低頻脈沖電刺激結合吞咽功能訓練對新生兒吞咽障礙的護理效果及安全性研究

張慧 余智榮 溫伊娜

(汕頭市婦幼保健院 1.新生兒科 2.兒科,廣東 汕頭 515000)

隨著新生兒醫學研究的迅速發展,新生兒的存活率逐年上升。部分早產兒存在發育問題,常合并腦損傷,出現神經系統、呼吸系統發育不良,繼而導致其吸吮-吞咽-呼吸功能協調不佳,直接影響其吞咽功能[1-2]。足月兒較早產兒有著完善的神經功能,但部分足月兒在生產過程中會出現窒息等情況,繼而誘發顱內壓升高、較嚴重的高膽紅素血癥、嗆奶及吐奶,直接造成新生兒的吞咽功能障礙[3]。經口喂養對早產兒來說是較為艱難的護理內容之一,也是新生兒出新生兒重癥監護室的臨床標準之一,因此,盡快、有效地干預新生兒吞咽功能障礙,對加快出院、降低感染率與病死率具有重要意義[4]。吞咽功能訓練可以幫助新生兒口腔周圍的神經接收器良好作用,調控發生器進行動作,優化口腔周圍骨骼發育的同時促進吸吮功能、增加吸吮壓力,建立成熟進食功能[5-6]。低頻脈沖電刺激通過電流物理、電頻刺激等方式對新生兒的肌肉、神經進行刺激,調節肌肉興奮性,達到被動收縮,改善肌肉、神經血液循環,促進神經肌肉生長,對吞咽功能障礙有著直接的積極影響[7-8]。因此,本研究通過分析吞咽肌群低頻脈沖電刺激結合吞咽功能訓練對新生兒吞咽障礙的護理效果與安全性,為新生兒吞咽障礙護理的更新迭代提供參考干預方案,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院新生兒科NICU病房收治的吞咽障礙的新生兒84例。納入標準:(1)胎齡≥28周。(2)出生體重≤2 500 g。(3)有創呼吸機輔助呼吸治療已撤離。(4)不明原因發生嗆奶、吐奶。(5)吸吮無力。(6)進奶時長>30 min。(7)無法自行吸吮或吸吮微弱,已留置胃管喂養。(8)生命體征穩定。排除標準:(1)新生兒出現嚴重感染,如膿毒癥、膿毒性休克。(2)新生兒先天性消化道畸形。(3)新生兒患有先天性腭裂、唇裂、唇腭裂。(4)新生兒患有復雜性先天性心臟病。(5)新生兒患有壞死性小腸結腸炎。本研究已獲得我院倫理委員會批準(審批號:210818106490548),所有患者均簽署知情同意書。按時間先后將2020年1月-2021年6月收治的吞咽障礙新生兒42例設為對照組,將2021年10月-2022年6月收治的吞咽障礙新生兒42例設為觀察組。2組新生兒基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組新生兒基線資料比較

1.2方法 2組新生兒均給予保暖、吸氧、抗感染等常規治療與干預,依據新生兒出生體重及其實際喂養耐受情況酌情調整奶量,日常新生兒護理工作和喂奶工作由2組中工作時長超過3年的護士進行,每3 h進行一次新生兒護理及喂奶工作,每日進行8次。可以口飼的新生兒的喂養采用消毒奶瓶給予直接喂養;留置胃管的新生兒在有吸吮動作的情況下先進行試喂養,如有剩余奶液則以重力法鼻飼管注入喂養,留置胃管的新生兒在無吸吮動作的情況下采用直接鼻飼管注入喂養。由2組各自的護理人員完成口腔吞咽功能評估與訓練,每日2次,于喂養前30 min進行評估,評估開始到評估結束,若新生兒出現持續性發紺、呼吸暫停及心率下降等情況則立刻停止評估給予相應的急救手段。

1.2.1對照組 給予常規吞咽功能訓練方法,具體操作流程如下:雙手佩戴無菌手套,在新生兒的上下唇位置,采用雙手拇指,以12點與6點、2點與8點、4點與10點為用力點,分別向其相反的方向以快速牽拉并放開,對每個點位進行5次上述動作,用拇指與另外4指將新生兒下巴下壓后迅速放開,另一只手的4指放置于新生兒的下巴后方,由下向上抬,均以5次為1個周期;用大拇指及其他4指放置于新生兒下巴,由下往上拂過后輕壓,作出小圓圈的旋轉方式協助新生兒的舌頭向上移動,沿著新生兒脖子上喉嚨部分的位置進行短距離撫摸,或者大拇指由新生兒下巴進行按壓至咽喉部肌肉,以誘發吞咽動作;一只手固定新生兒頭部,另一只用棉簽對新生兒舌背部的前部的1/3處進行按壓,持續5 s左右,視新生兒耐受力加大或減小,再繼續用棉簽由舌尖往舌根部進行滑行動作。對不同咬合反射及牙關情況給予不同的訓練方案。

