成人ICU患者深靜脈血栓預防及管理的最佳證據總結

黎張雙子 李均鳳 崔安妮 徐傲然 董天菊

(1.貴州醫科大學附屬醫院,貴州 貴陽 563000;2.重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院,重慶 401120;3.貴州醫科大學護理學院,貴州 貴陽 550000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在下肢或骨盆深靜脈中異常凝結,阻礙血液回流[1],其已成為僅次于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中的第3大常見的血管疾病[2],與肺栓塞一起每年影響全球近1 000萬人,是全球主要負擔性疾病之一[3]。ICU患者因基礎疾病多、病情重,有許多DVT的風險因素如:鎮靜、制動,因此是DVT的高發人群,發生率為23%～31%[21],是ICU患者高死亡率、高發病率中可預防的病因,若未接受DVT預防措施,患病率將高10%～80%[4],一旦發生DVT不僅會增加患者的醫療費用、延長住院時間,重者可致殘、致死[5],嚴重影響患者安全,因此成為護理質量管理重要內容之一[6]。國內外對DVT預防和管理日趨重視,但目前對于ICU患者DVT的預防與管理大多依靠經驗和常規,缺乏相關證據的支持,且未形成規范化的DVT預防及管理流程[7],不利于護理質量的管理以及監控。既往研究中也可見關于DVT預防及管理的證據總結,但研究對象為腦卒中后患者、腫瘤圍手術期患者、內科危重癥住院患者、ICU機械通氣患者等,缺少專門針對成人ICU患者 DVT 預防和管理的指南或最佳實踐手冊;因此,醫護人員需對國內ICU患者進行全面評估,明確關注重點,以制定個性化的DVT預防及管理策略,以降低下肢DVT的患病率。本研究通過系統檢索國內外高級別的證據,旨在為臨床醫務人員實施ICU患者規范化的DVT管理提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用PIPOST法確立問題[8]。人群(P,population):≥18歲的危重癥患者;干預措施(I,intervention):DVT的篩查、評估、藥物干預,機械干預等;證據應用的專業人員 (P,professional):醫務人員;結局(O,outcome): DVT的發生率;證據應用場所(S,setting):重癥監護室;證據類型(T,type of evidence):指南、證據總結、臨床實踐、臨床決策、系統評價、專家共識等。

1.2檢索證據 根據6S模型[9]進行計算機檢索。數據庫為: UpToDate、BMJ best practice、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE Guidance)、蘇格蘭院際指南網(SIGN)、安大略注冊護士協會 (RNAO)、國際指南協作網 (GIN)、美國指南網 (NGC)、醫脈通、美國重癥醫學學會 (SCCM)、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)、Pubmed、EMbase、CINAHI、Web of science、中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫。檢索策略采用主題詞和自由詞的結合方式進行檢索。英文檢索詞為:“Phlebothrombosis/Phlebothromboses/Thrombosis,Venous/Venous Thromboses/Deep Vein Thrombosis/Thromboses,Deep Vein/Vein Thromboses,Deep/Vein Thrombosis,Deep/Deep-Vein Thrombosis/Deep-Vein Thromboses/Deep Venous Thrombosis/Deep Venous Thromboses”/“Intensive Care Units/ICU/Unit,Intensive Care/ICU Intensive Care Units”/“prevention and control/Prophylaxis/preventive therapy/preventive measures/prevention/control”。中文檢索詞為:“深靜脈血栓”“靜脈血栓栓塞癥”“重癥醫學”“ICU”“預防”“控制”等。檢索時限為建庫至2021年5月31日。

1.3文獻的納入與排除標準 納入標準:指南、證據總結或系統評價;文獻內容與ICU 成人患者深靜脈血栓預防和管理相關;中英文文獻。排除標準:無法獲取全文、文獻評價質量較低的研究。

1.4文獻質量評價標準 使用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]對指南進行質量評價。使用2017年更新的系統評價方法學質量評價工具AMSTAR 2[11]對系統評價進行質量評價。對于所納入的證據總結,追溯其原始文獻進行相應的質量評價,若是采用澳大利亞JBI循證保健系統所采用的評價標準,則直接引用。

