四物湯加減治療腦卒中后偏癱繼發骨質疏松癥的療效觀察*

楊 濤，王 靜，陳艷妮，張冰潔，劉秀云

（張家口市第一醫院，河北 張家口 075000）

2016年全球疾病負擔研究顯示，我國是腦卒中（cerebralvascular accident，CVA）發病風險最大的國家[1]。CVA致殘率極高，70%～80%CVA患者留有肢體偏癱的后遺癥，使患者家庭與社會遭受沉重疾病負擔[2-5]。CVA患者偏癱后常繼發骨質疏松癥（OP）。其主要原因為CVA患者偏癱后肢體活動不利，活動量減少，且營養攝入不均衡及日曬時間減少等，導致其病后常并發維生素D缺乏，機體鈣代謝紊亂等疾病，進而易導致OP，致使患者肢體疼痛甚至骨折。同時致殘率、致死率顯著升高，且患者康復效果與生活質量受到嚴重的影響[6]。中醫學認為，OP與“骨痹”“骨痿”等相似，而腎主骨，腎虛則骨不壯[7]?！毒霸廊珪し秋L》云：“骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！盵8]即其主要病因為腎虛，腎虛導致氣化功能失調，氣血生化不足可致使血行受阻，瘀血阻絡而發“骨痿”[9]，治療應以活血化瘀、虛瘀兼治為主[10]。四物湯為補血活血基礎方劑，活血補血，動靜相宜，補調結合。本研究采用四物湯加減治療CVA后偏癱繼發OP，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 經影像學（CT或MRI）檢查確診為CVA[11]，且符合OP診斷標準[12]，周身疼痛、任意部位骨密度（BMD）＜-2.5 g/cm3。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中醫骨傷科學》[13]血瘀氣滯證辨證標準擬定。主癥：骨節刺痛，痛有定處；次癥：痛處拒按、多有骨折史、筋肉攣縮。舌質紫暗、有瘀斑或瘀點，脈澀或弦。

1.2 納入標準 （1）符合上述西醫、中醫診斷標準；（2）年齡＞45歲；（3）病情穩定；（4）女性患者近1年有月經；（5）同意參與本研究。

1.3 排除標準 （1）合并惡性腫瘤者；（2）肝腎功能異常者；（3）精神障礙者；（4）3個月內接受過抗OP治療者；（5）長期臥床患者；（6）自身骨代謝疾病患者。

1.4 剔除、脫落標準 （1）依從性差者；（2）中途要求退出研究者。

1.5 研究對象 選取2019年1月至2021年1月于我院進行治療的100例CVA后偏癱繼發OP患者作為本次研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=57）和治療組（n=43）。本研究經過我院倫理委員會審核批準（批號：KY2021076）。

1.6 治療方法

1.6.1 常規治療 常規干預內容包括用藥指導（服藥方法、劑量及時間）、飲食指導（多食新鮮蔬果、高蛋白低脂飲食）及生活護理指導（預防下肢靜脈血栓、壓瘡及睡覺時使用軟床墊）等。

1.6.2 對照組 在常規治療基礎上給予阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業股份有限公司，20 mg/片）口服，20 mg/次，1次/d；復方碳酸鈣顆粒[武漢西莫制藥有限公司，每粒3.4 g（含碳酸鈣0.75 g與維生素D3 62.5IU）]口服，3.4 g/次，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊（上海信誼延安藥業有限公司，每粒含阿法骨化醇0.5 μg）口服，1粒/次，1次/d；阿侖膦酸鈉（成都天臺山制藥有限公司，10 mg/片）口服，10 mg/次，1次/d。

1.6.3 治療組 在對照組治療基礎上予四物湯加減治療。方藥組成：熟地黃12 g，當歸10 g，炒白芍12 g，川芎8 g，桃仁9 g，紅花6 g。臨證加減：若兼氣虛，加黨參18 g，黃芪18 g；若血虛有寒，減白芍為4 g，加肉桂4 g，炮姜4 g；若血虛有熱，加黃芩6 g，牡丹皮6 g。1劑/d，水煎取汁200 mL，于早晚飯后溫服。

兩組均以4周為1個療程，共治療2個療程。2周復診1次。本研究指定責任護士2名，每天于病患群提醒患者按時服藥，且患者需告知護士服藥時間，如患者未告知服藥時間，責任護士需電話聯系患者或其家屬，提醒患者及時服藥，如患者仍不遵醫囑服藥，則予以剔除。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候積分 使用Likert4級評分法評估骨節刺痛，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮評分，0分表示無癥狀，1分表示癥狀輕度，2分表示癥狀中度，3分表示癥狀重度[14]。骨節刺痛：無癥狀，計0分；偶有發作，計1分；刺痛難忍，計3分。痛有定處：無癥狀，計0分；偶感固定部位疼痛，計1分；固定部位疼痛難忍，計3分。痛處拒按：固定痛處部位輕微按壓（由同一醫生進行病灶部位按壓）無疼痛，計0分；輕微按壓稍感疼痛，可忍受，計1分；輕微按壓感劇痛，難以忍受，計3分。筋肉攣縮：無癥狀，計0分；偶有筋肉攣縮，計1分；頻繁筋肉攣縮，計3分。

