行動研究法在創傷性顱腦損傷患者出院準備度中的應用研究

胡婧 童宇平 杜娟 段雪怡

(1.山西醫科大學護理學院,山西 太原 030001;2.山西醫科大學第一醫院急診科,山西 太原 030001)

創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是指外部機械力造成腦部組織損傷和神經功能破壞,可表現為不同程度的認知障礙和神經功能缺損,具有起病急,病程長,致殘、致死率較高的特點[1]。研究[2]顯示,輕度、中度、重度顱腦損傷患者的致殘率分別為10%、66%、100%。但近年來,隨著快速康復外科理念和臨床護理路徑的持續推進,患者平均住院日逐漸縮短[3],這就意味著部分TBI患者出院時身體尚未完全恢復,出院后仍需繼續康復。出院準備度作為患者院內治療和院外康復的鏈接點,對患者出院后從醫院順利過渡到社區或家庭至關重要。出院準備越充分,患者出院后疾病應對能力越強,非計劃再入院風險越低[4-5]。因此,提高TBI患者出院準備度極其重要。行動研究法是以研究者與研究對象共同參與為特點,將科學研究與實際問題密切結合的一種研究方法,在明確問題的基礎上,通過計劃、行動、觀察、反思螺旋式循環過程,在實踐過程中對所研究對象進行持續動態干預和質量改進[6]。目前,行動研究法在臨床護理路徑[7]、延續性護理[8]、護士培訓[9]等方面應用廣泛并取得良好成效,而在出院準備度中應用較少。本研究將行動研究法應用于TBI患者出院準備度中,并探討其應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2022年5-12月在山西省某三級甲等綜合醫院急診醫療中心的住院的157例TBI患者為研究對象。按患者入院先后順序進行分組,其中5-6月住院的52例TBI患者為對照組,8-9月住院的52例TBI患者為循環1組,11-12月住院的53例TBI患者為循環2組。納入標準:(1)有明確創傷史,符合TBI診斷標準,經頭顱CT或MRI檢查首次確診為TBI。(2)患者經治療后病情穩定,意識狀態清楚;有良好的閱讀、理解、溝通能力,可以對問卷內容作答。(3)患者或家屬有智能手機,且會使用微信。(4)年齡≥18歲。住院時間≥3 d。(5)知情同意且自愿參與本研究。排除標準:(1)合并其他系統嚴重器質性疾病患者。(2)合并其他重要臟器創傷。(3)合并精神障礙和認知障礙者。(4)存在視聽、語言功能障礙者。(5)妊娠期或哺乳期婦女。剔除標準:(1)研究過程中無論何種原因主動要求退出者。(2)因疾病轉歸無法參與研究者。(3)臨床資料填寫不完整者。本研究已通過醫院倫理委員會審查(審批號:KYLL-2023-024),所有研究對象均簽署知情同意書。3組患者一般資料比較,見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規護理。責任護士于患者入院后評估患者一般情況、疾病相關狀況、社會支持狀況,如文化程度、婚姻狀況、居住地、居住狀況、醫療費用支付方式、經濟收入狀況、是否合并其他疾病、營養狀況、日常生活自理能力、疼痛程度、下肢靜脈栓塞風險、壓瘡、墜床風險、照顧者照顧能力與知識接受能力等,建立個人管理檔案,并制定個體化出院準備服務方案;住院期間責任護士向患者及家屬發放健康宣教手冊,并在患者床旁進行一對一疾病相關知識和護理技能宣教;出院當天,責任護士向患者及家屬進行常規出院指導,并向其介紹科室電話、出院后隨訪和復診的內容及時間安排。

1.2.2循環1組和循環2組 在對照組常規護理的基礎上,以行動研究法為理論框架,首先明確并分析目前出院準備服務存在的問題,通過“計劃-行動-觀察-反思”螺旋式循環,不斷完善、修正干預方案。本研究共進行了2個循環,匯總方案實施過程中存在的問題,調整方案后進入下一循環,具體如下。

1.2.2.1組建行動研究小組 小組成員共有7名,由1名護士長,5名責任護士,1名護理研究者組成。組長為科室護士長,主要負責組織、指導和質量控制,參與行動研究中反思及干預方案修訂;責任護士主要負責健康宣教、院外隨訪及微信群管理、參與行動研究全過程及干預方案修訂。研究者對行動研究組所有成員就行動研究法的流程、注意事項進行培訓,并負責微信公眾號管理、參與行動研究中計劃、觀察、反思環節、干預方案修訂及數據收集、分析及整理。

1.2.2.2明確并分析問題 對2021年10月-2022年4月在我科住院的180例TBI患者出院準備情況進行調查,發現患者出院準備度得分為(152.46±8.42)分,標準化得分為(6.93±0.38)分,與“出院準備不足”定義分界值7分[10]相比,提示TBI患者出院準備不足,有待進一步提高;其中疾病知識維度得分最低為(50.71±2.75)分,尤其是“您知道出院返家后有哪些問題需要觀察?您知道出院返家后,您的社區中有哪些的服務或咨詢可以使用?”這2個條目得分最低。小組成員通過查閱文獻、與患者進行面對面交流訪談、頭腦風暴法分析患者出院準備不足的原因并進行匯總,包括:(1)健康宣教內容不全面,多集中于院內指導,院外宣教內容不充分。(2)宣教方式單一,不能滿足不同患者的學習需求。(3)宣教結束后并未及時進行反饋評價,以致患者疾病相關知識和自我管理技能掌握不足。

