雙孔腹腔鏡下懸吊技術在高位直腸癌根治術中的應用觀察

姚積龍　葉汪沁　雷永華

【摘要】? 目的? ? 研究雙孔腹腔鏡下懸吊技術在高位直腸癌根治術中的應用效果。方法? ? 選取2019年2月—2021年2月于江西醫學高等專科學校外科教研室進行高位直腸癌根治術的62例患者，應用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各31例。2組均于雙孔腹腔鏡下進行手術治療，對照組術中常規建立二氧化碳（CO₂）氣腹，觀察組采取懸吊技術進行手術。比較2組手術指標（術中出血量、肛門排時間、淋巴結清除數目、手術時間）；統計2組麻醉前（t1）、開腹前（t₂）、開腹后30 min（t₃）、開腹后60 min（t₄）血流動力學指標[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、二氧化碳分壓（PaCO₂）]并進行比較；比較2組術前1 天、術后1 d及術后7 dT淋巴細胞亞群（CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺）水平；比較2組術后復發、高碳酸血癥、吻合口瘺、感染等并發癥發生率。結果? ? 2組淋巴結清除數目與手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量，肛門排氣時間，t₂、t₃、t₄時間點DBP、PaCO₂，并發癥發生率均明顯低于對照組，觀察組t₂、t₃、t₄時間點HR、SBP，術后1 d、術后7 d CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺水平均顯著高于對照組（P<0.05）。結論? ? 雙孔腹腔鏡下懸吊技術可有效避免CO2對心肺功能的損傷，減輕對機體免疫功能的影響，減少術后并發癥的發生，且不影響術后患者恢復，可在臨床應用。

【關鍵詞】? 雙孔腹腔鏡；懸吊技術；高位直腸癌根治術

中圖分類號：R615? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）23-0069-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.023

直腸癌作為消化道常見腫瘤，居全球范圍惡性腫瘤發病率第3位，且呈現繼續升高的趨勢[1-2]。目前臨床主要借助腹腔鏡技術進行手術切除進行治療，傳統腹腔鏡技術多采用5孔等多孔進行手術，近年來減孔腹腔技術不斷涌現，其中張慶彤等[3]、李國新等[4]研究表明雙孔腹腔鏡可明顯提升治療效果，促進術后腸道功能恢復，具有創傷小、減輕疼痛等優勢。腹腔鏡術中為保證術野充分暴露，常選用二氧化碳（CO₂）建立氣腹，但CO₂易對心肺功能造成損傷，不利于患者預后[5]。腹腔鏡懸吊技術為一種新興的手術方式，通過懸吊腹腔組織來暴露術野，目前關于其用于高位直腸癌根治術中報道較少。基于此，本研究選取62例高位直腸癌根治術患者，探討雙孔腹腔鏡下懸吊技術對患者的影響，以期為臨床選擇提供更多參考，現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年2月—2021年2月于江西醫學高等專科學校外科教研室進行高位直腸癌根治術的62例患者納入研究。應用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組31例。對照組中男性19例，女性12例；年齡44～62歲，平均年齡（51.39±2.17）歲；TNM分期Ⅰ期10例，Ⅱ15例，Ⅲ期6例。觀察組中男性17例，女性14例；年齡41～67歲，平均年齡（51.47±2.21）歲；TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ16例，Ⅲ期7例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究滿足《赫爾辛基宣言》要求。納入標準：（1）滿足結直腸癌診斷標準[6]，病灶距離肛門>5 cm；（2）經結腸鏡檢查診斷為高位直腸癌；（3）均為首次進行手術治療；（4）所有患者及家屬均知曉本次研究目的并簽署知情同意書。排除標準：（1）經影像學檢查診斷為低位直腸癌；（2）出現遠處轉移；（3）伴心、肝、腎功能不全，凝血功能障礙；（4）既往有腹部手術病史；（5）伴腸梗阻、腸穿孔等疾病。