1.7.2 骨密度（BMD） 應用BMD-A7超聲BMD檢測儀（蘇械注準20162070291）檢測治療前、治療2個療程后患者上肢橈骨遠端和下肢脛骨BMD。

1.7.3 骨生化及骨代謝 治療前、治療2個療程后清晨取上臂靜脈血約5 mL，離心10 min，使用化學發光法檢測25-羥維生素D[25-（OH）D]，放射免疫法檢測血清骨鈣素（OC），雙抗體夾心法檢測Ⅰ型前膠原氨基端延長肽（P1NP），酶聯免疫吸附法檢測血清Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）。以上所有試劑盒均購于邁克生物股份有限公司，且嚴格按照試劑盒說明書進行相應操作。

1.7.4 安全性觀察 于治療前、治療2個療程后抽取患者清晨上臂靜脈血約5 mL，離心10 min，利用KB-400全自動生化分析儀（粵械注準20162221105）檢測肝功能[谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（GOT）]、腎功能[血肌酐（SCr）、尿素]。

1.8 療效標準 治療2個療程后參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[14]評價療效。顯效：臨床癥狀消失，BMD升高，中醫證候積分降低≥70%；有效：臨床癥狀緩解，BMD未見下降，中醫證候積分降低30%~＜70%；無效：臨床癥狀、BMD無變化或加重，或下降，中醫證候積分降低＜30%。中醫證候積分變化=（治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分）/治療前中醫證候積分×100%。

1.9 統計學方法 使用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以“均數±標準差”（±s）表示，數據比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為86.05%（37/43），對照組總有效率為68.42%（39/57）。治療組療效優于對照組，為差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者中醫證候積分比較 兩組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后中醫證候積分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后中醫證候積低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者中醫證候積分比較 （±s，分）

骨節刺痛 痛有定處 痛處拒按 筋肉攣縮治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 43 2.35±0.47 1.12±0.25 15.151 0.000 2.32±0.43 1.01±0.37 15.143 0.000 2.13±0.11 0.97±0.12 46.727 0.000 2.14±0.05 1.65±0.06 41.140 0.000對照組 57 2.42±0.34 1.57±0.41 12.048 0.000 2.29±0.52 1.23±0.26 13.765 0.000 2.15±0.09 1.13±0.15 44.023 0.000 2.12±0.07 1.72±0.04 37.458 0.000 t 0.864 5.085 0.307 3.492 0.999 5.742 1.591 6.991 P 0.390 0.000 0.759 0.001 0.320 0.000 0.115 0.000組別 n

2.4 兩組患者BMD比較 兩組患者治療前上肢、下肢BMD比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后上肢、下肢BMD均高于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后上肢、下肢BMD高于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后BMD 比較 （±s，g/cm3）

表4 兩組患者治療前后BMD 比較 （±s，g/cm3）

上肢BMD 下肢BMD治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 43 -（2.64±0.11） 0.62±0.12 131.319 0.000 -（2.98±0.39） 0.75±0.14 66.815 0.000對照組 57 -（2.61±0.10） 0.46±0.14 134.719 0.000 -（2.91±0.56） 0.63±0.12 46.405 0.000 t 1.423 5.634 0.701 4.607 P 0.158 0.000 0.485 0.000組別 n

2.5 兩組患者骨生化及骨代謝指標比較 兩組患者治療前25-（OH）D、OC、P1NP與β-CTX水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后25-（OH）D、OC、P1NP與β-CTX水平均高于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后25-（OH）D、OC、P1NP與β-CTX水平均高于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者骨生化及骨代謝指標比較 （±s，分）

表5 兩組患者骨生化及骨代謝指標比較 （±s，分）

25-（OH）D/（μg/mL） OC/（ng/L） P1NP/（mg/L） β-CTX/（μg/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 43 10.51±3.39 18.53±3.41 10.937 0.000 15.31±4.58 19.03±5.34 3.467 0.000 12.16±3.17 16.97±3.12 7.091 0.000 0.23±0.06 0.39±0.08 10.492 0.000對照組 57 10.43±3.62 16.25±2.19 10.386 0.000 15.29±4.54 17.09±4.23 2.190 0.031 12.18±3.28 15.13±3.14 4.905 0.000 0.25±0.09 0.30±0.06 3.490 0.001 t 0.112 3.883 0.022 2.027 0.031 2.909 1.260 6.431 P 0.911 0.002 0.983 0.045 0.903 0.005 0.211 0.000組別 n

