城市社區居家養老服務“可及性”評價與提升路徑

李 淼

(長春人文學院 社會福祉學院，吉林 長春 130117)

1 引言

2000—2020年，我國60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，80歲及以上人口比重提高了0.98個百分點。“十四五”期間將快速邁入中度老齡化，預計到2030年60歲及以上人口占比將達到25%左右，其中80歲及以上高齡老年人口增加幅度更加明顯[1]。伴隨老齡化趨勢的加劇及城市家庭結構的變化，居家老年群體不斷增加等現實問題與未備先老、未富先老的重重困境，老年群體對于社區居家養老服務和機構養老的服務需求不斷上升。“十三五”以來，居家養老服務事業雖然得到發展，但社區居家養老亦存在有效供給不足、資源配置不均、可及性較差、質量效益不高、政府職能定位不準確、多方協作不協調等短板。提升社區居家養老服務質量和效能以促進社會和諧穩定，推動社會整體發展，是民生需求得到滿足的關鍵。《新時代老齡工作意見》《2021政府工作報告》等政策和文件關于“一老一小”為重點完善人口服務體系，以及關于支持家庭承擔養老功能，構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系的確立和貫徹。黨的十九屆四中全會明確提出“必須健全國家基本公共服務制度體系，讓廣大人民群眾享有均等化、可及性的公共服務。”

“可及性”(accessibility)是公共服務領域，特別是醫療衛生服務領域出現頻率最高的專業名詞。本研究從供需兩方、相對、現實以及空間環境等因素出發，將“可及性”定義為服務體系向目標人群提供滿足其某些需求的現實程度。

2 吉林省社區居家養老服務的“可及性”評價

2.1 吉林省社區居家養老服務的實施背景

七普數據顯示，吉林省人口自然增長率為-2.97‰， 已進入人口的負增長時代。從老年人口的地理分布方面看，吉林省各地區的老齡化程度有所差異，全省各市(州)60歲及以上的老年人口比重均超過20%，通化市、遼源市、白山市和吉林市的老齡化程度最高，均超過25%，長春老齡化水平相對其他地區較低；65歲及以上老年人口比重均在14%以上，其中比重最低的是長春市，為14.15%，比重最高的是白山市，為17.62%[2]，其次是通化市、遼源市。隨著家庭結構逐漸小型化，空巢老人家庭越來越多，傳統的家庭養老功能已逐漸弱化，老人對家庭外部的社會養老服務的期望與需求也將不斷增強。在一項針對“老年人照料護理服務及養老意愿”的調查中顯示，關于“老年人理想的養老模式”中，有59.7%的老年人選擇居家養老，其次分別是社區養老、機構養老、旅居養老和其他養老。大部分老年人會選擇居家養老服務，因此他們對生活基本需求和醫療服務的需求尤為突出。2020年吉林省60歲及以上人口為555.12萬人，占23.06%，如果按照15.6%(老年人機構養老偏向)的比例計算，那么約有86.6萬老年人有機構養老的意愿，但是這個數據遠高于吉林省目前的養老機構床位數(床位數共計13.58萬張)。可以看出，養老機構存在嚴重的供不應求狀況。

綜合以上可以看出，可能是受到土地資源、建設成本等限制，同時也有老年人“近家養老”的傳統觀念、郊區養老機構的地理位置不便、配套設施不完善等原因，吉林省各地區中心城區養老機構數量比郊區多，但是養老機構的床位數量卻少于郊區。同時養老機構的入住率整體較低，且入住率在空間分布上存在差異，郊區的床位閑置率更高。從整體需求與供給看，吉林省養老機構的床位存在供不應求的困境，社區居家養老服務政策應運而生。2014年長春市出臺了省內第一個對城市社區居家養老實施過程做出詳細規定的地方性文件——《關于加快養老服務發展的實施意見》，該文件規定了城市社區居家養老的服務對象、服務方式、服務內容、資金來源和補貼標準等。2014年以后，在繁榮養老市場、促進老齡化產業發展、為老年人提供優質養老服務方面，吉林省相關部門也在社區居家養老方面出臺了相關政策，支持社區居家養老服務事業，通過出臺相關政策的方式，能夠使養老服務在更細化的方面得到提高。

