基于真實世界的名老中醫辨治肺癌的復雜網絡分析*

皇甫浩靜，薄榮強，李 萍，莊 園，高玉營，丁 霞

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029）

肺癌（lung cancer）是常見的惡性腫瘤之一。我國肺癌發病率和死亡率逐年升高，嚴重威脅國民的生命健康[1]。目前肺癌的治療方法表現出多學科交融的特點[2]，中醫藥結合手術切除、化療、靶向治療等不同的治療方法在改善肺癌患者預后及生活質量等方面具有一定的優勢[3-5]。近年來，多位名老中醫在辨治肺癌的過程中取得了顯著的臨床療效。對名老中醫辨治肺癌的有效醫案進行挖掘并總結名老中醫的共性證治規律有利于進一步提高中醫藥治療肺癌的療效。

真實世界研究（real world study，RWS）是對臨床常規產生的真實世界數據進行系統性收集，并進行分析的研究[6]。名老中醫在臨床實踐中記錄的中藥處方為真實世界研究的數據來源之一，但存在信息海量、數據模糊等問題[7]。復雜網絡是指將復雜系統內部的元素抽象為節點，元素之間相互作用關系抽象為邊而形成的一個具有復雜連接關系的網絡[8]。運用復雜網絡分析有利于梳理中藥處方內部的復雜關系，并揭示中醫藥組方配伍的隱含規律[9-10]。

名醫傳承平臺[11]（http://mingyi.bucm.edu.cn/）是依托于國家重點研發計劃項目“基于‘道術結合’思路與多元融合方法的名老中醫經驗傳承創新研究”，由北京中醫藥大學組織，中國科學院技術研究所協作共同搭建的一個集研究、傳承、推廣及應用一體化的服務平臺。平臺匯聚137家全國名老中醫工作室站，設立名醫醫案挖掘學習、名醫短視頻、名醫科普、名醫學術等內容以全方位傳承名老中醫經驗。本研究基于該平臺收集名老中醫辨治肺癌的中藥處方并進行挖掘分析，通過構建中藥復雜網絡探析名老中醫辨治肺癌的思路，旨在為指導中醫藥治療肺癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究源于國家重點研發計劃項目“道術結合”思路與多元融合方法的名老中醫經驗傳承創新研究。在項目組納入研究的國醫大師、全國名中醫、全國師承指導導師中，基于名醫傳承平臺收集其辨治肺癌的有效醫案，提取醫案中的辨證分型及中藥處方。

1.2 納入標準 （1）患者經病理檢查確診為肺癌的醫案；（2）經名老中醫診斷為肺積、息賁等中醫病名的醫案；（3）患者就診診次超過3次的醫案。

1.3 排除標準 辨證分型缺失或首診中藥處方中藥記錄不全的醫案。

1.4 數據處理及分析 經名醫傳承平臺導出醫案數據至Excel軟件，提取辨證分型及首診中藥處方數據，建立證型數據庫及中藥數據庫，多次核對保證數據的準確性。證型參考《中醫臨床診療術語》[12]，中藥參考2020年版《中華人民共和國藥典》、《中華本草》[13]、《中藥學》[14]、《全國中草藥匯編》[15]進行中藥名稱規范化處理及功效類別判定。運用Gephi 0.9.2構建名老中醫辨治肺癌的證型及中藥網絡，比較分析名老中醫辨治肺癌的共性特點。

2 結 果

經篩選共納入6位名老中醫的1 056則醫案，其中高益民納入86則，羅玲納入122則，劉偉勝納入224則，劉尚義納入213則，王晞星納入109則，鄭衛琴納入302則。

2.1 不同名老中醫辨治肺癌證型頻數統計 對6位名老中醫辨治肺癌的證型進行頻數統計，依據DONOHUE J C[16]提出的高頻詞低頻次界分公式獲得高頻證型。其中超過半數名老中醫判定一致的證型有氣陰兩虛證、痰瘀互結證及肺脾兩虛證。（見表1）

