eCASH策略聯合4E干預模式在重癥呼吸衰竭通氣治療患者中的應用

郭曉楊

(阜外華中心血管病醫院 綜合重癥監護室,河南 鄭州 450000)

重癥呼吸衰竭是臨床常見危重癥,如未及時控制,可能造成生命危險。機械通氣是重癥呼吸衰竭常用救治技術,可改善患者肺氣體交換效能,有利于呼吸肌功能恢復[1]。絕大多數重癥呼吸衰竭患者需鎮痛鎮靜,但鎮痛不足或鎮靜過度均易使患者產生焦慮不安情緒,發生譫妄[2]。舒適化淺鎮靜(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care,eCASH)策略由Vincent等[3]提出,主張早期鎮痛、最小化鎮靜,有助于減少譫妄發生。此外,由于綜合重癥監護室(intensive care unit,ICU)患者長期臥床處于制動狀態,易導致神經肌肉功能障礙,出現ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW),也是影響患者預后的重要因素[4]。臨床實際發現,早期活動干預可鍛煉肌力,避免骨骼肌肉萎縮,從而減少ICU-AW發生。4E干預模式包括參與(engage)、教育(educate)、執行(execute)、評價(evaluate)4個環節,主要用于質量改進,既往有研究證實,4E干預模式在ICU早期康復中取得了良好成效[5]?；诖?本研究對CASH策略聯合4E干預模式在重癥呼吸衰竭通氣治療患者中的應用效果進行觀察,總結護理經驗。

1 資料與方法

1.1 研究資料

采用前瞻性隨機對照研究,納入2020年2月至2022年2月阜外華中心血管病醫院ICU收治的重癥呼吸衰竭無創正壓通氣治療患者。納入標準:(1)ICU機械通氣時間≥48 h;(2)急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)[6]≥15分;(3)年齡≥18歲;(4)患者簽署知情同意書。排除標準:(1)合并肺栓塞、不穩定性骨折、主動脈瘤破裂等活動禁忌證;(2)合并重癥肌無力等神經肌肉疾病;(3)妊娠或哺乳期;(4)合并精神疾病或認知障礙無法配合研究;(5)合并心、肝、腎、肺等嚴重器質性病變。剔除標準:因各種原因主動退出研究。

采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組,根據以上標準共納入92例患者。研究組46例,男26例,女20例;年齡44～76(63.13±7.25)歲;疾病類型慢性阻塞性肺疾病10例,重癥哮喘22例,重癥肺炎14例;APACHE-Ⅱ評分15～25(19.85±2.50)分。對照組46例,男27例,女19例;年齡48～78(62.74±7.30)歲;疾病類型慢性阻塞性肺疾病11例,重癥哮喘20例,重癥肺炎15例;APACHE-Ⅱ評分16～25(20.04±2.45)分。兩組患者性別、年齡、疾病類型、APACHE-Ⅱ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可對比性。本研究經阜外華中心血管病醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1常規護理

所有患者均接受常規護理,內容如下。(1)嚴密監測患者意識、生命體征、呼吸頻率、血氧飽和度、中心靜脈壓等。(2)呼吸機管理:定時檢查呼吸機各項通氣參數,維持適當氣囊壓,及時傾倒呼吸機冷凝水,吸痰時嚴格無菌操作,合理鎮痛鎮靜。(3)生活護理:隨時評估并幫助患者滿足各種生理需求,包括補充水分、口腔護理、皮膚護理、排泄護理等。(4)心理社會支持:對于意識清醒患者,應主動關心并與其交流,緩解患者焦慮、無助感,樹立恢復信心。

1.2.2對照組

在常規護理基礎上實施eCASH策略護理,內容如下。(1)早期鎮痛?；颊呷胱CU后即全面評估患者意識及疼痛程度,遵醫囑給予瑞芬太尼靜脈泵入鎮痛。根據患者具體狀況選擇合適量表評估患者疼痛程度,對無定向力患者,采用重癥監護疼痛檢查工具(critical-care pain observation tool,CPOT)[7]評估;對清醒患者,采用數字分級評分法(numerical rating scale,NRS)[8]評估。每3 h進行1次疼痛評估,根據評分及時調整鎮痛藥物劑量及泵速,努力使患者實現基本無痛。(2)最小化鎮靜。在患者基本無痛的前提下,以小劑量、低速度泵入右美托咪定鎮靜,每2 h采用Richmond躁動-鎮靜評分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)[9]評估患者鎮靜深度,根據評分及時調整鎮靜藥物劑量,保持患者處于輕度鎮靜狀態。(3)最大化人文關懷。①建立良好護患關系,最大程度滿足患者合理要求,向患者介紹成功康復出院案例,幫助其樹立康復信心;②建立溫馨病房環境,睡前播放30 min舒緩輕音樂,幫助其按時入睡,改善睡眠質量;③根據患者及家屬需求,適當增加探視次數、時間。(4)促進舒適。①注重晨晚間護理,按摩患者四肢5～10 min,使其放松肌肉;②氣管插管時在患者臉頰處放置輕薄皮膚保護膜,以盡可能緩解患者面部不適。每日執行,直至患者轉科。