1.2.2.3循環1組

(1)計劃 研究者針對以上研究問題及要因,結合文獻分析、小組討論與專家會議法,制定干預方案。1)構建創傷性顱腦損傷患者出院準備服務方案。研究者在廣泛查閱國內外相關文獻[11-17]的基礎上,結合小組討論制定了干預方案初稿。通過咨詢本科室主任醫師、副主任護師、康復科主任醫師、營養科主任醫師、心理咨詢師等專家意見,修訂干預方案,最終形成創傷性顱腦損傷患者出院準備服務方案,具體干預方案,見表2,掃二維碼獲取。2)研究小組成員培訓和考核。研究小組組長邀請以上專家對小組成員進行統一培訓,培訓模塊包括疾病感知、照護技能、營養支持、情感支持、康復鍛煉、用藥指導、出院應對。培訓方式:共7節課程,每周2次,每次90 min,其中線下課程(照護技能、康復鍛煉模塊)2節,采用現場示范、情景模擬等方式進行授課,其余模塊均采取線上教學,以理論授課的方式進行,共5節課。最后小組組長通過“標準化病人”方式對小組成員進行考核,考核合格后方可實施干預方案。

(2) 行動。2022年8-9月實施計劃。責任護士結合患者自身情況和家屬照顧能力等,在患者住院期間依據干預方案內容在病室內對患者及家屬進行針對性干預。干預結束后及時了解患者及家屬對健康宣教內容的掌握情況,對已掌握的內容給予肯定,對理解偏差和尚未理解的內容給予糾正與強化,直至達到干預目標。在干預過程中,責任護士可根據患者病情嚴重程度和反饋結果隨時調整干預內容權重、干預時間及干預次數。

(3)觀察。1)研究者于患者出院當天與患者進行面對面訪談,具體訪談內容為:您在出院前最想獲得哪些出院指導內容?您認為我們的出院指導在哪些方面還需進一步改進或補充以滿足您的出院需求?您認為哪些健康宣教內容比較難以掌握?您對我們的健康宣教滿意嗎?2)責任護士收集和記錄其在實施健康宣教過程中的問題。3)通過評價患者出院準備度和出院指導質量得分驗證干預方案的科學性與可行性。4)研究者觀察微信公眾后后臺宣教內容的瀏覽量。

(4)反思。研究小組組長組織反思座談會進行反思,匯總如下:1)70%的患者辨別出院后疾病預警信號的能力較差,不知如何做出正確反應。2)80%的患者有了解出院后重返工作準備的意愿。3)責任護士和19例患者均反應在“疾病感知、出院應對”的反饋過程中,使用“我問你答”的方式,會增加患者反饋疲勞。4)15例患者存在家屬輪流照顧的問題,導致家屬對疾病相關知識與照護技能了解不全面,不能很好地發揮家屬照護作用。5)微信公眾號后臺顯示“并發癥預防”瀏覽量低。

1.2.2.4循環2組

(1)計劃。2022年10月再次修訂計劃。小組成員根據第1循環反思結果進行小組討論,做出如下改進:1)小組成員采用交通信號燈作為預警標志,將臨床癥狀分為正常、有風險、異常3類,分別對應交通信號燈的綠色、黃色、紅色3種標識,說明不同標識所對應的處置方式,并將這一內容添加到微視頻中。2)在“出院應對”主題中添加患者后續重返工作的時機及注意事項內容。3)將“疾病知識、出院應對”這2個主題的反饋方式由“我問你答”改為“看圖識錯”,即責任護士讓患者指出圖片中的錯誤之處并糾正。4)責任護士告知患者家屬在患者疾病恢復過程中發揮的重要作用,并建議固定一位家屬作為主要照顧者。5)責任護士向患者及家屬介紹“并發癥預防”知識時,添加“患者發生某并發癥的風險程度”這一內容,并告知患者及家屬并發癥的危害,提高患者及家屬并發癥預防意識,促進患者及家屬對“并發癥預防”知識的學習。

(2)行動、觀察與反思 2022年11-12月實施在第一輪干預方案基礎上進行調整后的干預方案。調整方案后TBI患者對宣教內容和宣教形式均較滿意,出院準備度和出院指導質量均有所提高,未出現新的問題,本研究結束。