2.2 吉林省社區居家養老服務的“可及性”評價

2.2.1 社區居家養老服務可獲得性

居家養老服務體系整體上處于建設資金投入和服務人員等有效供給不足的狀態，老年人對于居家養老服務的可獲得性普遍較低。在“老年人照料護理服務及養老意愿”的調查中，在“社區居家養老機構網點服務內容種類”這一問題上，認為“網點服務內容種類豐富或比較豐富”的老人占比高于“上門服務”。說明按吉林省居家養老服務中，網點服務和上門服務都有較大的提升空間，特別是上門服務，未來還需要進一步完善上門服務的種類，在滿足老年人多元化的基本生活需求基礎之上進一步滿足精神需求。在“社區居家養老服務人員數量”這一問題上，目前社區居家養老服務的人員數量不充足，“網點服務人員數量”普遍被認為高于“上門服務的人員數量”。總體來講，這兩種服務形式的專業人員數量還是較少，不能滿足老年人的多元照護需求。在“網點服務設施數量”這一問題上，認為“數量一般”的老年人占比最高，其次是認為“不充足或不太充足”；在“老年輔具用品數量”上，有49%左右的老年人認為比較充足或充足。可以看出，老年人對社區居家養老機構網點服務設施和老年輔具用品的數量充足程度評價較為一般，未來要進一步加大對服務設施和輔具用品的供給，可以考慮完善設施和輔具用品的租賃共享方法，讓有限的設施和用品能夠通過共享機制得到充分的利用。

2.2.2 社區居家養老服務空間的可達性

從社區居家養老服務網點與老年人住所之間的距離來看，有64.5%的老年人認為“服務網點距離基本可及或可及”；從“住所到網點的交通便捷程度”來看，認為“基本可及或可及”的占61.7%；從“住所到網點的交通成本”來看，認為“交通成本基本可及或可及”的占59.7%；從“預約等待時長”來看，認為“不可及或不太可及”的僅占8.4%。整體上，老人對長春社區居家養老服務可達性評價較高，這與長春市近年來不斷擴大和完善社區居家養老服務的覆蓋范圍有關。但這只是長春市的部分社區老年人的居家養老服務數據，而吉林省整體的居家養老服務狀況需要進行進一步調查才能獲知，就算在長春市，仍然有部分老年人群體對距離、交通等方面的可達性做出較低的評價，說明未來需要進一步完善社區嵌入式養老服務的選址布局，真正實現全面精準的覆蓋和設計，落實“15分鐘”服務圈政策。

2.2.3 社區居家養老服務的可負擔性

從短期居住照料服務費用的負擔、日間托老照料服務的費用負擔、醫療康復服務、上門服務的情況來看，大部分老年人認為基本可以負擔或完全可以負擔日間托老照料和短期居住照料，但是在醫療康復服務和上門服務上，也有一定比例老年人認為沒有辦法負擔或者負擔存在一定困難。總體而言，老人對社區居家養老的費用負擔情況評價一般，多數老人認為負擔短期居住照料、日間托老照料、醫療康復保健、上門服務等費用存在困難，一方面反映居家養老服務在費用和優待補貼等供方定價方面尚且不足；另一方面，服務的可負擔性還受到老年人消費觀這種需方購買力的影響，城市老年人的整體收入水平不高，對居家養老服務的消費能力較弱，雖然吉林省于2015年開始探索長期護理保險的實踐，對于失能程度高、經濟困難的老年人給予一定的分級補貼，但是受補貼的人群還沒有涵蓋社區居家養老，僅限于機構養老的部分失能老年人，受惠人群規模有限，補貼數額如杯水車薪，在中等收入的老年人的可負擔性中，程度最低，因此要重視如何激發老年消費主體的消費活力，同時探索如何調整服務價格。

