水解膠原蛋白肽聯(lián)合乳清蛋白對(duì)改善胃腸手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究*

李懷英

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科,廣西柳州 545002

蛋白質(zhì)是組織愈合、創(chuàng)面生長(zhǎng)修復(fù)必需的物質(zhì),創(chuàng)傷愈合需要足夠的高質(zhì)量蛋白質(zhì)。手術(shù)治療對(duì)胃腸道患者消化系統(tǒng)造成較大影響,患者術(shù)后機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài),易營(yíng)養(yǎng)不良,影響術(shù)后恢復(fù)[1]。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道患者圍術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2]。歐洲腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南[3]明確建議:圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),通過口服或管飼輸注EN制劑。目前國(guó)內(nèi)外使用的EN制劑中蛋白質(zhì)的主要來(lái)源有:乳清蛋白,酪蛋白、大豆蛋白及其水解物等。其中乳清蛋白因具有較高的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和良好的吸收率和吸收速度,在營(yíng)養(yǎng)學(xué)中被認(rèn)為是“蛋白之王”[4]。而食物和飲料中的水解膠原蛋白肽有抗氧化、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性、抗?jié)儭⑻岣呙庖吡Φ茸饔肹5]。本研究對(duì)40例行胃腸手術(shù)患者于圍術(shù)期使用乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,探討乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽對(duì)于胃腸道患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年6月本院胃腸外科收治的擇期行胃腸道手術(shù)患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組男29例,女11例;平均年齡(56.6±5.2)歲;腫瘤患者30例,非腫瘤患者10例。對(duì)照組男26例,女14例;平均年齡(58.2±4.5)歲;腫瘤患者32例,非腫瘤患者8例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)擇期行胃腸道手術(shù);(3)入院當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)消化道梗阻;(2)腹瀉;(3)小腸大部分切除;(4)急癥手術(shù);(5)肝功能B級(jí)以下;(6)單純闌尾切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、腫瘤患者比例等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1責(zé)任與分工 在患者入院當(dāng)天,由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士采用信度和效度高、操作簡(jiǎn)單、易行且無(wú)創(chuàng)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[6-7]。主管醫(yī)師選擇入組患者,營(yíng)養(yǎng)師制訂營(yíng)養(yǎng)配方,在患者出院前1 d由營(yíng)養(yǎng)師使用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各行一周的EN,EN攝入的蛋白質(zhì)占營(yíng)養(yǎng)劑比例相同。對(duì)照組口服或管飼輸注乳清蛋白[幫世迪醫(yī)用食品股份有限公司,1.5 g/(kg.d)],平均分配為早、中、晚3劑服用,觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用水解膠原蛋白肽(幫世迪醫(yī)用食品股份有限公司),每日3劑,每劑5 g。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)推薦的NRS 2002量表評(píng)定,包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體質(zhì)量、膳食攝入和原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度,評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前需行營(yíng)養(yǎng)支持;(2)出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估:測(cè)量身高、體質(zhì)量,計(jì)算BMI,測(cè)量三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC),將BMI<18.5 kg/m2判定為營(yíng)養(yǎng)不足[8]。TSF正常參考值為男8.3 mm、女15.3 mm,AC正常參考值為男 27.4 cm、女25.8 cm,AMC正常參考值為男25.3 cm、女23.2 cm,TSF、AC、AMC低于正常參考值90%則提示營(yíng)養(yǎng)不足[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平比較 兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平隨時(shí)間而改變,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1 548.752,P時(shí)間<0.05;F時(shí)間=172.897,P時(shí)間<0.05;F時(shí)間=271.346,P時(shí)間<0.05)。觀察組和對(duì)照組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的總蛋白、清蛋白水平組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.268,P組間<0.05;F組間=5.619,P組間<0.05),但前清蛋白水平組間效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.782,P組間>0.05)。時(shí)間因素對(duì)總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平的影響隨著治療方法不同而有所不同,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=56.965,P交互<0.05;F交互=40.911,P交互<0.05;F交互=0.837,P交互<0.05)。見表1～3。

表1 兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的總蛋白水平比較

表2 兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的清蛋白水平比較

表3 兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的前清蛋白水平比較

2.2兩組患者出院前營(yíng)養(yǎng)和切口愈合情況比較 觀察組營(yíng)養(yǎng)正常率及甲級(jí)切口愈合率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者出院前營(yíng)養(yǎng)和切口愈合情況比較[n(%)]

3 討 論

術(shù)前足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以優(yōu)化胃腸手術(shù)患者生理儲(chǔ)備,使其能承受手術(shù)應(yīng)激,對(duì)術(shù)后康復(fù)起著“基石”作用[10]。術(shù)后早期序貫地選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行EN,可以促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù),明顯改善預(yù)后。

3.1圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)的選擇 在研發(fā)EN制劑時(shí),蛋白質(zhì)作為主要的氮源供給,既要考慮腸道對(duì)EN制劑的耐受和吸收,也要考慮患者使用后的營(yíng)養(yǎng)狀況。乳清蛋白從牛乳清中提取,含有種類齊全的必需氨基酸、生物活性成分且其生物學(xué)價(jià)值很高,可通過EN,進(jìn)入胃腸道后被良好吸收,有效改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,成為臨床配制營(yíng)養(yǎng)制劑可選擇的最好氮源。對(duì)改善手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯效果[11]。

