健康生態學視角下慢性心力衰竭患者健康管理模式的構建

周冰瑩 徐翠榮 郝天天 陳泳 湯衛紅 徐筱璐

(1.常州市第二人民醫院,江蘇 常州 213000;2.東南大學附屬中大醫院,江蘇 南京 210009)

《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》[1]提出要有效控制慢性病危險因素,通過健康管理降低慢性病死亡率及控制疾病負擔。我國的慢性心力衰竭(簡稱“心衰”)患病率呈持續升高態勢[2],比以往增加2%～3%。對慢性心衰患者進行科學的健康管理對減少再入院率、提高生活質量至關重要。然而目前國內的健康管理多側重于患者的飲食[3]、運動、用藥等方面,干預方式單一且繁雜,缺乏基于理論支持的科學、系統的健康管理方案。健康生態學將生態學的理論運用于健康,指出影響健康的多層次因素問題[4],包括個體、醫療衛生服務及社會環境等。其中三甲醫院-社區衛生服務中心聯動涉及的是醫療衛生服務層面;患者認知及管理屬于個體層面,社區和家庭支持屬于社會環境層面。研究[5]表明,醫院、社區、家庭一體化管理提高了慢性心衰患者的生活質量等。因此本研究以健康生態學為理論框架,結合我國國情,構建慢性心衰患者新型健康管理模式,為開展長效健康管理奠定基礎。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 由7人組成,包括4名心血管醫護專家、2名慢病管理專家、1名在讀研究生;職稱為正高2名、副高3名,中級、初級各1名。

1.2形成專家函詢問卷 首先以“慢性心力衰竭、健康生態學、健康管理、自我管理、模式構建”等為檢索詞進行文獻檢索[6-7],收集文獻資料的數據庫有PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網、萬方以及維普;網站包括國家和江蘇省衛生機構網站以及書籍等,并結合前期研究[8-9]及質性訪談結果,初步形成框架,經研究小組討論后形成第1輪函詢問卷,包括3個一級條目、16個二級條目、99個三級條目。函詢問卷共有4部分,分別為前言、專家基本情況調查、問卷正文以及專家對問卷內容的熟悉程度和判斷依據,條目的重要程度采用Likert 5級評分法,分為很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不重要(2分)和很不重要(1分)。

1.3確定函詢專家 選擇具有代表性和權威性的函詢專家是Delphi法的關鍵。考慮研究目的和專業領域等因素,選取心血管醫療專家14名,心血管護理專家18名,慢病管理專家11名以及公共衛生專家2名,共45名專家進行函詢。專家納入標準:具有10年及以上工作經驗;中級及以上職稱;本科及以上學歷;自愿并積極參與本研究。最終共有43名專家完成2輪函詢。

1.4進行專家函詢 通過郵件發放問卷,并請專家在1周內返回。第1輪問卷回收后,及時整理專家意見,統計結果并組織研究小組討論,遵循條目重要性賦值均數≥4.0、變異系數≤0.25[10]原則進行增減和修改,形成第2輪問卷,再實施函詢、統計分析及修改。待專家意見基本趨于一致,函詢結束。

1.5統計學方法 運用Excel雙人錄入數據,SPSS 20.0分析數據。計量資料用均數、標準差、變異系數、頻數、構成比描述;積極系數用問卷回收率和提出意見專家的百分率表示;權威程度用權威系數(Cr)表示;意見集中程度用重要性賦值均數和變異系數表示;意見協調程度用肯德爾和諧系數(W)表示,對和諧系數行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1函詢專家一般資料 見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=43)

2.2專家積極程度 2輪問卷回收率分別為100%、95.6%,有效回收率均為100%,第1輪函詢有18位專家(41.9%)提出意見,第2輪有8位專家(18.6%)提出意見。綜合問卷回收及意見提出情況,專家積極性較高。

2.3專家權威程度Cr是專家熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)的算數平均。認為Cr>0.7為可接受信度,>0.8則表示專家對內容有較大把握[11], 2輪函詢的Cr值分別為0.88、0.89,表明專家權威程度較高。

2.4專家意見集中程度 均數越大,表示該條目越重要,變異系數越小,表示專家意見越趨于一致。2輪函詢后除1個條目外均值均≥4,變異系數均≤0.25,表明專家意見較集中。