2.2.4 社區居家養老服務的適切性

從“服務人員和老人的交流情況”來看，認為“養老服務人員交流程度較好”的占半數以上，只有極少數的老年人對服務人員的交流狀況不滿意。在服務態度滿意度、服務質量滿意度方面，超過半數老年人認為“比較滿意和滿意”，只有極少數老人表示對服務態度和服務質量感到不滿意或不太滿意，說明老人對服務人員的態度和服務質量的滿意程度處于中上等水平。居家養老服務的適切性程度反映了老年人對于居家養老服務的適用狀況和滿意狀況，會受到服務從業人員供不應求、服務隊伍整體素質偏差的限制。目前居家養老的從業人員隊伍的年齡構成、受教育程度、專業化培訓等方面存在不合理問題[3]。專職社工、心理咨詢師和康復護理師等提供居家養老服務的專業技能人才缺失，很多社區提供的服務內容簡單，僅僅局限于簡單的助餐、洗衣、房間清潔等日常生活照顧和協助服藥、測量血壓、陪同就醫、康復訓練等助醫和護理服務，難以勝任專業性較強的醫療護理、心理咨詢服務[4]。既無法回應老年群體最為急迫的“上門看病”專業診療需求[5]，更無法滿足失能、失智老人的“居家長期照護”需求。

2.2.5 社區居家養老服務的可接受性

在“服務網點的位置和環境”“服務網點開放時間”“服務網點服務流程”方面，近半成老年人“基本接受和接受”，“不接受和不太接受”的占比均不超過一成；在“服務網點預約系統”方面，不接受和不太接受的占19.3%，認為一般的占41.3%，認為基本接受和接受的占39.3%。對于服務網點以上幾方面的評價，老年人基本持接受態度，可及性較好。調查顯示，社區居家養老服務表現出較高可及性的項目為：網點服務內容豐富程度(3.59分)，住所到機構的距離(3.67分)，交通負擔(3.78分)，預約上門服務等待的時間(3.6分)，對機構位置和環境的接受程度(3.54分)，對機構開放時間的接受程度(3.52分)，對服務人員的非本地戶口的接受程度(4.09分)，與服務人員的交流程度(3.67分)，對服務態度的滿意程度(3.61分)，對服務質量的滿意程度(3.65分)，以上方面反映了社區居家養老服務的優秀方面。但是評分在3分及以下表現出很低的可及性：短期居住照料服務費用的可負擔度(2.84分)，日間托老照料服務費用的可負擔度(3.05 分)，醫療康復保健服務費用的可負擔度(2.60 分)，上門服務費用的可負擔度(2.62分)。這一方面體現了我國“未富先老”的國情，另一方面說明社區嵌入式養老服務的市場需求未被充分激活。處于中游區域服務項目可及性比較低，網點服務人員數量充足程度、網點服務設施數量充足程度、上門服務內容種類豐富程度、上門服務人員數量充足程度、老年輔具用品充足程度。這些也是居家養老服務在實施過程中體現的短板環節。

3 吉林省社區居家養老服務“可及性”的實現路徑

3.1 提升可獲得性，探索“醫+養+康+護”相結合的供給方案

第一，發展家庭健康護理和社區健康護理。如果老年人不愿入住養老機構，可以采取家庭護理的方式(包括家庭健康護理和家政護理)使患者在家接受長期照護，進行后續的康復護理。根據我國國情，現階段仍以家庭、社區護理為主，商業保險公司可推出符合居民經濟承受力的商業性長期護理保險，緩解醫保基金壓力。

第二，發展養老機構和社區衛生機構的“醫養融合”模式。 由政府牽頭并主導，主要提供各種政策優惠措施，進行頂層設計，以社區為平臺，進行具體實施，將定點養老機構、定點醫療機構、社區衛生機構在長期照護和其他醫療衛生服務中相融合，形成集“康復、醫療、養老、護理”為整體的“醫+養+康+護”的新型養老照護保障模式，提高老年人照護水平和護理質量，有效緩解失能老人的長期護理難題。

3.2 提升可達性，形成“15分鐘”社區居家養老服務圈

第一，實現養老服務設施的全面精準覆蓋。由于涉及場地難找、租金成本高、運營管理困難等問題，居家養老服務吸引社會資本的能力較弱。因此社區居家養老服務的建設過程中要克服服務利用的空間和經濟的障礙，積極爭取財政、發改委、民政、規劃等多部門的支持。