1.2.1.1抑制性觸摸 對咬合反射敏感及牙關緊閉過分敏感的新生兒給予抑制性觸摸,分為2步,第1步,以拇指螺紋面對新生兒口周四面進行持續性重撫,視新生兒情況可逐步加壓;第2步,以時鐘表盤時間均分為6部分,分別在2、4、6、8、10、12點位置,用拇指與食指捏住新生兒口周皮膚進行旋轉與牽拉,每點進行三次旋轉牽拉,時間不超過5 min。操作期間新生兒出現心率上升等情況時應立刻停止。

1.2.1.2誘發性觸摸 對低張型伴隨口周肌肉控制較差、無過分敏感的新生兒給予誘發性觸摸,分為2步,拇指與食指在新生兒的口部周圍,由鼻下為起點,經過上嘴唇、下嘴唇,移動至下巴,快速觸摸,再由下到上原路返回快速觸摸,再接著用食指在新生兒兩頰由下往上,由面部外周向面部內周,以口部為最終點進行快速輕觸,分別在2、4、6、8、10、12點位置,拇指與食指捏住新生兒口周皮膚后進行垂直用力的向上及向外牽拉,每點進行3次旋轉與牽拉,時間不超過5 min。干預期間觀察患兒病情變化,若發現患兒病情加重及時聯系主治醫生。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上給予吞咽肌群低頻脈沖電刺激,常規吞咽功能訓練的干預方案及療程同對照組。吞咽肌群低頻脈沖電刺激由科室內培訓過的護理人員采用吞咽言語診治儀進行。(1)T/R波形治療:將陰極電極片隔襯墊貼于新生兒頸部的喉頭位置,將陽極電極片貼于新生兒后頸位置;選擇治療波形(T/R),進行時長為10～15 min的治療;調節治療劑量:劑量調節標準為:新生兒有吞咽感覺,且強度耐受。(2)IG50波形治療:治療程序同上,將陰極電極片隔襯墊貼于新生兒頸部的喉頭位置,將陽極電極片貼于新生兒后頸位置,選擇T/R和IG50兩個波形,進行時長為10至15 min的治療,劑量調節標準為:“新生兒有吞咽感覺,且強度耐受”,2種治療方案每天均進行1次。干預期間觀察患兒病情變化,若發現患兒病情加重及時聯系主治醫生。

1.3觀察指標 (1)觀察2組干新生兒干預后喂奶時間、經口喂養時間(新生兒能經口喂養,期間無嗆奶,無流奶)、胃管留置時間(新生兒自置入胃管后到胃管完全拔出的時間)、住院時間。(2)觀察2組新生兒吞咽后口腔奶液殘留情況、流奶情況、吸吮動作情況。(3)觀察2組新生兒干預前后體重增長情況,記錄2組干預前及干預后的體重并進行對比。(4) 觀察2組并發癥發生情況,即喂奶時嗆咳(喂養時新生兒出現連續性嗆咳,首先排除奶液流速過快)、嗆奶窒息(喂養時新生兒出現全身皮膚發紺并伴隨呼吸停止,血氧飽和度下降至70%,心率下降至100次/min)、肺部感染,并發癥發生率=并發癥發生例數/n×100%。

2 結果

2.12組新生兒喂奶、經口喂養、胃管留置及住院時間比較 見表2。

表2 2組新生兒喂奶、經口喂養、胃管留置及住院時間比較

2.22新生兒組吞咽后口腔奶液殘留、流奶及吸吮動作發生率比較 見表3。

表3 2新生兒組吞咽后口腔奶液殘留、流奶及吸吮動作發生率比較[例(百分率,%)]

2.32組新生兒干預前后體重增長情況比較 見表4。

表4 2組新生兒干預前后體重增長情況比較

2.42組新生兒并發癥發生率比較 見表5。

表5 2組新生兒并發癥發生率比較[例(百分率,%)]

