘇不包括在內。術后復查腹部平片、泌尿系超聲或中下腹CT以確認無結石殘留，對比2組患者的療效（結石清除率、結石上移率、碎石成功率）。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，予t檢驗，計數資料以百分比表示，予χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者各項手術指標比較? ? 研究組手術時間、術中出血量低于常規組（P<0.05），2組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者并發癥發生情況比較? ? 研究組術后發熱、白細胞升高發生率低于常規組（P<0.05），2組輸尿管損傷發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療效果比較? ? 研究組患者結石清除率高于常規組，結石上移率低于常規組（P<0.05），2組碎石成功率比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

輸尿管結石為泌尿外科多發疾病，在上尿路結石發病占比為65%，高發部位為輸尿管中上段[4-5]。輸尿管結石的主要治療目的為清除結石，預防復發[5]。輸尿管鏡碎石術為目前最為常用及治療效果較好的方式，其利用鈥激光對結石產生高溫反應，擊破結石并清除[6]。但輸尿管鏡碎石術還存在一些不足，手術過程中為保證手術視野清晰，需要加大灌注量方可繼續操作，灌注壓力過大可損害輸尿管黏膜，特別是在多次進出取較大結石碎塊的情況下；如發生引流不暢，輸尿管鏡進入輸尿管無剩余間隙，碎石塊無法排出體外，只能向上進入腎盂，由于腎盂壓力過大易導致術后發熱和嚴重感染引起腎出血[7]。

本研究發現，采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術治療的研究組手術時間、術中出血量低于僅行輸尿管鏡碎石術的常規組（P<0.05），證明輸尿管鞘輔助可以提高手術效率和減少術中出血量。分析其原因：研究組行輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中上段結石時，插入輸尿管通路鞘可在輸尿管與鞘之間形成間隙，有利于沖洗液的注入和回流，可以解決導致手術視野縮小的引流不良和無有效反流機制的問題，提高手術視野，縮短手術時間和避免由于視野模糊導致的輸尿管損傷[8]。本研究結果顯示，研究組術后發熱、白細胞升高發生率低于常規組（P<0.05），證明采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術治療具有較高的安全性，可減少并發癥。考慮原因如下：在置入輸尿管鞘時，尿道、膀胱、輸尿管形成一體管道，保證了術中的灌注和引流流暢及手術視野清晰，同時降低了腎盂腎盞內壓力[9]。研究表明，在不使用輸尿管鞘的情況下手術，腎盂壓力顯著增加。插入不同型號和尺寸的輸尿管鞘時，鞘的直徑與測量壓力大小成反比[10]。腎盂壓力過高會導致出現術后感染情況，嚴重時可出現膿毒癥、腎破裂情況。使用輸尿管鞘可以減少取石過程中相關炎癥綜合征的發生。本研究中，研究組患者結石清除率高于常規組，結石上移率低于常規組（P<0.05），證明采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術治療可以提高結石清除率，減少結石上移情況發生。原因為：使用輸尿管鞘輔助，術中可以避免由于灌注不暢導致的結石上移，術中視野清晰，灌注引流通暢，結石清除率必然升高，且置入輸尿管鞘不會對碎石成功率造成影響，還能起到保護輸尿管的作用。

綜上所述，輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術可以提高手術效率和結石清除率，減少結石上移情況發生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-10）