表1 名老中醫辨治肺癌高頻證型頻數統計

2.2 不同名老中醫辨治肺癌中藥頻數及功效類別統計 1 056份中藥處方中共計使用中藥357味，累計使用頻數16 118，對6位名老中醫的中藥處方進行中藥頻數統計，依據頻數由高到低排序，取排名前10位的藥物，并查閱其功效分類。（見表2）

2.3 基于Gephi 0.9.2構建名老中醫辨治肺癌的復雜網絡 運用Gephi 0.9.2構建6位名老中醫辨治肺癌的復雜網絡，網絡中一個節點代表一個證型或一味中藥，每個節點的度表示網絡中節點與節點之間鏈接關系的數量，鏈接的數量越多則度值越大，依據節點度值渲染節點，節點的度值越大，則圖中節點的面積越大，可知該節點在該網絡中的影響力越高。兩個相關聯的節點之間可形成一條邊，兩個節點共同出現的頻數為邊的權重，兩節點之間的連線越粗，則表示兩節點之間的關系越密切。由節點與邊共同構成一個復雜網絡圖，過濾節點時運用拓撲結構中的k-core、度范圍保留核心節點。

2.3.1 不同名老中醫辨治肺癌的共現證型復雜網絡構建 提取6位名老中醫醫案中的辨證分型，選擇至少有2位名老中醫判定一致的證型構建名老中醫辨治肺癌共現證型的復雜網絡，調整節點度值為4。（見圖1）

圖1 不同名老中醫辨治肺癌的證型復雜網絡圖

2.3.2 不同名老中醫辨治肺癌的共現中藥復雜網絡構建 提取6位名老中醫醫案中的中藥處方，設置k-core值等于6，構建6位名老中醫處方中共同出現的中藥復雜網絡。（見圖2）

圖2 不同名老中醫辨治肺癌的中藥復雜網絡圖

2.3.3 不同名老中醫治療肺癌的“證型-中藥”復雜網絡構建 高益民的證型節點包括氣陰兩虛、痰熱壅肺及氣滯血瘀，其中以氣陰兩虛、痰熱壅肺為主。兩證型用藥網絡中可見有多味相同的核心用藥，如黃芪、麥冬、白術、北沙參、白屈菜、陳皮、金蕎麥、甘草、紫杉等中藥，體現了益氣養陰、清熱化痰的治法。（見圖3）

圖3 高益民辨治肺癌“證型-中藥”復雜網絡（k-core 值=3）

羅玲的證型節點包括肺脾兩虛、痰瘀互結、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰熱壅肺、氣血虧虛及痰瘀毒結，其中以肺脾兩虛、痰瘀互結為主。核心用藥包括黨參、云芝、茯苓、砂仁、苦杏仁、法半夏、桔梗、陳皮、浙貝母等中藥，體現了以健脾益氣、補肺祛痰為主的治法。（見圖4）

圖4 羅玲辨治肺癌“證型-中藥”復雜網絡（k-core 值=5）

劉偉勝的證型節點包括痰瘀互結、氣陰兩虛及肺脾兩虛，其中以痰瘀互結、氣陰兩虛為主。核心用藥包括葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜子、太子參、女貞子、紅芪、麥冬、五味子、薏苡仁、全蝎、蜈蚣、半枝蓮、白花蛇舌草等中藥，組方以千金葦莖湯合生脈散加減，體現了以化痰逐瘀、益氣養陰為主，兼以清熱解毒的治法。（見圖5）

圖5 劉偉勝辨治肺癌“證型-中藥”復雜網絡（k-core 值=3）

劉尚義的證型節點包括痰瘀互結、氣陰兩虛及氣血虧虛，其中以痰瘀互結為主。核心用藥包括鱉甲、莪術、葎草、冬凌草、貓爪草、葶藶子等，體現了以祛痰、逐瘀、散結為主的治法。（見圖6）

