基于張錫純大氣下陷理論論治肝肺綜合征經驗淺析*

胡 銳 呂敏玲 占伯林 韓志毅 馬夢情 黃 琦 馮文杏 周小舟△

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳, 518033) 2.深圳市中醫院肝病科

肝肺綜合征(HPS)是終末期肝病常見并發癥,以肺內血管擴張和血流動力學改變繼發的動脈氧合障礙為主要臨床特征[1]。血管活性物質(NO、內皮素-1等)滅活能力減弱、肺脈管系統單核細胞浸潤、動靜脈分流和Ⅱ型肺泡細胞功能障礙是誘導機體肺通氣和肺換氣能力缺陷的常見發病機制[2]。統計報告顯示,HPS成人患病率高于慢性肝病兒童患者,分別為4%～32%和3%～20%[3],且女性、丙型肝炎或非酒精性脂肪性肝硬化患者占比更高[2]。HPS是一種致命性疾病,5年生存率為20%[2],原位肝移植是唯一被證實可以為肝肺綜合征患者提供長期生存獲益的根治性方案,移植術后HPS患者死亡率16%～38%,10年生存率達64%[4]。

HPS可無明顯癥狀,或僅有黃疸、肝性胸水或腹水等肝病相關表現,或出現體位性呼吸困難、發紺、杵狀指(趾)等晚期癥狀和體征[5],可將其歸為“積聚”、“黃疸”、“鼓脹”、“喘證”等范疇,肝肺失調,氣虛下陷為本病基本病機,故筆者就“大氣學說”結合“氣機升降理論”從中醫角度論述HPS,并創新運用近代醫家張錫純之升陽舉陷法治療HPS。

1 大氣的生成及功能

“大氣”始見于《黃帝內經》,又名宗氣,位居胸中氣聚之處,統領諸氣,亦有經氣、真氣之說。后世醫家張錫純認為“人之元氣,根基于腎,萌芽于肝,培養于脾,積貯于胸中為大氣”,指出上焦陽氣——胸中大氣資始于命門,以元氣為根,后借肝氣升發由下焦徐徐而上,與中焦谷氣及自然清氣交相融合,盤踞于胸,寄脾胃回旋充養化源,隨肺氣宣降周流全身[6,7],故體內宗氣的盛衰強弱與腎主藏精、肝主疏泄、脾主運化、肺主呼吸密切相關。論其基本生理功能,大氣出于肺,以經脈為通路,上循喉嚨走息道而主司呼吸,旁貫心脈助心陽而行氣血,下協三焦蓄命門而資先天,為機體諸氣及血脈之綱領,是心肺兩臟正常運作、機體氣血平衡協調的根本保證。

2 大氣下陷與HPS

大氣與心肺同居膈上,當居其位,行其能,然因先天稟賦不足,或邪氣侵擾,或因病誤治,苦寒攻克太過,或情志失調,飲食不節,飲酒無度,或勞倦罔顧,色欲不節等各種內外因素作用機體,正氣虛耗太過而致宗氣托舉無力,化生乏源,胸中大氣虛而下陷的病理狀態稱之大氣下陷證。因氣虛為大氣下陷的基本病機,故臨床患者常出現心悸怔忡,神昏健忘,胸中憋悶喘息,呼吸不利,或咽干口渴,或小便不利、大便失禁等心氣、肺氣及脾氣虛損的癥狀,重者可伴嚴重心肺功能障礙,病情危篤。

筆者認為HPS雖以基礎肝病為根本病因,但呼吸困難、氣喘氣促為患者首要就診原因,正如《讀醫隨筆·氣血精神論》云：“凡呼吸、言語、聲音及肢體運動,筋力強弱者,宗氣之功用也”。HPS所以現諸癥,病勢必胸中大氣不同于常也,且與張錫純所訴大氣下陷證頗為相似。從中醫角度論HPS,患者慢性肝病基礎,久病肝氣不抒,肝體不用,肝血不藏,日久肝郁乘土,木火刑金,累及脾肺;此時雖元氣根貯命門,胸中大氣始生有處,但肺氣吸納無力,坤土化生無源,胸中大氣發生有處而培養無門,加之肝舉不利,胸中積貯之地失于周旋,宗氣托舉無力,膈上之氣失行常道,下陷于腑[7,12];大氣不能包舉肺外,內外之氣不相順接,則肝病之人而見憋悶喘促等肺系病證,如張錫純論大氣下陷：“氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或氣息將停,危在頃刻”。大氣下陷為HPS的基本病機。

3 HPS治療原則

“內傷之病,多病于升降”,升降出入是大氣周身運動的軌跡,是人體生命活動和病理變化的基本表現形式。氣虛而致大氣下陷者,以氣機不復升降為病變特點,臨證診治當調護胸中大氣,歸其位,復其常,使大氣化生有源,升降有序,則邪祛病愈。

