腫瘤化療患者隧道式與非隧道式置入PICC并發癥發生情況的Meta分析

王艾紅 陳靜 魏曉旭 樊媛媛

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市腫瘤防治重點實驗室,天津 300060)

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)作為一種安全、方便的靜脈輸注通道,在我國已廣泛應用于腫瘤化療患者。傳統的PICC置管為非隧道式,即在上臂中段穿刺深靜脈,已經非常成熟[1],當存在上臂中段血管條件差或其他因素(如貴要靜脈直徑<4 mm、貴要靜脈穿刺失敗、穿刺區皮膚有疤痕等)情況時,會通常將穿刺部位上移至靠近腋窩位置[2]。但該位置不利于導管固定,容易導致導管脫出、移位,還會增加導管相關的血流感染的風險,進而最終延長患者住院時間,增加患者住院費用[3]。為解決上述問題,隧道式置入PICC技術應運而生,該技術可分為一針式隧道式和兩針式隧道式:一針式隧道式的穿刺點選擇在血管下方或側方2～3 cm,不直接刺入血管,先皮下潛行2～3 cm后刺入血管,見回血示穿刺成功,然后將導管插入預定長度[4];兩針式隧道式需在導管靜脈入口和導管皮膚出口處分別進行穿刺,然后在兩處之間建立皮下隧道[5]。隧道式PICC可彌補非隧道式PICC面臨的血管條件差或其他因素無法置管的缺陷。同時,隧道式可能對導管并發癥的發生產生一定的影響,國內外多位學者[6-7]研究顯示,隧道式置入PICC可能會降低導管相關的血流感染的發生率。因此,本研究采用meta分析方法,客觀評價隧道式置入PICC的效果,以期為臨床的實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索中英文數據庫,包括中國知網、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science和OVID Medline檢索時限為建庫至2022年3月1日。以主題詞與自由詞組合的策略進行文獻檢索,中文以(隧道OR非隧道)AND(PICC* OR 經外周置入中心靜脈導管 OR 外周靜脈穿刺中心靜脈導管 OR 外周穿刺中心靜脈置管 OR 外周靜脈置入中心靜脈導管 OR 外周中心靜脈置管 OR 外周靜脈至中心靜脈置管 OR 外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管 OR 外周靜脈留置中心靜脈導管 OR 導管插入術)為檢索詞;英文以(Tunnel*OR Nontunnel*)AND(PICC*OR peripherally inserted central catheter OR catheterization),同時手工檢索納入文獻中符合要求的參考文獻作為補充。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究設計,隨機對照試驗或類實驗性研究。(2)語言限中文和英文。(3)研究對象為接受腫瘤化療且≥18歲的成人患者。(4)試驗組實施一針式或兩針式隧道式PICC;對照組接受非隧道式置管即傳統超聲引導下塞丁格穿刺技術置入PICC術。(5)評價指標,主要包括:導管相關的血流感染(catheter-associated blood-stream infection,CABSI);靜脈血栓;導管脫出、移位;穿刺出血、滲血和血腫;靜脈炎;導管堵塞;神經損傷(PICC置管過程中)。排除標準:(1)數據不全和有誤的文獻。(2)只有摘要未獲得全文的文獻。(3)會議或學位論文、計劃書和方案書。(4)重復發表和雷同文獻。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究者分別獨立的篩選文獻、提取資料并進行交叉核對。首先通過閱讀題目及摘要排除明顯不相關的文獻,然后閱讀全文以確定是否納入。如遇分歧,則通過討論或與第3名研究者協商解決。文獻資料提取內容包括作者、發表時間、國家或地區、樣本量、干預方法(PICC置入的方法、型號和置入時間等)和評價指標等。

1.4文獻質量評價 2名研究者采用Cochrane系統評價手冊5.1.0版[8]推薦的質量評價方法對納入文獻進行質量評價,如意見不一致由第3名研究者判決。評價內容包括:隨機序列的產生;隨機方案的分配隱藏;對實施者和參與者實施盲法;對結果測評者實施盲法;結局數據的完整性;選擇性報告研究結果;其他偏倚。研究者對每個條目作出“低風險”“不清楚”或“高風險”的判定。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的類實驗性研究的質量評價標準(2008版)[9]對類實驗性研究進行評價,包括9個條目,從研究變量的因果關系、基線、對照、結局指標的測量及資料分析等方面評價類實驗性研究的總體質量,每個條目均采用是、否、不清楚及不適用進行判定。若全部滿足上述標準,則評為A級;若部分滿足上述標準,評為B級;若完全不滿足上述標準,評為C級。

