慢性硬膜下血腫的診治與預(yù)防

■蘇作鵬（復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院神經(jīng)外科）

2022 年8 月的某一天，85 歲的李老伯到醫(yī)院急診，他自訴四肢無力，行走困難，但醫(yī)生與他交談時發(fā)現(xiàn)他語言通順、流利，還有一位同樣高齡的老伴陪著一起過來看病。醫(yī)生在與其交談中得知，他2個月前曾經(jīng)不小心摔了一跤，撞擊到頭部，當(dāng)時檢查頭顱CT 無異常。3 天前李老伯出現(xiàn)走路無力，步態(tài)不穩(wěn)，不慎又摔跤了。于是醫(yī)生為他安排了頭部CT 檢查，結(jié)果顯示有慢性硬膜下血腫，隨后醫(yī)院安排患者住院，并予以微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后1 月、3 月復(fù)查頭CT，顱內(nèi)均未見再出血。患者恢復(fù)得很好，可以正常生活起居。

1.什么是慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫是指頭部創(chuàng)傷21 天以后出現(xiàn)不適的臨床癥狀，簡單來說就是頭部外傷3 周以后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、精神失常、二便失禁等癥狀，患者此時應(yīng)立即到醫(yī)院就診，檢查頭顱CT，看看是否存在該疾病。

慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，可因輕微顱腦創(chuàng)傷引起，患者有時甚至不記得有創(chuàng)傷史。一般來說，從受傷到發(fā)病時間，一般為1～3 個月。

2.慢性硬膜下血腫的病因

目前，研究顯示慢性硬膜下血腫的初始出血來源于橋靜脈穿過硬腦膜邊界細(xì)胞層時血管破裂，這可能是由于創(chuàng)傷事件導(dǎo)致。這些橋靜脈容易出血，是因?yàn)樗鼈兊难鼙诤鼙。⑶冶徽J(rèn)為是硬腦膜細(xì)胞邊界層中最薄的。出血的血腫在硬腦膜細(xì)胞邊界層內(nèi)產(chǎn)生潛在的空間，由于出血來自低壓的靜脈血，血腫需要時間才能發(fā)展成形，這就解釋了為什么許多患者在初始損傷幾周后才會出現(xiàn)癥狀。出血會觸發(fā)炎癥反應(yīng)并驅(qū)動凝塊纖維蛋白溶解、肉芽組織產(chǎn)生和血管生成因子的釋放，最終導(dǎo)致“新膜”形成。這會使炎癥永久化，并且其肉芽組織被認(rèn)為富含容易發(fā)生微出血的未成熟的、脆弱的血管。

總之，慢性炎癥反應(yīng)和“新膜”會使血腫逐漸擴(kuò)大，血腫對腦組織的慢性壓迫會導(dǎo)致腦供血不足和腦萎縮更加顯著，造成患者的顱內(nèi)壓增高與血腫大小不成比例，早期包膜較薄，如及時做血腫引流，受壓腦葉組織易于復(fù)位而痊愈。久后包膜可增厚，出現(xiàn)鈣化或骨化。

近年來，慢性硬膜下血腫發(fā)病率逐漸升高，可能與人口老齡化、抗血栓藥物的使用、增加跌倒風(fēng)險的藥物或疾病等有關(guān)。

3.慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)

慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)主要分3 類：

（1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和陣發(fā)性一過性視物朦朧等。

（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征，包括肢體偏癱，步態(tài)不穩(wěn)，易摔跤，言語不清，言語混亂和局限性抽搐等。

（3）腦萎縮、腦供血不全癥狀，包括智力障礙、精神失常、記憶力減退等。

慢性硬膜下血腫頭部損傷往往較輕，一般不容易引起重視，受傷后長時間無癥狀，特別是老年人顱腔容積代償間隙較大，當(dāng)血腫增大引起腦受壓癥狀及顱內(nèi)壓升高癥狀時，患者早已忘記創(chuàng)傷病史。

4.慢性硬膜下血腫的診斷

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，醫(yī)院頭顱CT 和MRI檢查已經(jīng)普及，這對該疾病的診斷有很大幫助。從影像學(xué)上觀察，一般從新月形血腫演變?yōu)殡p凸形血腫需3～8 周時間，一般3 周左右的頭顱CT 檢查顯示高密度血腫；6 周左右為低密度血腫；8 周左右為等密度血腫。也就是說，當(dāng)李老伯在醫(yī)院做了頭顱CT 以后，可以幫助推斷他大概受傷的時間。如果有條件做MRI，可以更加明確該診斷，排除其它疾病。

