肘后弧形切口與肘前橫切口手術復位內固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效分析

武玥興,何其濂

西安國際醫學中心醫院骨科,陜西西安 710100

肱骨髁上骨折是兒童常見肘部骨折部位,占小兒四肢骨折類型的3%～30%[1]。肱骨髁上骨折斷端易造成神經及血管損傷,引起組織壞死,手法復位固定是無創傷治療肱骨髁上骨折較為常見的方法[2-3]。但手法復位治療受骨折及骨移位程度等多方面影響,用于治療肱骨髁上骨折存在一定局限性。因此對手法復位失敗、開放性骨折及骨不連的肱骨髁上骨折需采用手術內固定復位[4]。但對于內固定復位手術入路臨床暫無統一,且目前存在較大爭議。本研究通過比較肘后弧形切口和肘前橫切口對兒童肱骨髁上骨折進行手術復位內固定治療的效果,以期為臨床提供治療依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年12月至2020年12月本院收治的73例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。根據不同手術入路方法分為肘后弧形切口組(33例)和肘前橫切口組(40例)。肘后弧形切口組男25例,女8例;年齡4～11歲,平均(7.48±1.51)歲;體質量14～39 kg,平均(26.64±7.47)kg;受傷至手術病程0.5～3.6 d,平均(2.17±0.63)d;骨折部位:右19例,左14例;骨折分型:伸直型26例,屈直型7例,其中,中間型4例,橈偏型10例,尺偏型19例;骨移位程度:Ⅱ型10例,Ⅲ型23例。肘前橫切口組男29例,女11例;年齡4～12歲,平均(7.54±1.63)歲;體質量13～41 kg,平均(27.87±8.12)kg;受傷至手術病程0.5～3.8 d,平均(2.29±0.68)d;骨折部位:右23例,左17例;骨折分型:伸直型28例,屈直型12例,其中,中間型6例,橈偏型11例,尺偏型23例;骨移位程度:Ⅱ型13例,Ⅲ型27例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)影像學檢查診斷為肱骨髁上骨折;(2)年齡≤14歲;(3)閉合性移位骨折,骨移位程度為GartlandⅡ～Ⅲ型。Gartland分型標準[5]如下,Ⅰ型為無移位或輕微移位,Ⅱ型為遠折端后傾同時橫向移位,Ⅲ型為斷端完全異位,骨皮質無接觸。(4)美國麻醉醫師協會分級[6]Ⅱ級以上。排除標準:(1)陳舊性骨折;(2)病理性骨折;(3)急診患兒;(4)先天上肢骨骼畸形;(5)伴有嚴重貧血及凝血功能障礙,皮膚、軟組織或骨感染等手術禁忌證。