1.5統計學方法 采用Note Express軟件對文獻進行歸納、整理,然后采用Excel軟件對數據進行提取,使用RevMan 5.3軟件進行分析。計數資料采用比值比(RR)、計量資料采用標準化均數差(SMD)或均數差(MD)、各效應量以95%可信區間(95%CI)表示。采用χ2檢驗進行異質性檢驗。當異質性檢驗P≥0.05且I2<50%時,則采用固定效應模型進行meta分析;若P<0.05,I2≥50%時,則進一步分析異質性來源,在排除明顯臨床異質性的影響后,采用隨機效應模型進行meta分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1文獻篩選結果 共納入12篇文獻,包括中文文獻8篇[7,12-18],英文文獻4篇[5-6,10-11]。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征和方法學質量評價結果 本研究共納入12篇文獻,包括4篇類實驗性研究[7,13-14,16]和8篇隨機對照實驗[5-6,10-12,15,17-18]。納入文獻的基本特征,見表1。分別采用Cochrane系統評價手冊5.1.0版和JBI循證衛生保健中心的類實驗性研究的質量評價標準(2008版)對文章進行質量評價,均為B級文獻。具體評價結果,見表2和表3。

表1 納入文獻的基本特征(n=12)

表2 隨機對照試驗方法學質量評價結果(n=8)

表3 類實驗研究方法學質量評價結果(n=4)

2.3meta分析

2.3.1隧道式置入PICC對導管相關的血流感染的影響 納入研究中有9篇文獻報道了2種PICC置管術對導管相關的血流感染的影響,共納入隧道式置管術組1 403例,非隧道式置管術組1 492例。異質性檢驗顯示(P=0.002,I2=69%),采用逐一剔除法進行敏感性分析,結果發現孟慶波等[13]研究中,2組置入PICC導管相關的血流感染發生率明顯高于其他研究,將該項研究剔除后選用隨機效應模型分析,可見其他各研究間統計學異質性減小(P=0.80,I2=0%),見圖2。但其并未改變原有研究結果的方向和顯著性,說明meta分析結果穩定性較好。即剔除前[RR=0.46,95%CI(0.21,1.00)],剔除后[RR=0.33,95%CI(0.19,0.55)]。與非隧道式置管術相比,隧道式置管術組導管相關的血流感染的發生率較低(P<0.001)。

圖2 隧道式置管術組與非隧道式置管術組導管相關的血流感染形成比較分析

2.3.2隧道式置入PICC對靜脈血栓的影響 納入研究中有6篇文獻報道了2種PICC置管術對靜脈血栓的影響,共納入隧道式置管術組928例,非隧道式置管術組709例。異質性檢驗顯示各研究間具有較好的同質性(P=0.82,I2=0%),選用固定效應模型對meta分析效應尺度進行合并,結果顯示,2組比較差異有統計學意義[RR=0.22,95%CI(0.08,0.59),P<0.01]。見圖3(掃后文二維碼獲取)。與非隧道式置管術組相比,隧道式置管術組導管靜脈血栓的發生率較低(P<0.01)。

2.3.3隧道式置入PICC對導管脫出、移位的影響 納入研究中有11篇文獻報道了2種PICC置管術對導管脫出、移位的影響,共納入隧道式置管術組1 466例,非隧道置管術組1 551例。異質性檢驗顯示(P=0.01,I2=56%),采用逐一剔除法進行敏感性分析,結果發現Kim IJ等[6]研究中異質性較大,將該項研究剔除后選用隨機效應模型分析,可見其他各研究間統計學異質性減小(P=0.55,I2=0%),見圖4(掃后文二維碼獲取)。但其并未改變原有研究結果的方向和顯著性,說明meta分析結果穩定性較好。即剔除前[RR=0.37,95%CI(0.26,0.53)],剔除后[RR=0.24,95%CI(0.15,0.39)]。與非隧道置管術組相比,隧道式置管術組導管脫出、移位的發生率較低(P<0.001)。