1.5文獻質量評價過程 文獻評價由2名有循證醫學背景的研究員獨立進行質量評價(指南由4名研究員進行評價),如出現意見分歧,則由第3名研究員介入,達成共識后最終決定納入或剔除。當不同來源的證據結論沖突時,納入文獻原則為循證證據優先、高質量證據優先、我國文獻優先,最新發表文獻優先。

1.6證據描述及匯總 采用JBI證據預分級系統(2014版)[12],對納入系統評價的原始文獻進行分級,共分為1～5級;對來源于指南和證據總結的證據,直接沿用其原有證據分級,證據條目提取后,根據 FAME屬性確定是否被納入。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 本研究最終納入12篇文獻,其中5篇指南[13-17]、3篇證據總結[18-20]、2篇meta分析[21-22]、2篇系統評價[23-24]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般資料,見表1。

表1 納入文獻的一般資料

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究4篇[13,15-17]指南在范圍和目的、牽涉人員、嚴格性、清晰性、適用性、獨立性領域評分標準化百分比均在60%以上,為A級推薦;1篇指南[14]在嚴格性、適用性領域的評分百分比在47%左右,在獨立性領域評分百分比低于30%,但整體質量尚可,推薦級別為B級。見表2。

表2 納入指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.2系統評價及meta分析的質量評價結果 見表3。

表3 系統評價及Meta分析的質量評價結果

2.3證據匯總及描述 通過對成人ICU患者DVT的預防及管理的證據進行匯總,分別從評估、篩查、藥物預防、機械預防、綜合預防,護理干預措施6個方面綜合形成了31條證據,見表4。

表4 ICU患者DVT預防及管理的最佳證據總結

3 討論

3.1DVT的評估 第1～3條證據指出[14,21,25],對危重癥患者應使用已驗證的風險評估工具,目前暫無統一的評估量表[23],但對于普通患者,可使用Padua評分和 Geneva 評分工具[20]。ICU患者是DVT發生的高危人群,應重視評估ICU患者的高危因素。提高醫護人員對VTE風險因素的識別意識。Chopra V等[26]的一項納入20 903例患者的系統評價發現,對于ICU患者PICC與CVC相比,PICC更易致DVT,因此在為患者留置PICC時,應權衡利弊。第4～8條證據總結了ICU患者深靜脈血栓的評估[14,18-19]。不同患者之間DVT的臨床癥狀與體征差異很大,受血栓形成的深靜脈部位、發生速度、阻塞程度、側支循環建立血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響,且DVT是一種常見而無癥狀的疾病,受患者原發病及多因素影響,因此對于ICU患者應注意評估,警惕無癥狀DVT的發生。

3.2DVT的篩查 第9～10條證據總結了ICU患者深靜脈血栓的篩查方式[14-15]。黃雪玲等[27]研究指出多普勒超聲是評價DVT療效的最佳手段,也是診斷的首選。M J Stubbs等[28]的臨床實踐指出,對普通患者DVT的篩查,可選擇well's量表或改良well's量表(未滿18歲、預期壽命<3個月、孕婦與接受抗凝治療的患者除外)結合D-二聚體結果或超聲檢查,其中超聲檢查應4 h內開始。加壓雙頭超聲因使用治療性抗凝,可能會增加患者出血的風險,但不會降低VTE的發生,因此不推薦在普通的ICU患者中使用,但可在VTE發生高風險的患者中使用。目前對于ICU患者DVT評估量表雖尚未統一[23],但Obi AT等[29]一項納入4 844例ICU患者的回顧性隊列研究得出,Caprini量表對于ICU手術患者VTE的風險評估是有效的。熊銀環等[30]結論提示,Caprini風險評估量表和 Padua量表對ICU非手術患者DVT發生風險均有一定的預測能力,但 Caprini風險評估量表的靈敏度高于Padua量表,更適用于ICU非手術患者DVT的風險評估。Stuck AK等[31]的系統評價指出,目前暫無關于急危重癥患者VTE理想的風險評估模型,鼓勵實施簡明的操作指南,來對患者進行標準化的VTE風險評估。