1.2方法 兩組均于手術治療前石膏托外,采用X線片攝影術外攝雙側肘關節正、側位片,待患側軟組織穩定及局部腫脹減輕后進行手術治療,手術前6～8 h遵醫囑禁飲、禁食。肘后弧形切口組:患兒取仰臥位,入室后進行生命體征監測,進行常規全身麻醉,靜脈給予丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司,20 mL:0.2 g,國藥準字 H20123138)1.5 mg/kg+咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司,2 mL:10 mg,國藥準字 H10980025)0.1 mg/kg+維庫溴銨(南京新百藥業有限公司,4 mg,國藥準字 H20067267)0.1 mg/kg。麻醉成功后將患肢置于患兒胸前,驅血采用氣囊止血帶,肘關節后側做弧形入路標記,皮膚常規消毒、鋪巾。以尺骨鷹嘴為中心銳性分離,逐層切開皮膚及皮下組織,向下翻轉腱膜瓣以分離肌肉間隙和骨膜,充分暴露骨折斷端。清除機化凝血塊及嵌入軟組織,直視下采用復位鉗牽引、撬撥對斷端進行復位,斷端對位平整,根據患兒骨折情況采用2～3枚1.0～1.5 mm克氏針分別從肱骨外髁及內髁由遠端向近端穿入,透視下確定克氏針固定、未出現移位、具有良好的活動范圍后松止血帶,創面止血,采用生理鹽水沖洗創面,確認止血徹底后逐層縫合關閉創面。克氏針針尾置于皮膚外1～2 cm彎折90°剪短固定后石膏外固定患肢,肘關節約90°輕度屈曲位。肘前橫切口組:患兒取仰臥位,入室后常規監測患兒生命體征,患肢外展微屈,在上臂近端放置氣囊止血帶,進行常規全身麻醉,于肘關節前2～3 cm做橫線標記,皮膚常規消毒、鋪巾。橫行逐層切開皮膚及皮下組織,注意勿損傷頭靜脈,從肱橈肌和肱二頭肌間隙進入,充分暴露骨折斷端。助手輔助采用復位鉗牽引、撬撥對斷端進行復位至骨折近端、骨折面平整,屈肘即可復位骨折。根據患兒骨折情況采用2～3枚1.0～1.5 mm克氏針分別從肱骨外髁及內髁由遠端向近端穿入固定骨折端,而后松開止血帶,觀察組織血運情況,確認骨折穩定后,逐層縫合,克氏針針尾預彎后剪斷,留置于皮服外,肘關節屈曲位進行石膏外固定,前臂置于旋后位。術中注意避免尺神經損傷,因內側髁置針相對困難,特別是肘部腫脹明顯時更容易傷及尺神經,內側髁進針點應在內髁的偏內、偏前部位,避免在尺神經溝進針。復位時應盡量清除骨折端嵌插的骨膜及肌肉組織,以免影響骨折愈合。克氏針長度應以剛好穿過近端骨折端的皮質為宜,針頭過長易損傷對側神經或刺破皮膚進而影響肘關節鍛煉,過短易引起骨折端不穩定,影響骨折的愈合。縫合時應盡量保護骨膜,以利于骨折端的穩定,同時保持骨折端的血運以促進骨膜成骨。

典型病例資料:患兒7歲,男,因交通意外出現肱骨髁上骨折,骨折類型為伸直型兼橈偏型并肱骨內上髁Ⅱ型骨移位,即遠折端向后、向外移位,并內上髁骨塊移至尺肱關節水平橈。見圖1。

圖1 肱骨髁上骨折圖

1.3術后處理 兩組術后住院恢復,觀察患肢指端血液運行情況,給予常規消腫、抗感染等對癥治療,術后患肢腫脹消退即可出院。出院后在康復醫師的指導和輔助下進行患肢指、腕、肩、肘關節功能逐步恢復訓練,最大限度地恢復患肢功能,防止肌腱粘連。分別于出院后第2、4、6、8、12周進行定期影像學復查,第2～4周后改用三角圍巾吊帶固定,第8～12周見骨折端有大量骨痂生長、愈合滿意,拔除克氏針。

1.4觀察指標 記錄兩組骨折術中斷口顯露時間、手術時間及術后骨折愈合時間。肘關節功能評定:手術前及手術后6周采用改良肘關節紐約特種外科醫院(HSS)功能評分[7]對肘關節癥狀、功能、伸屈范圍等進行評定,滿分為100分,總分越高表明患兒肘關節功能恢復越好。采用Flynn評分[8]對臨床恢復優良率進行評定,優為肘關節屈伸受限<5°,肘內翻<5°;良為屈伸受限 5°～<10°,肘內翻5°～<10°;可為屈伸受限10°～15°,肘內翻10°～15°;差為屈伸受限>15°,肘內翻>15°;臨床恢復優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。記錄兩組手術治療后至復健期的肘關節屈伸功能受限、傷口感染、神經損傷等并發癥發生情況與隨訪3個月后遺畸形發生情況。

2 結 果

2.1兩組斷口顯露時間、手術時間及術后骨折愈合時間比較 兩組骨折愈合時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);肘前橫切口組斷口顯露時間、手術時間均短于肘后弧形切口組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組斷口顯露時間、手術時間及術后骨折愈合時間比較

2.2兩組改良肘關節HSS功能評分比較 兩組手術后6周改良肘關節HSS功能評分均高于手術前,且肘前橫切口組高于肘后弧形切口組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組改良肘關節HSS功能評分比較分)