2.3.4隧道式置入PICC對穿刺點出血、滲血和血腫的影響 納入研究中有11篇文獻報道了2種PICC置管術對穿刺點出血、滲血和血腫的影響,共納入隧道式置管術組1 439例,非隧道置管術組1 407例。異質性檢驗顯示(P<0.01,I2=60%),采用逐一剔除法進行敏感性分析,結果發現Kim IJ等[6]研究中異質性較大,將該項研究剔除后選用隨機效應模型分析,可見其他各研究間統計學異質性減小(P=0.07,I2=44%)見圖5,(掃后文二維碼獲取)。但其并未改變原有研究結果的方向和顯著性,即剔除前[RR=0.40,95%CI(0.33,0.49)],剔除后[RR=0.39,95%CI(0.29,0.52)]。與非隧道式置管術組相比,隧道式置管術組穿刺點出血、滲血和血腫發生率較低(P<0.01)。

2.3.5其他觀察指標 靜脈炎、導管堵塞和神經損傷3個觀察指標發生情況匯總后均顯示:與非隧道置管術組相比,隧道式置管術組靜脈炎、導管堵塞和神經損傷的發生率未見明顯降低,2組差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 其他觀察指標meta分析結果匯總表

2.3.6亞組分析 為探討更多關于隧道式置管術組對患者并發癥的影響,對異質性分析較大的3個結局指標(導管相關的血流感染、導管脫出/移位、穿刺出血、滲血和血腫),根據隧道式置管方式進行了亞組分析,見表5及圖6～圖8(掃二維碼獲取圖3～圖8。結果顯示:與對照組相比,隧道式置管術組的導管相關的血流感染的發生率更低,但有效性來源于一針式隧道式置管術組,二針式隧道式置管術組對降低導管相關的血流感染的發生可能無效;與對照組相比,隧道式置管術組的穿刺點出血、滲血和血腫的發生率更低,但與隧道式置管方式無關;與對照組相比,隧道式置管術組的導管脫出、移位的發生率更低,但與隧道式置管方式無關。

表5 隧道式置管術組對患者并發癥影響的亞組分析

2.4發表偏倚分析 本研究中共2項結局指標所涉及文獻的超過10篇,因此使用Stata14.0軟件對文獻的發表偏倚進行Egger test檢驗,結果顯示:穿刺點出血、滲血和血腫及導管脫出、移位的比較差異有統計學意義(P>0.05),且95%CI包括“0”,提示不存在發表偏倚。見表6。

表6 文獻發表偏倚Egger's test結果匯總

3 討論

3.1一針式隧道式置管術可能會降低導管相關的血流感染的發生 本研究采用2021年美國輸液護理學會制定的《靜脈治療實踐標準》中提及的CABSI作為結局指標來表示血管通路裝置所引起的血流感染[19]。導管穿刺點作為血管與外界的開放性通道,細菌可能會經皮膚沿穿刺點進入血液,進而引起CABSI,嚴重時甚至可造成全身感染。傳統超聲引導下塞丁格穿刺技術置入PICC,置管處血管為滿足條件,需將穿刺點上移靠近腋窩。同時皮膚穿刺點與血管穿刺點在同一點,隨著手臂的屈伸與肌肉的收縮和舒張,穿刺點均極易引起細菌的定植[20]。本研究共納入9篇文獻,一針式隧道式CABSI的發生率為1.02%,低于非隧道式3.44%差異具有統計學意義。與傳統非隧道置管術組相比,隧道式置管術CABSI的發生率更低,但有效性來源于一針式隧道式置管術,二針式隧道式置管術對降低CABSI的發生可能無效。可能的原因是:一針式隧道式置管術可使皮膚穿刺點與血管穿刺點錯開2～3 cm,所建立的皮下隧道一方面可能會有效阻止細菌從皮膚移行至深靜脈,另一方面可對導管進行一定程度的包裹,從而限制導管的滑動,進而最終降低CABSI的發生[11]。與非隧道式置管術和一針式隧道式置管術不同,兩針式隧道式置管術雖然也建立了皮下隧道,但其穿刺點更多,此外為建立皮下隧道其切口往往較大,因此對降低CABSI的發生可能無效[6]。