2.5專家意見協調程度 肯德爾協調系數(W)表示專家對所有條目意見的協調程度,W為0～1,數值越大表明協調程度越好。見表2。

表2 專家意見協調程度

2.6專家函詢結果 模式初稿包括3個一級條目,16個二級條目及99個三級條目,第1輪函詢后共刪除1個二級條目(原A7 院前急救)和7個三級條目(原A1.1 知曉心力衰竭的定義/A1.2 了解心力衰竭的分類/A3.2 了解常見營養評估方法/A4.3 了解常用的運動能力評估方法/C2.5 考核方式:案例、情景模擬、口頭提問、筆試/B1.3 進行社區醫護人員心力衰竭健康管理評價/B2.5 負責檢查和督促患者落實所接受的健康管理教育內容),新增3個二級條目(A8危險因素管理;容量管理和A4營養管理分開;C7衛生主管部門支持)和13個三級條目(A1.5/A3.5/A4.2/A6.1 /A6.6 /A6.7 /A6.8 /A7.10/A8.1 /A8.2 /A8.3 /C7.1 /C7.2),修改2個一級條目、2個二級條目和26個三級條目,形成包含3個一級條目,18個二級條目和98個三級條目的第2輪函詢問卷。第2輪函詢后又刪除2個三級條目(原A7.8 知曉心功能的判斷要點(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)/原A7.6 知曉心力衰竭相關癥狀(呼吸困難、水腫、疲乏、體力下降、頭暈心慌、納差、尿量減少)),修改1個一級條目和2個三級條目,無新增條目,經過2輪函詢后形成最終的模式,包含3個一級條目、18個二級條目、96個三級條目,見表3,掃二維碼獲取。

3 討論

3.1基于健康生態學構建慢性心力衰竭健康管理模式的意義 健康生態學模型包括5個層次,第1層:個體特質(年齡、性別、健康狀況等),第2層:個體行為特征(心理、行為、生活方式等),第3層:人際關系(家庭、社區、社會等關系網絡),第4層:工作與生活條件(社會經濟地位、醫療保健服務等),第5層:宏觀政策(當地、國家、全球政策等)[12]。本研究基于此模型聚焦心衰健康管理中可控因素,認為患者個體對應模型第1、2層,社會環境對應模型第3層,醫療衛生服務對應模型第4、5層,進而構建心衰健康管理新模式,為心衰患者提供全面持續的健康管理支持。同時結合家庭、醫院和社會多種資源,建立起家庭-醫院-社會聯動積極作用于患者的健康管理,以提高其生活質量。

3.2構建的健康管理模式具有良好的科學性 以健康生態學模型為理論框架,將個體、醫療衛生服務及社會環境作為一級條目,形成相應二級、三級條目,既包含患者自我管理,又提出醫療機構對患者的管理與支持,同時考慮到社會大環境對患者的影響,形成了科學、系統、全面的健康管理模式。

3.3構建的健康管理模式具有良好的可靠性 共41位函詢專家完成2次函詢,規模龐大, 來自13所三甲醫院和社區醫院,93%有10年以上工作年限,76%為高級職稱,對模式內容有較好的理解和評判,代表性強。一般問卷應答率在70%以上表明專家積極性高[13],本研究2輪問卷的回收率分別為100%、95.6%,有效回收率均為100%,說明專家積極性高。此外,2輪專家Cr分別為0.88、0.89,表示研究結果可靠。

3.4構建的健康管理模式具有良好的實用性

3.4.1患者個體 個體方面的重要性得分最高,表明絕大多數專家認為提高自我管理能力非常重要,與江成平[14]的觀點一致,本模式在個體方面重點進行健康管理教育,形成系統的教育方案,包括認識心衰、用藥、容量管理等8個方面,以期全面提高患者知識水平,強化自我管理意識。除容量管理外得分均大于4.5分,這可能與日常容量監測存在難度有關,提示應加強簡便易行的容量監測方法的教育。

3.4.2醫療衛生服務 J?nsson A等[15]認為衛生保健提供者對慢性心衰患者的健康管理至關重要,其認識差異體現在對患者健康管理的經驗和做法上。本研究立足實際和可行性,創新性提出在各大醫院已運行的“醫聯體”[16]基礎上,依托“醫聯體”平臺建立三甲醫院-社區衛生服務中心聯動協調機制,實現信息的互聯互通,對社區醫護人員進行培訓和評價,以培養專業化社區心衰管理教育團隊,同時建立患者分流和轉診路徑,緩解“看病難,看病貴”困境。

3.4.3社會環境 重點開展社會支持,其與患者的生活質量密切相關,能改善負性情緒,改變患者行為,增加依從性,是影響心衰患者預后的重要因素[17]。同伴支持作為社會支持的一種形式,是健康管理的重要一環[18],定期電話交流或組織小組活動,提供個性化健康管理措施和情感支持,促進家庭支持,督促自我管理,從而提高患者的自我照護水平。

綜上所述,本研究立足健康生態學視角,構建了慢性心衰患者健康管理模式,從自我管理、三甲醫院-社區衛生服務中心上下聯動、同伴及家屬支持三層面建立健康管理體系,為社區心衰患者提供長效全面的健康管理,以期改善預后和生活質量。