水解膠原蛋白肽是從動(dòng)物的皮、骨、鱗中提取的天然營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,有氨基酸種類豐富、不含脂肪酸、分子量小、易被吸收的特點(diǎn),其三螺旋結(jié)構(gòu)對(duì)真皮組織起到支撐作用,表現(xiàn)為生物活性優(yōu)越,抗原性弱,安全性好。目前已被廣泛應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷、角膜疾病、美容、硬組織修復(fù)、創(chuàng)面止血等領(lǐng)域[12-13]。而目前關(guān)于其臨床營(yíng)養(yǎng)支持價(jià)值的研究報(bào)道甚少。

3.2研究過程血清蛋白水平變化 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)胃腸圍術(shù)期患者的生理儲(chǔ)備及臨床結(jié)局產(chǎn)生多種不良影響[14]。本研究中,兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平隨時(shí)間而改變,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1 548.752,P時(shí)間<0.05;F時(shí)間=172.897,P時(shí)間<0.05;F時(shí)間=271.346,P時(shí)間<0.05)。提示患者治療期間機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),消耗大量能量和氮源,同時(shí)也需大量蛋白質(zhì)修復(fù)損傷組織,而此階段患者的消化吸收能力受損,從禁食逐漸到少量流質(zhì),營(yíng)養(yǎng)攝入較少,腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足。另外本研究中,觀察組和對(duì)照組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的總蛋白、清蛋白水平存在差異(F組間=5.268,P組間<0.05;F組間=5.619,P組間<0.05)。患者術(shù)后被輸入大量藥物導(dǎo)致肝功能損害,合成蛋白質(zhì)能力受到影響,發(fā)生負(fù)氮平衡,血清蛋白水平降低。但是觀察組下降程度相對(duì)較小?？赡芘c水解膠原蛋白肽可減輕炎癥反應(yīng),控制低蛋白血癥和高糖血癥有關(guān)[15]。血清前清蛋白是由肝細(xì)胞合成的甲狀腺素與視黃醇結(jié)合的蛋白,半衰期僅為1.9 d ,可反映患者近期營(yíng)養(yǎng)狀況[16]。術(shù)后7 d,患者胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收能力逐步恢復(fù),EN制劑用量尚少,故此時(shí)段兩組患者的血清前清蛋白仍處于較低水平。

3.3兩組患者術(shù)后臨床結(jié)局

3.3.1甲級(jí)切口愈合率比較 本研究比較兩組患者的臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn),觀察組甲級(jí)切口愈合率為100.0%,優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明手術(shù)切口的愈合,不單純依賴足量蛋白的攝入,還與避免術(shù)口感染及皮膚細(xì)胞愈合良好有關(guān),而水解膠原蛋白肽恰好可以提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能,促進(jìn)T淋巴細(xì)胞生長(zhǎng),增強(qiáng)機(jī)體免疫效能和抗感染能力,有效避免術(shù)口皮膚組織壞死感染,而且水解膠原蛋白肽還具有恢復(fù)、修復(fù)細(xì)胞,增強(qiáng)皮膚愈合力,促進(jìn)手術(shù)切口愈合的作用[8]。有研究報(bào)道,胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后感染與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)性最為顯著,有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以避免術(shù)口感染[17]。

3.3.2營(yíng)養(yǎng)狀況比較 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定在營(yíng)養(yǎng)管理中用于明確患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[18]。觀察組患者營(yíng)養(yǎng)正常的患者占比高于對(duì)照組(P<0.05),分析這與觀察組甲級(jí)切口愈合率為100%,而對(duì)照組僅為90.0%有關(guān),對(duì)照組手術(shù)切口延遲愈合的患者,其術(shù)后早期下床鍛煉及EN開始時(shí)間和制劑用量均受到影響,而禁食、長(zhǎng)期臥床是促進(jìn)蛋白質(zhì)降解的因素,術(shù)后早期下床活動(dòng)不僅利于促進(jìn)合成代謝、減少肌肉丟失,同時(shí)還能增加患者疾病恢復(fù)的信心,利于手術(shù)康復(fù)[19]。有研究報(bào)道,服用乳清蛋白和水解膠原蛋白各15 d后,水解膠原蛋白組的氮平衡和體質(zhì)量?jī)?yōu)于乳清蛋白組[20],故聯(lián)合服用水解膠原蛋白肽患者的營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)更佳。

合理使用EN有助于維持胃腸道黏膜屏障,改善腸道功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]。本研究結(jié)果說明對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道手術(shù)患者,在其圍術(shù)期進(jìn)行EN支持,使用乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽相對(duì)于單獨(dú)使用乳清蛋白有一定的優(yōu)越性。為臨床配制營(yíng)養(yǎng)制劑提供參考依據(jù)。但鑒于本研究樣本量偏低,觀察指標(biāo)有限,圍術(shù)期患者使用乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽作為營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的效果仍需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究驗(yàn)證。