當(dāng)然除頭顱CT 及頭顱MRI 的檢查，還需要化驗(yàn)患者的血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血功能等血液指標(biāo)，收集患者是否存在高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、藥物服用史、其他手術(shù)史等，為后續(xù)治療做準(zhǔn)備。此外，在臨床診斷工作過程中，需要與創(chuàng)傷性硬膜下積液、腦蛛網(wǎng)膜囊腫、顱內(nèi)腫瘤、正常顱壓性腦積水、腦萎縮、神經(jīng)癥等相鑒別。

5.慢性硬膜下血腫如何治療

治療慢性硬膜下血腫一般包括保守治療和手術(shù)治療2 種方案。慢性硬膜下血腫的治療方式取決于血腫壓迫導(dǎo)致相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度及血腫大小和占位效應(yīng)，如果有上文所述臨床表現(xiàn)，并且血腫厚度超過10 毫米，或中線移位超過10 毫米，則采取手術(shù)治療，包括顱骨鉆孔引流手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下硬膜下血腫清除術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)、硬膜下血腫腹腔分流術(shù)、大骨瓣減壓血腫清除術(shù)、腦膜中動脈栓塞術(shù)等，當(dāng)然具體選擇何種手術(shù)方式，要根據(jù)患者具體病情情況及手術(shù)醫(yī)生的判斷來決定。

一般對于沒有顱高壓癥狀或者腦皮層刺激癥狀（如癲癇發(fā)作）的患者，可考慮采取保守治療，主要藥物有皮質(zhì)類固醇藥物（如地塞米松）、阿托伐他汀等，但還要結(jié)合患者是否存在基礎(chǔ)疾病及藥物過敏史來選擇使用。

6.慢性硬膜下血腫的預(yù)防

由于該疾病容易發(fā)生在老年人群中，預(yù)防措施主要是防止老人摔跤及藥物規(guī)范使用，加強(qiáng)老年人的護(hù)理工作，照顧好其日常的生活起居，防止外傷發(fā)生。在使用抗栓藥物時，加強(qiáng)監(jiān)測患者的凝血功能和血常規(guī)等指標(biāo)，防患于未然。如果患者在受傷后3 周以上，逐漸出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀及精神障礙，要考慮此病，并及時到醫(yī)院診治。

7.慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后

慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥主要有：

（1）鉆孔手術(shù)后的硬膜下血腫復(fù)發(fā)。有幾個因素可能與慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)有關(guān)，如糖尿病、術(shù)后癲癇發(fā)作、抗血栓藥物的使用，尤其雙側(cè)慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率較高，可能是由于大腦再擴(kuò)張不良，并且血腫隔膜或包膜也會阻止血腫的完全疏散和沖洗以及腦再擴(kuò)張。

（2）局灶性腦挫傷、癲癇發(fā)作、硬膜下積膿或更淺表的手術(shù)部位感染、張力性顱高壓或術(shù)后急性硬膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫等。

（3）醫(yī)院內(nèi)感染（呼吸道和泌尿道）、深靜脈血栓形成或肺栓塞、心肌梗死、腦卒中或電解質(zhì)失衡。

所有這些都可能對老年人群造成潛在損害和危險。

一般來說，硬膜下血腫壓力高的患者比壓力低的患者腦組織膨脹和臨床癥狀的緩解更快。治療后CT 檢查常見有硬膜下液體殘留，但臨床癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，積液后續(xù)會慢慢吸收。據(jù)文獻(xiàn)報道，腦膜中動脈栓塞術(shù)可能作為預(yù)防硬膜下血腫復(fù)發(fā)的手術(shù)輔助手段，在阻止血腫進(jìn)展和誘導(dǎo)無癥狀或輕微癥狀的慢性硬膜下血腫消退方面，可能發(fā)揮著潛在作用。

雖然慢性硬膜下血腫是常見的神經(jīng)外科疾病之一，但其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。然而，由于人口老齡化及抗血栓藥物的使用增加，該疾病發(fā)病率逐漸上升。該疾病治療已經(jīng)取得了許多重要進(jìn)展，正在進(jìn)行的研究也可以更好地指導(dǎo)治療策略。