2.3兩組臨床恢復優良率比較 肘前橫切口組臨床恢復優良率(90.0%)高于肘后弧形切口組的69.7%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床恢復優良率比較[n(%)]

2.4兩組并發癥及后遺畸形發生情況比較 隨訪3個月后,肘后弧形切口組出現2例肘內翻畸形,肘前橫切口組出現1例肘內翻畸形。兩組后遺畸形發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。肘前橫切口組并發癥發生率(5.0%)低于肘后弧形切口組的21.2%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療后并發癥比較[n(%)]

3 討 論

肱骨髁上骨折是兒童常見肘部損傷,是指位于肱骨內、外髁上2 cm左右的骨折,常見于12歲以下兒童,在5～8歲兒童中的發生率最高[9-10]。肱骨髁上骨折并發癥較多,骨折斷端易造成原發或繼發性血管及神經損傷,進而引起前臂肌肉缺血痙攣,治療不當易造成肌肉攣縮或肘內翻畸形[11-12]。臨床治療GartlandⅡ～Ⅲ型骨折首選閉合復位或經皮克氏針內固定治療,但閉合治療易受醫師主觀判斷的影響,進而導致療效不一[13]。對于Gartland Ⅲ型骨折,其斷端皮質間無接觸,閉合治療難以對軟組織進行良好復位,易引起較多并發癥,嚴重時會造成患兒患肢嚴重功能障礙,因此需進行切開復位治療,但目前關于切開復位克氏針內固定手術入路尚未統一[14]。良好固定和復位是保證療效的關鍵,因此選擇理想手術入路對減少手術中軟組織損傷和改善患兒預后十分重要。

本研究結果顯示,兩組骨折愈合時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);肘前橫切口組斷口顯露時間、手術時間均短于肘后弧形切口組,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明肘前橫切口入路治療兒童肱骨髁上骨折可縮短斷口暴露時間及手術時間,原因可能是肘前橫切口入路顯露更快捷,無需同肘后弧形切口入路切開肱三頭肌肌腱膜并縫合,從而減少手術操作,縮短斷口顯露時間及手術時間[15]。兩組手術后6周HSS功能評分均高于手術前,且肘前橫切口組高于肘后弧形切口組,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明肘前橫切口能有效提高手術效果,改善患肢肘關節功能。原因可能是克氏針交叉內固定內外骨皮質,操作簡單且牢固,可進行適量早期康復訓練,減少局部血腫滯留,因此手術后6周肘關節功能優于治療前[16-17]。同時肘前橫切口可充分暴露斷端四周,直視下進行固定,有效提高肘關節恢復效果[18]。肘前橫切口組臨床恢復優良率(90.0%)高于肘后弧形切口組的69.7%,差異有統計學意義(P<0.05)。提示肘前橫切口入路具有較好的臨床療效,與既往研究結果相符[19]。這與肘前橫切口入路治療兒童肱骨髁上骨折通過肱橈肌和肱二頭肌間隙進入、未對周圍軟組織造成損傷、未破壞肌腱、降低了局部血腫激發肘關節粘連、減少術中醫源性創傷、斷端暴露視野充分等因素相關[20]。隨訪3個月,肘后弧形切口組出現2例肘內翻畸形。肘前橫切口組出現1例肘內翻畸形,兩組后遺畸形發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05);肘前橫切口組并發癥發生率(5.0%)低于肘后弧形切口組的21.2%,差異有統計學意義(P<0.05)。提示肘前橫切口入路不良反應少,可能與肘前橫切口入路能避免骨折端骨膜剝離、減少術中神經與血管損傷、縮短斷口顯露時間及手術時間、降低創面感染與肘關節功能受限等因素相關。

綜上所述,肘前橫切口可有效縮短斷口顯露時間及手術時間,降低感染、肘關節功能障礙等并發癥發生概率,使肘關節功能恢復良好,具有較好的臨床效果,是手術復位內固定治療兒童肱骨髁上骨折的較好選擇。