圖6 劉尚義辨治肺癌“證型-中藥”復雜網絡（k-core 值=3）

王晞星的核心證型節點包括肺脾兩虛、氣陰兩虛及氣滯血瘀，其中以肺脾兩虛、氣陰兩虛為主。核心用藥包括陳皮、麥冬、白術、黨參、炙甘草、茯苓、北沙參、五味子、黃芪、太子參、三葉青、清半夏、浙貝母、貓爪草等，體現了以補肺健脾、益氣養陰為主，兼清熱祛痰的治法。（見圖7）

圖7 王晞星辨治肺癌“證型-中藥”復雜網絡（k-core 值=3）

鄭衛琴的核心證型節點包括痰瘀毒結、氣陰兩虛、肺脾兩虛、氣滯血瘀、氣血虧虛及痰瘀互結，其中以痰瘀毒結、氣陰兩虛、肺脾兩虛為主。核心用藥包括桔梗、貓爪草、龍葵、半枝蓮、紫杉、白花蛇舌草、排風藤、北沙參、太子參、麥冬、黃芪等，體現了以祛痰活血為主，兼益氣養陰的治法。（見圖8）

圖8 鄭衛琴辨治肺癌“證型-中藥”復雜網絡（k-core 值=6）

3 討 論

肺癌屬中醫學“肺積”“息賁”等范疇，現中醫病名統稱為“肺癌病”。其病位主要在肺，發病內因正氣虧虛、外邪乘虛而入，正虛邪盛是肺癌的基本病機，中醫治療以扶正祛邪為原則[17-18]。本研究運用復雜網絡的方法構建了6位名老中醫辨治肺癌的“證型-中藥”網絡。本研究通過比較分析，發現名老中醫辨治肺癌思路存在共性特點，據此歸納總結出其共性規律，從而為臨床中醫藥治療肺癌提供參考。

《肺癌中西醫結合診療專家共識》將肺癌中醫辨證分型分為肺郁痰瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型、氣陰兩虛型及腎陽虧虛型5種[17]。本研究對納入研究的6位名老中醫辨證分型進行頻數統計，結果顯示名老中醫辨治肺癌的常見證型包括氣陰兩虛、肺脾兩虛、痰瘀互結、氣滯血瘀、痰熱壅肺、氣血虧虛、痰瘀毒結等27種證型。通過對比可知，本研究與專家共識在辨證分型方面有共同之處，同時也存在差異，如專家共識指出的腎陽虧虛證在本研究統計分析中未見。基于本研究對6位名老中醫辨治肺癌的證型頻數統計結果，氣陰兩虛證是6位名老中醫辨治肺癌的共有證型，其次有超過3位名老中醫辨證時均含有肺脾兩虛證、痰瘀互結證。《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內，邪不可干。”《醫宗必讀》亦云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”兩者均強調了正氣虧虛在肺癌患者發病中的重要性。肺癌患者或因感受煙草、汽車尾氣等邪氣，或因飲食情志，或因素體易感[19]，常以正虛為發病基礎[17]。病程遷延日久邪氣盤踞人體則更耗正氣，邪氣長期襲肺，耗損肺津，日久津不能載氣，故導致肺氣虧虛，肺臟宣降功能失常，通調水道失司，氣津失于輸布，氣陰虧耗形成。如名老中醫周維順認為肺癌的發生與正氣虛損、邪毒內侵關系密切，其中正虛多責之于氣虛、陰虛[20]。肺屬金，脾屬土，肺與脾為母子關系，肺病日久波及脾，故可形成肺脾兩虛之證。左明煥亦認為肺癌患者肺氣不足，“子盜母氣”累及脾臟，終可導致肺脾兩虛的形成[21]。《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。”人體正虛不敵痰凝、血瘀等邪氣，導致痰瘀互結阻塞于氣道，使氣不得宣通，日漸形成有形積塊郁結體內化熱而不消。《金匱要略心典》言：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”國醫大師周仲瑛亦認為在痰、瘀、熱邪氣的基礎上可形成癌毒，進一步釀生痰濁瘀血及郁熱，愈加耗傷氣陰[22]。由此可見，名老中醫辨治肺癌涉及正虛與邪實兩端，臨證時首先辨清虛實，以“正虛邪勝”為基本病機，在此基礎上，圍繞“氣陰兩虛、痰瘀互結、肺脾氣虛”等核心病機隨證論治。結果與共識中指出的肺癌治療以靈活運用“祛邪”與“扶正”為基本法則相一致[17]。