1.3評價指標 研究者于患者出院當天收集其出院準備度、出院指導質量的得分情況。

1.3.1出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 該量表由Weiss等[18]編制,本研究采用Zhao等[19]漢化的中文版RHDS量表。量表由4個維度(個人狀態、疾病知識、應對能力、可獲得的社會支持)23個條目組成,第1個條目為是非題,不計入總分,其余條目采用 0～10分評分法,0分表示完全沒有準備好,10分表示完全準備好,條目3和條目6采用反向計分法,各條目得分之和為量表總分,總分為0～220分。得分越高說明患者出院準備度越好。中文版量表的Cronbach′s α系數為 0.97,內容效度為 0.97,各條目內容效度指數為 0.75～1.00。

1.3.2出院指導質量量表(quality of discharge teaching scale:QDTS) 該量表由Weiss等[20]編制,本研究采用王冰花等[21]漢化的中文版出院指導質量量表。量表保留了原有量表的結構與條目,包括患者出院需要的內容、實際獲得的內容及出院指導技巧和效果3個維度共24個條目,前2個維度12個條目配成6對平行條目,通過計算患者需要的內容和實際獲得的內容即“內容差”判斷出院指導內容是否滿足患者的需求。所有條目采用0～10分計分法,0分表示完全沒有,10分表示非常多,量表總分為各條目分數之和,分數越高,表明出院指導質量越高。量表的內容效度(CVI)為0.98,Cronbach′s α系數為0.924,各維度的Cronbach′s α系數為0.882～0.935。

2 結果

2.13組患者出院準備度得分比較 見表3。

表3 3組患者出院準備度評分比較(分,

2.23組患者出院指導質量得分比較 見表4。

表4 3組患者出院指導質量評分比較(分,

3 討論

3.1基于行動研究法的干預方案可提高患者出院準備度 出院準備度是對患者是否具備離開醫院、回歸社會,進一步康復和復健的能力的判斷,也是患者對自身是否做好出院準備的一種感知[22]。本研究結果顯示,循環2組、循環1組TBI患者的出院準備度總分及各維度得分均顯著高于對照組患者(P<0.001),循環2組患者出院準備度(除個人狀態、應對能力維度外)各維度得分及總分均顯著高于循環1組(P<0.001),說明行動研究法可有效提高TBI患者的出院準備度水平。這與石麗等[23]研究結果類似。究其原因為TBI患者存在致殘率高、病程長、恢復慢等特點,出院后仍需進一步康復,患者不僅要掌握疾病相關知識與自我管理技能,還要應對出院后所面臨的各種挑戰。本研究經過2輪行動研究逐漸完善了出院準備服務方案,多角度協助TBI患者應對院外挑戰,如疾病突發狀況緊急應對、重返工作準備、日常自我護理、科學康復鍛煉等,為患者做好出院準備奠定了堅實基礎。同時,在干預過程中采用多元化健康宣教方式進行知識傳播,不僅滿足了不同文化程度患者的學習需求,還調動了患者參與健康教育的積極性;宣教與反饋互為補充,在鞏固所學知識的同時,也糾正了患者錯誤認知,有助于增強TBI患者對疾病相關知識的掌握程度。此外,本研究將主要照顧者納入患者疾病管理中,可充分發揮其在患者疾病恢復中的照護作用,從而有助于增強患者出院準備信心,提升出院準備度水平。

3.2基于行動研究法的干預方案可提高患者出院指導質量 出院指導質量包括出院指導宣教內容維度和出院指導技巧維度,出院指導宣教內容直接影響患者對疾病相關知識的認知程度,出院指導技巧則影響患者對疾病相關知識的理解和感知程度[24]。本研究結果顯示,循環2組患者出院指導質量總分、出院前實際獲得內容維度、出院指導技巧及效果維度評分均高于循環1組與對照組(P<0.001),提示行動研究法可有效提高TBI患者出院指導質量水平。研究[25]顯示,出院指導質量較低可能與科室健康宣教不到位或患者知識轉化能力不足有關。本研究經過2輪行動研究,研究小組成員逐步完善了出院準備服務方案,大幅度拓展了患者對疾病相關知識的接收范圍,促進了患者疾病認知能力的提升,使得患者對護士出院指導評價較高。其次,“碼上學習、微信公眾號”等線上教學方式,不僅避免了口頭宣教的隨意性及不同護士在出院指導中存在質量魚龍混雜等弊端,還拓寬了患者知識接受的渠道,在確保患者獲得優質出院指導的同時,還增強了患者對相關知識的理解度,從而使出院指導效果更好。此外,反饋教學一方面有助于責任護士了解患者對宣教內容的掌握情況,并對患者理解偏差或尚未理解的內容及時給予糾正與強化,有助于加深患者對疾病的認知;另一方面,反饋教學促進了患者對宣教內容的內在轉化,有助于增強其自我照護技能,進而影響患者對出院指導質量的評價。

綜上所述,行動研究法可提高TBI患者出院準備度水平和出院指導質量,通過不斷循環的動態實踐過程,使干預方案更貼合臨床實際,更具實用性。本研究僅在1所三甲醫院進行干預,且研究對象樣本量較少,評價指標僅局限于出院準備度及出院指導質量,未進行遠期評價,后續還有待于進一步開展多中心、大樣本研究,探究干預方案的遠期效果。