3.3DVT的機械預防 第11～20條證據分別從機械預防種類、時間、適應癥等方面進行描述[13-15,18-19,21]。對于VTE高風險者的機械預防,應從入院開始,直到出院或是VTE的風險降低。劉丹等[32]的meta分析得出,醫用彈力襪聯合間歇充氣加壓泵干預對于老年重癥患者,能顯著降低其下肢DVT發生率,提示2種物理方法聯合能顯著降低DVT的發生。Sachdeva A等[33]指出,漸變彈力襪能有效降低普外科或骨科的患者DVT的發生率,但對內科患者的效果尚缺乏高質量研究的支撐。Wang Y[34]的系統評價顯示,間歇充氣加壓泵用于降低VTE效果與低分子肝素相似,優于漸變彈力襪,但三者對于血栓輔助治療效果無差異。

3.4DVT的藥物預防 第21～27條證據均從藥物方面提出了VTE的預防[13-15],提到對不同疾病的患者如(肝腎功能不全、心臟術后),抗凝藥的選擇應個體化。指南提出阿司匹林對于預防DVT的發生差異無統計學意義,且阿司匹林與其他抗血栓藥物聯合應用時,可增加嚴重出血的風險。Brighton T A等[35]的研究指出,小劑量的阿司匹林與安慰劑比雖不能減低靜脈血栓的復發率,但可降低靜脈血栓栓塞的發生率(OR0.66; 95%CI,0.48～0.92;P=0.01)及因其導致的死亡率(OR0.67; 95%CI,0.49～0.91;P=0.01)。目前對于低分子肝素、普通肝素、達肝素的優劣結論不一。Fowler R A等[36]一項納入5個國家23個中心包含2 344名ICU患者的研究指出,對于內科危重癥手術患者來說,低分子肝素與普通肝素相比,效果更好且更經濟。一項納入120例ICU患者(頭部和脊柱創傷)的隨機對照試驗[16]中得出,通過多普勒超聲檢查發現,低分子肝素與間歇性充氣加壓裝置在預防深靜脈血栓的發生率中沒有差異。Cook D等[37]的研究得出,對于危重癥患者達肝素與普通肝素在預防DVT形成中沒有差異。Chopard R等[38]研究指出,對預防VTE,口服抗凝劑療效不次于華法林,且出血風險較低,但因費用問題,可能會限制部分患者的使用。因此在為患者選擇抗凝藥時,應結合病情及經濟情況,確保患者安全。

3.5DVT的綜合護理干預 第28條證據提出[23]。ICU患者DVT早期綜合護理干預方案為:體功能鍛煉和體位護理、健康教育,采取DVT風險評估后給予針對性護理干預。晏蓉等[39]針對脊柱外科手術患者DVT預防與管理的循證實踐證實,循證護理可提高醫護人員深靜脈血栓預防及管理水平,降低DVT的發生率。

3.6DVT的綜合干預 第29～31條證據總結了DVT的綜合預防的證據[14,19]。應每天對患者進行VTE危險因素、臨床狀況、中心靜脈導管或外周插入中心導管的必要性、VTE的現狀預防,出血風險和對治療效果的評估,對于VTE發生高風險的患者應采取機械預防與抗凝劑預防相結合。Arabi Y M等[40]的研究比較了單獨藥物預防與藥物聯合IPC結果得出,藥物組DVT的發生率為4.2%(41/985)藥物聯合IPC組發生率為3.9%(31/957)結果提示,兩者對于降低DVT形成并無顯著差異。對于低風險的患者DVT綜合預防的效果還需大樣本的研究驗證。

綜上所述,本研究總結了目前關于成人ICU患者深靜脈血栓預防及管理的最佳證據,可為ICU醫務人員及醫療決策者提供循證依據,但在證據應用到臨床的過程中,應結合本科室、患者的具體情況,充分考慮每一條證據的可行性、適宜性,以便制訂更適合我國國情和醫療衛生條件的臨床決策。此外,本研究納入的研究多數為英文文獻,缺乏本土化的證據支持,因此,建議國內臨床證據實踐者需對ICU患者進行全面的評估,如患者DVT的高危因素、出血風險以及凝血功能、血小板數值等,以制定個性化的干預措施,審慎地將證據應用于臨床,使患者受益。