基于名老中醫辨證分型頻數統計結果，氣陰兩虛證、肺脾兩虛證及痰瘀互結證是6位名老中醫辨治肺癌的高頻共現證型。本研究通過統計6位名老中醫的用藥頻數并構建“證型-用藥”網絡發現，氣陰兩虛證的用藥網絡中，高益民常用白術、北沙參、黃芪、甘草、麥冬；羅玲常用麥冬、黃芪益氣養陰之品；劉偉勝常用麥冬、甘草、太子參、女貞子、紅芪；劉尚義常用黃精、桑椹、百合、鱉甲；王晞星常用麥冬、白術、黃芪、黨參、太子參、甘草、百合；鄭衛琴常用黃芪、北沙參、麥冬、云芝、太子參。可見6位名老中醫在辨證論治肺癌時注重益氣健脾，潤養肺陰，具體用藥時尤以麥冬養陰、黃芪益氣。《本草正義》載：“麥冬其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液，本是甘藥補益之上品。”劉偉勝辨治肺癌時常以麥冬合五味子，兩者配伍可酸甘化陰生津，清潤肺金[23]。黃芪味甘性微溫，歸肺、脾經，為補氣第一要藥。現代藥理學研究結果表明，黃芪的有效成分不僅可以提高免疫功能，而且具有抑制腫瘤生長的作用[24]。除上述提及的補虛類中藥外，氣陰兩虛證的用藥網絡中亦可見清熱藥。中醫學認為“存得一分陰液，便有一分生機”，而火熱之邪最易傷陰津[25]，故可使用清熱藥以達存陰生機之效。肺脾兩虛“證型-用藥”網絡中可見，羅玲常用黃芪、砂仁；劉偉勝常用太子參、甘草、紅芪；王晞星常用茯苓、陳皮、白術、黃芪；鄭衛琴常用黃芪、太子參、雞內金。其中黃芪的度值較高，亦提示黃芪是名老中醫辨治肺癌的核心用藥，如鄭衛琴強調須以“扶土守中”為腫瘤治療基礎，常用黃芪、參類、白術等藥健運中州脾土[26]。同時，名老中醫辨治肺癌時不忘祛痰活血，在痰瘀互結“證型-用藥”網絡中，如劉偉勝常用桃仁、冬瓜子；劉尚義常用莪術、貓爪草；鄭衛琴常用石見穿、貓爪草、桔梗、龍葵。肺為清虛之臟，狀如蜂巢，且居于高位，易受邪氣侵襲，導致肺失宣降、通調水道功能失司，日久痰瘀毒之邪氣相互膠結形成有形積塊，故名老中醫在扶助正氣的基礎上，也結合祛痰、活血等祛邪之法治療肺癌。劉嘉湘認為在肺癌的辨治中，扶正和祛邪是一對辯證關系，臨床運用攻法治療肺癌需注意辨清痰凝、毒聚、氣滯、血瘀，中病即止[27]。肺癌的發病以正虛為基礎，不應單用、久用攻法，總以扶正為主，佐以祛邪。正如《素問·六元正紀大論篇》所言：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”

4 小 結

本研究依托名醫傳承平臺收集6位名老中醫辨治肺癌的辨證分型與中藥處方數據，并通過構建每位名老中醫的“證型-用藥”復雜網絡，比較分析出名老中醫辨治肺癌的共性特點，總結出名老中醫辨治肺癌時以“正虛邪盛”為基本病機，以“氣陰兩虛、痰瘀互結、肺脾兩虛”為核心病機的治療思路。