賦能管理方案對中青年心肌梗死患者服藥依從性的影響

王靜 李艷 黃有紅 周云英

(1.南昌大學第一附屬醫院,江西 南昌 330006;2.江西省人民醫院,江西 南昌 330006)

急性心肌梗死是冠心病最嚴重的一種臨床類型[1]。近些年來,中青年心肌梗死患者的發生比例呈逐年增加,一旦出現特別容易因突發心律失常而猝死[2],這也讓心血管疾病,成為中國人的第一大健康“殺手”。盡管,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention PCI)是目前臨床上治療冠心病的主要方法。但由于PCI術不能逆轉冠狀動脈粥樣硬化的病理過程,也不能解除PCI術后的殘余風險及存留病變的問題,致使患者仍需接受長期、系統、專業的終身治療。另外,患者院外自我管理能力低下、依從性差的現況,全球普遍存在[3]。有研究[4]對PCI術后出院患者服藥依從性進行調查,結果顯示,約40%的患者不能完全遵醫囑服藥。尤其基層醫院在心血管疾病防治過程中,管理技術落后,院內外未能實現有效的銜接,許多冠心病患者出院后病情復發再入院。另一方面,近年來綜合醫院大力推進,將“縮短患者平均住院日”作為評估醫院管理的一項量化關鍵性指標,使得PCI術后患者往往在疾病中間恢復期出院,如何保障此類患者過渡期安全,提高居家遵醫行為,成為當下護理研究的熱點。賦能是以患者為中心賦予健康照護技能,強調其潛能建立和自我決策的重要性,通過充分調動其積極性和自主性,參與疾病與健康管理[5-6]。藥物素養會影響慢性病患者的服藥情況[7],使患者能夠獲得較好的支持、交流、應用相關信息的能力,以及良好的服藥依從和健康信念。本研究將賦能管理方案應用在提高中青年心肌梗死患者服藥依從性管理中,取得明顯效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-10月在我院診斷為心肌梗死行PCI術的80例患者為研究對象。納入標準: (1)符合心肌梗死診斷治療指南標準。(2)符合微創介入下冠狀動脈血運重建治療。(3)術后接受抗凝、抗栓、穩定斑塊等藥物治療。(4)患者發病年齡在20～65歲,且知情同意。 排除標準:(1)合并嚴重的肝、腎、凝血功能異常。(2) 精神障礙無法語言溝通的患者。(3)多臟器功能衰竭。采用隨機數字表法將80例患者分為對照組和觀察組各40例,2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05 ),具有可比性。見表1

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 患者接受科學飲食、運動、用藥、戒煙、定期復查等健康教育與出院指導,發放“PCI術后冠心病患者指導”小冊子,掌握心血管突發事件發生的自救措施。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上,實施賦能管理方案。

1.2.2.1成立管理方案小組 共10名成員,其中職稱為副主任醫師及以上人員1名、副主任護師及以上人員 2名,主管護師 4名,專科護士含心臟康復護士共3 名。主要負責賦能管理方案的構建與實施,重點環節把控和質量監督。

1.2.2.2早期資料收集與干預 嚴格納入和排除標準,負責賦能授權相關知識技能培訓,患者一般資料與觀察指標的評估,統一收回資料整理,保證資料收集的真實性和完整性。評估患者癥狀、病史、BMI、生命體征及術后穿刺部位無出血及血腫、無嚴重心律失常、心絞痛發作。

1.2.2.3管理方案構建與實施 采用主題詞和自由詞相結合的方式,通過計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed),中文檢索詞:中青年心肌梗死/PCI術后/心臟康復/賦能/授權/藥物素養/藥物依從,并結合冠心病合理用藥指南,心肌梗死PCI術后Ⅰ期心臟康復護理實踐,中國心臟康復與二級預防指南等制度指引參考文獻。通過省內、外15名專家2輪德爾菲涵詢,以電子郵箱發放并回收2輪問卷,每一輪問卷請專家對條目重要性進行評價,2輪專家函詢意見趨于一致。2輪專家的權威系數分別為0.815,0.856;Kendall協調系數(W)分別為0.301、0.312(P<0.01),專家意見在第2輪咨詢后趨于一致,協調程度良好。最終形成中青年心肌梗死患者的賦能管理方案為:明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃4個維度,由專科護士再分別從患者入院24 h內、出院前24 h內、出院后4周內3個階段,采用小組討論制授權方式,每次培訓時間為1 h,每個階段各2次集中對患者及照顧者干預指導。具體實施,見表2。

表2 中青年心肌梗死患者賦能管理方案

1.3評價指標 管理方案實施后,對2組患者出院準備度、照顧者準備度,患者出院1個月6MWT評分、服藥依從性進行評價。

1.3.1患者出院準備度和照顧者準備度量表 采用林佑樺等[8]翻譯并修訂的中文版(readiness for hospital discharge scale,RHDS)準備度量表包含12個條目,由個人狀態(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)3個維度構成。此量表采用0～10分評分,各條目得分之和為量表總分(0～120分),得分越高,表示患者的出院準備度越好[9]。中文版量表Cronbach′s α系數為0.89,內容效度指數為0.88,各條目內容效度指數為0.80～1,且與原量表呈現高度相關的信效度,本研究中的Cronbach′s α系數為0.83,內部一致性為0.89,具有良好的信效度。