3.1 升陽舉陷——舉下陷之氣歸復原位 宗氣重虧,大氣下陷入腑是HPS發生的根本原因,且氣虛進一步發展易傷及人體陽氣,或可見心陽暴脫,大汗淋漓,二便失禁,脈微欲絕等大氣下陷之重癥,故以益氣升陽舉陷為首要治療原則。該法追溯于《黃帝內經》治療心系疾病,至金代醫家李東垣將其發展,并用于脾胃的治療,以補中益氣湯為代表方劑,后世醫家張錫純受前人啟示,完善升陽舉陷法并創新運用于大氣下陷證的治療。HPS以益氣升陽舉陷為基本治法,一方面,糾其虛,固其本,大氣實則氣不下陷,從根本上杜絕疾病發生;宗氣充則托舉有力,舉下陷之氣歸復原位,重司胸中大氣統攝臟腑、經絡、氣血之功;另一方面,益氣之時輔以升陽,遏大氣虧而元陽欲脫之危,是“未病先防”治病理論的具體體現,防止HPS往重癥發展。

3.2 健脾理氣——調脾升胃降之中焦樞紐 脾胃者,后天之本,氣血生化之源,萬物虛而為病者,皆當固護其脾胃,且HPS為病,雖以宗氣大虧為首要,脾胃氣虛亦是常態。升陽舉陷之時強調調補脾胃,一則防止肝病傳脾,未病先防;二則脾胃健則胸中大氣培育有門,化生有源,調補后天之虛。且脾胃為氣機升降之旋鈕,調補之時勿忘理氣,脾復升則所化精微入脈貫心,榮五臟六腑;胃復降則所剩糟粕下沉于腑,一升一降,攝精微而擯濁陰,統籌全身氣機,制約胸中之氣泄而耗散,降而沉陷,升而浮越等過度運行之況,維持機體調和狀態,共司升降出入[8,9],如《四圣心源》所言： “脾升則肝腎亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯”。

3.3 疏肝理肺——復左肝右肺之龍虎回環 肝者,外主疏泄,條暢全身氣機,應之于春,春木之氣升發而上,喜宣暢而惡抑郁,陰中之陽也;肺者,氣之本,水之上源,應之于秋,秋金之氣斂降于下,陽中之陰也[10],肝升行左,肺降行右,陰中化陽,陽藏于陰。肝病日久,肝氣不抒,雖宗氣之虧已補,胸中之位已復,若命門元氣不得肝升,則三氣不得相合,大氣資始乏源,一旦停藥疾病乃復。且肝木不升累及肺金不降,加重患者咳逆喘息等呼吸道癥狀。故大氣正常運行的恢復仍依賴于肝肺兩臟氣機升降的相互配合,肝氣升則肺氣得降,肺氣降則肝氣條達無郁,氣血暢而不滯,陰陽消長平衡,是謂左升右降,龍虎回環[11]。

4 升陽舉陷法治療HPS主要方藥

張錫純認為大氣下陷證的治療以升陽舉陷最為首要,可擬升陷湯靈活用之[13]。方中黃芪微溫之品,性味甘,為“補氣第一要藥”,可溫中焦脾土,補五臟精氣。《本草正義》所著：“黃芪,補益中土,……,清氣下陷者最宜”。此時重用黃芪,補胸中大氣之虧,逆胸中大氣之陷,是為君藥;然“氣有余便是火”,大補之時當避溫燥化火傷陰,故以知母為佐藥,其性苦寒涼潤,具有清熱瀉火,滋陰潤燥之功,用于此方一制黃芪之溫熱,二防氣郁化火;柴胡,味苦,性輕,入肝膽經,解肝郁,舉陽氣,少陽經之引經藥,引下陷之氣自左上行;升麻,味甘苦,微寒,提氣升清,入陽明經,引下陷之氣自右上行;方中桔梗苦辛,苦則降瀉,辛則升散,上浮入肺經,開宣上焦之肺氣,調理三焦之氣化,肺氣得升,水道通調,則濁音得降,舟楫之品,載藥上行,合諸藥共主宣郁、解閉、疏中、降濁之功,凡大氣下陷者皆可用之。