第二，簡化信息化養老服務流程。基于互聯網、物聯網，整合現有的醫療護理保健和養老資源，可以跨越空間的限制為老年人提供健康檔案管理、遠距離診療以及監護等服務，挖掘醫療機構優化資源配置的能力，推進社區居家養老服務信息平臺與醫療、社會保障等信息資源對接，發展智慧養老服務新業態[6]，提升社區居家養老的醫療護理保健服務作用，提升社區衛生服務中心應有的輻射帶動作用。

第三，健全居家養老服務預約平臺。構建養老服務數據平臺，對社區內老年人的健康、生活、服務等需求進行精準化歸類，根據不同需求進行預約機制的構建，簡化預約系統的設置，可以使老年人通過提前預訂時間、選擇服務內容避開服務擁擠，獲得更好的服務體驗。預約服務平臺可以有效地鏈接服務供方和需方的服務資源與需求，提高服務效率，節約服務成本。

3.3 提升可負擔性，完善社區居家養老服務輸送環節的可持續性

第一，完善居家養老服務的費用補貼機制。加大對困難老人購買社區嵌入式養老服務的專項補貼力度，保障他們能夠享受到養老服務。針對普通老人，也要實行一定的普惠性補貼，如養老服務消費券等，不僅為了提高他們購買社區居家養老服務的能力，更重要的是撬動他們購買服務的積極性。

第二，探索擴大長期護理保險覆蓋范圍。根據長期護理保險試點經驗進行優化，主要任務是完善長護險的籌資機制(如繳費比例、繳費范圍等)、明確受益對象或擴大覆蓋范圍、評估標準或監管機制、待遇標準或申請年限等問題。

一是優化失能等級評估標準，“機體失能”的認定級別由重度失能老人逐步擴大到中度失能老人，同時由認定的基本生活能力失能擴大到“精神失能”、失智患者及有認知障礙的群體，并解決其財務風險。

二是覆蓋范圍(保障方式)由定點醫療護理機構、定點養老機構擴大到居家照料或社區照料，并規定補償的比例，可適度設為70%。

三是受益群體從單一城鎮職工醫療保險參保人群(省級或市級醫保參保人群)，逐步擴大到城鎮或城鄉居民醫療保險參保人群。

第三，探索分級分項的靈活收費方式。由于老年人的經濟實力、健康狀況、生活習慣、思想觀念等不同，對社區居家養老服務的支付能力和支付項目選擇存在一定差距，因此可以探索分級收費機制，在社區服務網點和居家服務的項目中進行分層逐級的收費標準，緩解部分老年人的經濟壓力，為費用負擔提供“緩解空間”。

3.4 提升適切性，促進社區居家養老服務的敏感性與在地性

第一，一線專業技術人才的職業培訓。可以采用“雙證書”模式推動老齡福祉專業與國家、地區的職業技能鑒定機構進行合作，學生畢業后經考試獲得學位證書和職業資格證書雙證書，將更加有利于其提高就業質量，加大對老年福祉人才建設的政策扶持和落實力度。

第二，探索建立“吉林省居家養老服務人才數據庫”。以政府和行業協會的名義通過內部管理系統廣泛征集產業數據，并進行數據的匯總和分析，與行業協會或企業建立“居家養老人才數據庫”，可大大降低信息獲取的難度，提高信息的真實性和有效性。

3.5 提升可接受性，建立供需匹配的一體化持續性服務體系

明晰養老社會化服務中政府與社區組織各自的權責，建立政府與社會組織養老服務的協同機制，實現一體化持續性服務。社區居家養老服務與機構養老同等重要，目的是讓老年群體在老年階段得到保障，以安享晚年。新模式下的社區居家養老服務既要符合“醫、康、養”的有效融合，建立多層次、全方位、一體化的服務；又需要實現老年人從退休到臨終時期全階段的持續性服務，實現多層次的養老服務體系。