3.2隧道式置管術可能會降低靜脈血栓、導管脫出、移位以及穿刺點出血、滲血和血腫的發生 靜脈血栓的形成與多種因素相關,其中最重要的影響因素之一是導管管徑[21]。可能是因為導管占據置管血管管腔會影響原有血流狀態,造成不同程度的血流湍流和淤滯[22]。本研究共納入6篇文獻,隧道式置管術組靜脈血栓的發生率為0.45%,低于非隧道式置管術12.71%,差異有統計學意義。有研究[23]表明:導管與靜脈的比值為33%～45%,可減少靜脈血栓的發生率。與非隧道式置管術相比,隧道式置管術在相同的皮膚穿刺部位下可獲得更大的血管管腔直徑,因此這可能是隧道式置管術靜脈血栓發生率低的一個促成因素。

本研究共納入11篇文獻,隧道式置管術組導管脫出、移位的發生率為1.89%,低于非隧道式置管術7.97%,差異具有統計學意義。隧道式置管術時,由于皮下隧道的存在,其皮膚彈性回縮力會增加對導管的夾裹、增大導管與皮膚間的摩擦力,對導管的移動產生緩沖作用,從而在一定程度上減少導管的自由度[25]。但值得注意的是,Can D等[5]和楊建芳等[15]2篇文獻的導管脫出、移位的置信區間較寬,可能與上述2篇文章中出現導管脫出、移位的例數相同,且納入樣本量較少有關。有研究顯示:胸內或腹內壓力增加、快速注射和手臂運動過多是引起導管脫出、移位的常見原因[24]。同時,導管末端的保護和附加裝置的使用在一定程度上也會影響導管脫出和移位的發生。

本研究共納入11篇文獻,隧道式置管術組出血、滲血和血腫的發生率為8.44%,低于非隧道式置管術23.13%,差異具有統計學意義。非隧道式置管術的皮膚穿刺點與血管穿刺點位于同一位置,針尖除了會直接對血管造成切割性損傷。此外,肢體活動時導管會不斷摩擦穿刺點從而引起出血,尤其是置管1月內的患者[26]。同時在置管過程中會使用套管針引導導管進入血管,套管針的直徑大于導管的直徑,當套管針被拔出時,血液會直接在套管針穿穿刺點周圍滲出。隧道式置管術的導管從血管出來后先在皮下爬行一段距離再出皮膚,導管出口在皮下,病人活動時導管不會摩擦血管穿刺口,導致出血量減少[27]。此外,皮膚組織收縮時也可壓迫血管穿刺點,從而使患者滲血狀況得到控制,最終有效降低穿刺點出血、滲血和血腫的發生。

3.3隧道式置管術對靜脈炎、導管堵塞和神經損傷的影響尚不明確 本研究顯示隧道式置管術對靜脈炎、導管堵塞和神經損傷的影響尚不明確,可能的原因是靜脈炎和導管堵塞的發生往往與輸注藥物的性質和沖封管流程以及藥液中沉淀物相關[28]。神經損傷的發生大多與特定的靜脈穿刺位置以及置管者的熟練程度相關[29]。導管置入技術的不同可能對上述指標的影響不大。為預防靜脈炎、導管堵塞和神經損傷的發生,其改進措施應聚焦于藥液配置、沖封管技術、置管者評估患者血管條件及操作技術等方面[30]。

3.4本研究的局限性及展望 本研究顯示:隧道式置管術在降低導管并發癥的發生中具備一定的優勢。當然,由于隧道式置管術在實際開展臨床實驗時很難做到隨機化分組,因此本研究所納入的文獻中包括4篇非同期分組的類實驗性研究。此外,文獻質量評價均為B級文獻,質量不高。所納入的國家或地區較少,有10篇文獻的樣本量均為國內。后續我們應擴大樣本量以納入更多的研究,從而得出更符合臨床事實的研究結論。