3 討論

在新生兒攝入乳汁、奶粉的過程中,吸吮與吞咽反射承擔著重要作用。吸吮、吞咽活動需要口腔肌肉整體運行,但部分新生兒有解剖異常、神經肌肉發育緩慢、生產過程缺氧等情況,或其他未明確因素會導致新生兒出現吞咽功能障礙[8-8]。有研究[10]顯示:40%左右的早產兒在出生后出現吞咽功能障礙,表現為喂食時間>30 min,吸吮動作中斷≥3次,嘔吐、咳嗽甚至呼吸暫停,而這些情況會直接影響到新生兒生長與發育,減緩體重增長速度[11]。黃朝梅等[12]研究認為不足月、體重偏低的新生兒發生吞咽障礙的可能性更大,而吞咽障礙意味著營養攝入水平低下,吞咽障礙會延續至新生兒的嬰幼兒期,甚至會延續至成年期,導致新生兒語言發育緩慢、入食障礙,小部分患者出現心理方面障礙。

3.1吞咽肌群低頻脈沖電刺激結合吞咽功能訓練有助于縮短患兒喂奶、經口喂養、胃管留置及住院時間 臨床目前對于出現吞咽障礙的新生兒的喂養主要采取經鼻/口留置胃管行重力滴注、非營養性吸吮等方法,近年來在成人腦卒中后遺癥出現吞咽障礙的患者給予口腔功能康復訓練后得到了較為理想護理干預效果[13-14]。因此,相關經驗的總結后應用于新生兒吞咽障礙也具有一定的參考價值。所以本研究中對2組新生兒均給予了吞咽功能訓練,觀察組在此基礎上給予了吞咽肌群低頻脈沖電刺激,結果顯示觀察組的喂奶、經口喂養、胃管留置及住院時間均短于對照組(P均<0.05)。吞咽功能訓練主要為患兒施以口腔運動及非營養性吸吮,口腔運動的實施能夠幫助口腔周圍高密度感覺接收器產生良好的作用,后經中央模式對發生器產生極佳的調控作用,利于口腔周圍肌肉骨骼的發育,同時促進營養性吸吮改善,吸吮壓力增加,從而建立成熟的口腔進食功能,使得胃管留置時間縮短,加快患兒經鼻飼向母乳喂養或奶瓶喂養的過渡,加速患兒出院,與張進軍等[15]及黃珠蓮[16]的研究結果具有一定的相似之處,低頻脈沖電刺激的應用可以刺激肌肉、神經,提高護理效果[17]。

3.2吞咽肌群低頻脈沖電刺激結合吞咽功能訓練有助于減少口腔奶液殘留及流奶的發生,改善吸吮動作,促進體重增長 觀察組中對吞咽肌群低頻脈沖電刺激的應用起到加強唇部吸力、增強吞咽反射功能、促進下頜控制和閉合能力發展的作用,使新生兒可以在較短的時間內獲取乳液,胃管置留時間短,機體恢復較快,且吸動作優于對照組,吞咽后口腔奶液殘留、流奶發生率也較低,說明新生兒的口周肌肉功能完善,口周面部神經功能發達,因此,觀察組達到經口喂養的要求較快,觀察組新生兒的消化道蠕動情況理想,消化酶分泌旺盛,消化功能進一步成熟,且有研究[18]證實,低頻脈沖電刺激可以調節肌肉興奮性,實現被動收縮,改善新生兒的肌肉、神經及血液循環,對神經及肌肉的生長起到促進作用,從而促進新生兒體重的增長。

3.3吞咽肌群低頻脈沖電刺激結合吞咽功能訓練有助于減少新生兒并發癥發生 觀察組吞咽障礙恢復情況整體較對照組理想,喂養情況也較好,胃腸道功能發育更為完善,從而減少了新生兒腹脹、胃潴留甚至嘔吐等情況的發生。同時,對吞咽肌群進行低頻脈沖電治療及吞咽功能訓練刺激了患兒口腔功能,促進其吞咽肌群的恢復,因此觀察組的喂奶時嗆咳嗆奶、窒息、肺部感染等并發癥發生率也低于對照組,具有較好的安全性。

綜上所述,吞咽肌群低頻脈沖電刺激結合吞咽功能訓練新生兒吞咽障礙可以縮短經口喂養、胃管留置及患兒住院時間,改善新生兒吞咽功能障礙,促進患兒體重增加,降低肺部感染、喂奶時嗆咳、嗆奶窒息等并發癥的發生率,具有較好的安全性,值得在臨床推廣應用。