1.3.2患者心肺功能測定 采用6 min步行試驗(6 minute walk test,6MWT) 進行測試[10],即在平直走廊內,標記20 m 距離,使患者以最大可能的速度在此距離內來回行走,統計6 min行走的最遠距離。依據中國心力衰竭診斷和治療指南(2018版)推薦6 min步行距離,用于心肺功能評估及程度分級,6MWT<150 m為重度、150～450 m為中度、 >450 m為輕度。

1.3.3服藥依從性 在Morishy等[11]原有量表(morisky medication adherence scale-4,MMAS-4)基礎上改良編制,具有良好的信效度,Cronbach′s α系數為0.83,共8個條目, 1～7回答“是”(0分),“否”(1分);條目8采用Likert 5級評分,即總是、經常、有時、偶爾、從不,依次計為0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分,各條目累計后得分將服藥依程度分為3個等級:<6分、6～7分、8分,分別提示服藥依從程度為低、中和高。

2 結果

2組患者各項觀察指標比較 見表3。

表3 2組患者各項觀察指標比較

3 討論

3.1賦能管理提高了中青年心肌梗死患者出院準備度及照顧者準備度 健康中國行動戰略目標指出,我國人民群眾的醫療照護,以“疾病”為中心向“健康”為中心轉變,從注重“治已病”轉向注重“治未病”[12]。中青年心肌梗死患者是家庭的經濟核心與樞紐,其院外心臟康復的結局亦倍受關注。出院準備度是指醫務人員通過綜合評估患者生理、心理及社會支持的情況,判斷患者是否已具備離開醫院的能力[13]。國內學者在此方面研究較少,迄今還沒建立完善的出院準備度體系。本研究構建的賦能管理方案在中青年心肌梗死患者中應用,為慢病患者在急性期、恢復期、維持期提供生命全周期延續護理,為我省建立心血管不良事件預警和應急管理方案,提供參考和借鑒。本研究中觀察組患者出院準備度、照顧者準備度較對照組明顯提高,差異有統計學意義(P<0.01)。

3.2賦能管理提高了中青年心肌梗死患者服藥依從性 據文獻[14]報道藥物治療是冠心病二級預防策略中一個不可忽視的方面,不堅持服用冠心病二級預防藥物是此類患者發病率和死亡率增加的主要因素。研究[15]指出急診PCI術后患者服藥依從性差,會增加院外心血管不良事件發生的風險。在一項急診PCI術后出院患者藥物素養與服藥依從的相關性調查研究[16]發現:PCI術后患者,對冠心病二級預防相關知識不了解,沒有意識到堅持用藥是預防冠脈介入治療術后血管再狹窄的重要手段。本研究通過賦能管理運用心肌梗死及冠心病二級預防用藥知識、教育技能訓練、咨詢實施干預,改變患者對疾病的認知與用藥行為方式,提高患者服藥依從性,控制疾病的進展,促進康復。實施干預后觀察組患者服藥依從性評分(9.3±0.71)分,對照組患者服藥依從性評分為(6.9±0.87)分,差異有統計學意義(P<0.01)。

3.3賦能管理可促進中青年心肌梗死患者心臟康復 心肌梗死患者由于突發疾病,對疾病的認知缺乏,應特別強調個人潛能建立和自我決策的重要性。賦能管理的核心通過與健康教育傳播學相結合圍繞心臟康復內容,使患者掌握康復的6大健康數據以及賦能授權項目。從而激發個人內源驅動力行為改變,調動中青年心肌梗死患者的自我管理水平,進行角色身份的轉換,增強重返工作崗位的信心。此外,有研究[17]顯示,在職場工作患者的健康素養與服藥依從性水平高于非在職工作患者,可能是由于身份的轉變職場環境與社會聯系更緊密,與同事等有更多的交流溝通的機會。干預后觀察組患者出院1個月6MWT,較對照組明顯提高;2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

綜上所述,本研究通過賦能管理授權指導中青年心肌梗死患者自我照護,改善遠期預后,減少心血管疾病危險因素,促進患者長期健康行為的依從,重塑返回社會、職場、人文的信心,達到心血管慢病健康管理的終極目標。但本研究還存在一定的不足,選取的樣本量較少,管理方案小組的人力資源配制也存在一定不足,缺少專職藥劑師介入。研究未對中青年心肌梗死患者1年后各類指標跟蹤評價。本課題后續將開展更深入的賦能管理方案實施及患者遠期康復評估,制定適合患者居家個性化用藥方案,為進一步建立中年青心肌梗死患者長期有效的心臟康復綜合管理模式,提供理論依據。