2.6 安全性評價 兩組患者治療前ALT、GOT、SCr與尿素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后ALT、GOT、SCr與尿素水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT、GOT、SCr、尿素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 兩組患者安全性比較 （±s）

表6 兩組患者安全性比較 （±s）

ALT/（U/L） GOT/（U/L） SCr/（μmol/L） 尿素/（mmol/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 43 38.26±5.71 39.24±5.25 0.828 0.410 42.25±2.28 43.21±2.79 1.747 0.084 61.47±3.48 61.97±2.56 0.759 0.450 4.42±1.37 4.57±1.48 0.441 0.660對照組 57 38.29±5.48 39.26±5.19 0.030 0.976 42.32±2.16 43.16±2.64 1.859 0.066 61.50±3.39 62.03±3.25 0.852 0.396 4.52±1.29 4.69±1.76 0.588 0.558 t 0.027 0.019 0.157 0.092 0.043 0.100 0.374 0.361 P 0.979 0.985 0.876 0.927 0.966 0.921 0.710 0.719組別 n

3 討 論

OP與中醫學中“骨痿”癥狀相似，故其屬“骨痿”范疇[15]?！夺t林改錯》記載“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，指出氣血不足，而致血瘀，可導致血不榮筋。骨無所養是誘發OP的重要因素[16]。而CVA主要致病因素為瘀血阻絡，血流不通[17]。且患者患病后肢體癱瘓，行動不便，長時間處于臥床狀態，全身活動量減少，肌肉張力下降，骨骼無機械應力刺激，破骨細胞活性得以升高，骨質脫鈣加快，骨密度降低，進而易導致OP[18]。骨痿發病與腎氣不足有關[19]，即CVA偏癱后繼發OP的病因可能與腎虛血瘀有關，治療時應圍繞活血化瘀、虛瘀兼治為主[20]。四物湯為補血養血經典方劑，后世醫家稱其為“調理一切血證是其所長”。組方中熟地黃、白芍為柔陰補血之品，當歸、川芎為血中氣藥。兩藥相配，溫而不燥，滋而不膩。

本研究顯示，治療組患者療效優于對照組，且治療組患者治療后中醫證候積分低于對照組，說明應用四物湯加減治療CVA后偏癱繼發OP患者有較好療效，可改善患者臨床癥狀。四物湯中熟地黃善補血滋陰，益精填髓；當歸活血補血，行血止痛；白芍可養血柔肝，斂陰止痛；川芎偏行氣活血；桃仁、紅花活血祛瘀。方中熟地黃、白芍為血中之血藥，當歸、川芎為血中之氣藥。四者相配動靜結合，補血而不滯血，活血而不傷血[21]。在此基礎上加桃仁、紅花，可增強活血、通經、散瘀之效。且方隨法變，根據患者病情辨證論治，若兼氣虛加黨參、黃芪以補氣養血，活血通絡；若兼血虛有寒則加肉桂、炮姜以溫經散寒，活血通經；若血虛有熱加黃芩、牡丹皮以清熱涼血，可起到良好的活血化瘀、虛瘀兼治之功效，從而使臨床療效得以提高，癥狀得以改善。王志剛等[22]研究顯示，桃紅四物湯可提高老年OP患者單側經皮穿刺椎體成形術后治療效果，促進骨折愈合，改善運動功能與BMD，調節骨生化代謝水平。

本研究發現，治療組患者治療后BMD水平、骨生化及骨代謝指標均高于對照組，說明四物湯加減可以有效改善CVA后偏癱繼發OP患者BMD、骨生化及骨代謝。熟地黃中谷甾醇可與載脂蛋白B（APOB）通過氫鍵作用緊密結合，阻礙APOB參與低密度脂蛋白（LDL）的轉運，使成骨細胞對LDL的吸收減少，骨形成活性增強，從而抑制破骨細胞分化，避免骨量流失[23]。當歸中β-谷甾醇、豆甾醇可清除體內氧自由基，抑制炎癥反應；且β-谷甾醇具有雌激素樣作用，能刺激成骨細胞，抑制破骨細胞，調節骨代謝通路，逆轉骨代謝[24-25]。白芍中白芍總苷可刺激軟骨細胞增殖，促進骨組織修復[26]。川芎中川芎嗪可減少血小板活化因子生成，阻斷其與對應受體結合，降低核轉錄因子κB表達，改善OP骨量[27]，故四物湯加減可以改善骨生化代謝水平。李盼祥等[28]研究表明，桃紅四物湯可以促進OP患者骨折術后骨代謝水平。四物湯為藥食同源經典方劑，對肝臟與腎臟影響較小，故應用時相對安全。這與王亞忠等[29]研究相符。

綜上所述，四物湯加減治療CVA后偏癱繼發OP有較好療效，可以減輕其臨床癥狀，提高其BMD，改善其骨生化、骨代謝水平，且較為安全。