1.2? ? 方法? ? 2組均于雙孔腹腔鏡下行直腸癌根治手術。患者入室后均行全身麻醉，取頭高足低截石位，于臍上1 cm處建立穿刺孔作為觀察孔，右髂前上棘與臍連線中外1/3處為主操作孔。對照組于臍部上方穿刺置入氣腹針建立CO₂氣腹，術中腹內壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組采用懸吊式技術，將懸吊架置于床邊，于臍部穿刺28 cm鋼針穿透臍下皮膚、皮下脂肪并于恥骨聯合方向穿出，鋼針兩端與懸吊架固定，擴展腹腔。隨后分別置入腹腔鏡鏡頭，嚴密觀察腹腔內是否出現轉移灶、確定腫瘤范圍等。使用超聲刀沿腹主動脈將后腹膜打開，進入Toldt間隙，向外側分離至腸系膜下動脈將其切斷結扎，清掃腸系膜下動脈根部處淋巴結，隨后向右下方分離直至左側腹膜，此時注意保護輸尿管、腹下神經，避免造成其損傷。從外側打開乙狀結腸左側腹膜，由中央向左側分離至直腸后骶前間隙，向下分離直腸系膜，至超過腫瘤下緣擬切斷吻合部位。離斷直腸及直腸系膜，提出直腸，切除腫瘤，近端腸管置入吻合器釘座納入腹腔，經肛門置入吻合器，于腹腔鏡下完成直腸吻合，沖洗腹腔并放置引流管，再逐層關腹。術后2組均予以常規抗感染處理。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）手術指標。比較2組術中出血量、肛門排氣時間、淋巴結清除數目及手術時間。（2）血流動力學指標。比較2組麻醉前（t₁）、開腹前（t₂）、開腹后30 min（t₃）、開腹后60 min（t₄）心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）二氧化碳分壓（PaCO₂）水平。（3）T細胞亞群水平。采集術前1 天、術后1 d及術后7 d 2組患者外周靜脈血4.0 mL，使用Cyto FLEX流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺水平。（4）并發癥。統計2組術后疾病復發、高碳酸血癥、吻合口瘺、感染等情況發生率。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料以百分比表示，采用連續性校正χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組手術指標比較? ? 2組淋巴結清除數目與手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量及肛門排氣時間均明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血流動力學指標比較? ? 觀察組t₂、t₃、t₄時間點HR、SBP均明顯高于對照組，DBP、PaCO₂均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組T細胞亞群水平比較? ? 觀察組術后1 d、術后7 d CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺均明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發癥發生率比較? ? 觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異不具有統計學意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

腹腔鏡手術具有創傷小、術野好、術中出血量少好、術后恢復快等優勢，LIU R等[7]研究指出雙孔腹腔鏡較多孔腹腔鏡手術時間更短，且不影響手術效果。常規腹腔鏡術中需要灌注CO₂建立氣腹，但越來越多研究表明CO₂易使腹內壓升高，影響血流動力學，出現高碳酸血癥、縱隔氣腫等并發癥[8]。因此找尋替代CO₂暴露手術視野的方式具有重要意義。

本研究顯示，2組淋巴結清除數目與手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組術中出血量及肛門排氣時間均明顯低于對照組（P<0.05），表明腹腔鏡下懸吊技術在不影響手術療效同時可減少術中出血，提高疾病預后效果。分析原因在于腹腔鏡下懸吊技術借助懸吊架提拉腹部組織，擴大了手術空間，使術者可靈活進行游離、結扎等操作，對大血管進行準確結扎，有效減少術中出血量。本研究中觀察組t2、t₃、t₄時間點HR、SBP均明顯高于對照組，DBP均顯著低于對照組（P<0.05），表明懸吊技術較CO₂氣腹減少對血流動力學影響，避免造成患者心肺功能損傷。常規腹腔鏡手術為保證手術視野清晰需持續灌注CO₂，但極易引起腹內壓升高，進而壓迫胸腔出現氣道壓力升高，降低肺組織順應性同時增加心肌細胞耗氧量，減少冠狀動脈血液供應；同時腹膜吸收CO₂增加機體靜脈回流阻力，進一步加重心臟負荷，從而影響患者心肺功能[9]。相對而言，腹腔鏡下懸吊技術在保障手術空間同時有效避免CO₂對機體影響，保障血液動力學穩定，促進疾病預后。本研究還顯示觀察組術后1天、術后7天 CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺均明顯高于對照組，PaCO₂明顯低于對照組，表明懸吊技術對機體免疫功能影響較小。有研究表明，PaCO₂水平升高易導致機體酸堿平衡失調，從而影響機體免疫功能，不利于患者術后恢復[10]。CD₃⁺為成熟淋巴細胞，CD₄⁺為輔助性T淋巴細胞，CD₈⁺為細胞毒性和一致性T淋巴細胞，均與機體免疫功能具有密切聯系[11-12]。術中持續灌注CO₂可使患者產生較強的應激反應，同時CO₂對T淋巴細胞產生毒性，抑制T淋巴細胞活性；持續灌注PaCO₂使CO₂升高，影響機體酸堿平衡，進而影響免疫功能。本研究中，觀察組并發癥發生率低于對照組，表明懸吊技術較CO₂氣腹更具安全性。

綜上所述，對直腸癌根治術患者行雙孔腹腔鏡下懸吊技術可有效避免CO₂對其心肺功能造成損傷，減輕對機體免疫功能的影響，降低術后并發癥發生率，且不影響術后患者恢復，可在臨床應用。

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（收稿日期：2023-05-21）