5 驗案

患者,女,69歲,因“乙型肝炎肝硬化10余年,腹脹伴氣喘3 d”入院。既往史：乙型肝炎肝硬化病史10余年,現口服恩替卡韋0.5 mg/d抗乙型肝炎病毒治療;消化道出血病史,曾行內鏡下套扎及經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術;心房顫動病史10月余,未系統治療。入院癥見：神疲乏力,腹脹,納差,氣喘,活動后加重,發熱,身目黃染,眠欠安,小便黃,量少,大便溏,2～3次/d。舌淡紅,苔白滑,脈虛數。體格檢查：T 37.6℃,P 104次/min,R 20次/min,BP 102/70 mmHg,全身皮膚中度黃染,鞏膜中度黃染,可見肝掌,雙下肢可見散在深紅色出血點,雙肺呼吸音粗,心律不齊,腹部膨隆,肝區叩擊痛陽性,雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規：中性粒細胞百分比91.2%,血紅蛋白81 g/L,血小板94×109/L;血培養：革蘭氏陽性球菌(+);心肺功能：肌紅蛋白234.0 ng/ml,腦尿鈉肽260.0 pg/ml,D-二聚體3 520 ng/ml;總膽紅素59.8 μmo1/L,直接膽紅素36.0 μmo1/L;肌酐120 μmo1/L。心電圖：心房顫動伴快速心室率。彩超提示：心臟升主動脈稍增寬;左房,右房增大;三尖瓣大量反流;輕度肺動脈高壓;二尖瓣中量反流,主動脈瓣退行性改變并少量反流;左室舒張功能減退,收縮功能正常范圍;肝實質彌漫性改變,符合肝硬化TIPS術后,血流通暢;脾大;腹腔少量積液。胸部CT平掃：雙側胸腔少量積液。中醫診斷：鼓脹,氣滯濕阻證;喘證,肺氣虛耗證;西醫診斷：肝肺綜合征、乙型肝炎肝硬化活動期失代償期、過敏性紫癜、心房顫動。綜合治療后發熱減退,復查體溫波動于36.6～37.2℃,腹圍105～107 cm,24 h尿量1 800～2 000 ml。3月11日患者入廁后氣喘加重,張口呼吸,大汗出,半臥位休息后可見緩解,舌質黯淡,脈弱,急查心肺功能5項：腦尿鈉肽472.0 pg/ml,D-二聚體3 830 ng/ml,血常規：中性粒細胞百分比86.6%,血紅蛋白73 g/L,血小板82×109/L,血氣分析：pCO278 mmHg,雙下肢靜脈彩超及肺動脈CTA未見異常。

3月12日開始中西醫結合治療,方擬升陷湯合生脈散化裁：黃芪、山藥各30 g,升麻、北柴胡、梗桔各5 g,知母、醋五味子、燀苦杏仁各10 g,黨參片、麩炒枳殼、麥冬各15 g。共3劑,日1劑,水煎服,分兩次服。3劑后,患者腹脹減輕,氣喘緩解,24 h尿量2 600 ml,腹圍99 cm,偶氣喘,可緩慢步行20 m,雙下肢水腫消退,瘀斑瘀點變淺,舌淡紅,苔薄白,脈細弱無力。效不更方,去杏仁,加當歸、丹參、龍眼肉各15 g,養血活血,寧心安神,煎服10劑,腹脹消失,無氣促氣喘,雙下肢瘀點瘀斑消散,無水腫,納可,睡眠改善,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈濡緩。復查：中性粒細胞百分比74.8%,血紅蛋白96 g/L,血小板95×109/L,肌紅蛋白59.9 ng/ml,腦尿鈉肽323.0 pg/ml,D-二聚體3 520 ng/ml,肌酐103 μmo1/L。

按語：HPS系嚴重肝病基礎之上所引發的肺系病變,以胸中大氣下陷而致氣機紊亂為主要病機,該患者肝病日久,正氣虧耗,加之毒邪內犯,正邪斗爭,郁而發熱,雖熱去病退,但精傷氣耗,正氣大虧,肝木郁閉,肺金失肅,胸中大氣化源不足,虛而下陷,內外之氣不相順接,故以腹脹、喘促為見;金木郁閉,升降失司,肺胃不得右降而使陽生水,肝脾不得左升而使陰化氣,氣水循環窒故,三焦氣化失常,故小便量少,雙下肢水腫;胸中大氣虧而下陷,攝津控血無力,血液不循常道而溢出脈外,津液固攝失司,故大汗出,雙下肢散在瘀斑瘀點;舌質黯淡,脈弱皆為大氣下陷之象,故予升陷湯合生脈散加減,以達升陽舉陷,益氣生津之效。患者熱病去,氣陰兩傷,津液不得上盛,口干渴,故予黨參、麥冬、五味子相伍,一補一潤一斂,氣復津生。方中加入山藥養復脾胃,枳殼破氣消積,杏仁宣肺平喘,使胸中大氣化生有源,氣機升降有序,水道通調。3劑之后患者氣喘緩解,腹脹減輕,水腫消退,入當歸、丹參、龍眼肉等活血化瘀、健脾寧心之品,緩解患者情緒緊張,病后氣血虧虛之體。

6 結語

HPS：多種內外因素導致正氣大虧,胸中大氣后天滋養乏源,升降失司,氣機逆亂,不復常位,下陷于腑的病證,觀其病性,氣虛為本,邪實為標,以“左肝右肺”和“脾升胃降”等氣機升降規律為理論指導,結合張錫純之大氣下陷學說,以升陽舉陷為治療大法,補益宗氣,調和脾胃,疏肝理肺,隨證治之。