1.2.3研究組

在對照組基礎上應用4E干預模式護理,eCASH策略護理同對照組,4E干預模式如下。(1)參與。建立多學科團隊小組,由工作年限≥5 a的醫護人員組成,組員包括綜合ICU主任、護士長、主治醫師、康復師各1名,綜合ICU護士2名。(2)教育。采用理論面授課和床邊操作演示兩種形式開展規范化培訓,醫護人員經專家考核合格后方可上崗。(3)執行。①訓練前:由醫生和ICU護士共同對所有患者進行早期康復啟動指征評估,包括神經系統(無顱內壓升高、癲癇等疾病)、呼吸系統[呼氣末正壓<10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)、5次<呼吸頻率·min-1<40次、血氧飽和度>90%]、循環系統[40次<心率·min-1<130次、90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)<血壓<180 mmHg、無惡性心律失常]及活動禁忌證。如患者經評估符合全部指征,則由多學科團隊小組根據患者意識狀態、肌力水平明確訓練等級。訓練開始前告知患者訓練目的、注意事項等,密切監測血氧,按需吸痰,確保氣道通暢。②訓練中:對于存在意識障礙者,協助患者保持肢體關節功能位,每日訓練內容包括雙下肢氣壓治療、四肢關節被動運動,每日2次;翻身、拍背,每2 h 1次。對于意識清醒但上下肢肌力均不足者,每日訓練內容包括握拳運動(十指緊握成拳,保持10 s后展開,10 s后再次握拳,每組20次,每日2組)、舉臂運動(雙手上抬舉過頭頂并交叉重疊,保持10 s,10 s后再次舉臂,每組20次,每日2組)、踝泵運動(緩緩勾起腳尖至最大限度時保持10 s,腳尖緩緩下壓至最大限度時保持10 s,隨后以踝關節為中心作360°繞環運動,每組20次,每日2組)、床上有氧腳踏車(20轉·min-1,每次10 min,每日2次)、床上坐位訓練(階梯式抬高病床床頭,30°、60°、90°,逐漸轉為坐姿,每次30 min,每日2次)。對于意識清醒且上肢肌力4級以上者,每日訓練內容除握拳運動、舉臂運動、踝泵運動、床上有氧腳踏車、坐位訓練外,還包括床邊坐位訓練,于床邊放置一張桌子,由護士協助患者坐于床沿,將枕頭置于桌面,患者雙肘壓于枕頭保持支撐,雙腿自然下垂,腳踩踏板支撐雙腿,每次30 min,每日2次。訓練過程中,若患者出現異常立刻停止,待恢復穩定后重新評估患者狀態再行訓練。③訓練后:護理人員及時做好詳細記錄,包括患者生命體征、訓練情況、不良事件等。(4)評價:每周組織1次多學科團隊小組會議,討論患者訓練進展,并對訓練實施過程中發現的不足之處進行分析,針對患者具體情況做出適當調整。每日執行,直至患者轉科。

1.3 觀察指標

(1)機械通氣時間、ICU住院天數:統計患者機械通氣時間及ICU住院天數。(2)肌力:分別于護理前、護理后,采用醫學研究委員會(Medical Research Council,MRC)[10]量表評估患者四肢肌力,該量表得分范圍0(完全癱瘓)～60分(肌力正常),MRC評分≤48分為ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)。(3)譫妄情況:統計患者譫妄發生率及譫妄持續時間。(4)鎮靜鎮痛藥物用量:統計患者瑞芬太尼、右美托咪定用量。(5)并發癥:統計患者胃脹氣、口咽干燥、排痰障礙發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 肌力、ICU-AW發生率

護理后,兩組患者MRC評分均較護理前提高,且研究組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。研究組ICU-AW發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MRC評分、ICU-AW發生率比較

2.2 譫妄情況

研究組患者譫妄發生率低于對照組,譫妄持續時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者譫妄情況比較

2.3 機械通氣時間、ICU住院天數、鎮靜鎮痛藥物用量

研究組患者機械通氣時間、ICU住院天數均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者瑞芬太尼、右美托咪定用量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院天數、鎮靜鎮痛藥物用量比較

表4 兩組患者并發癥比較

2.4 并發癥

兩組患者并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

本研究統計患者譫妄發生情況發現,研究組患者譫妄發生率低于對照組,譫妄持續時間短于對照組,表明eCASH策略聯合4E干預模式可降低患者譫妄發生率,縮短患者譫妄持續時間。eCASH策略護理強調早期鎮痛和最小化鎮靜,通過CPOT、NRS、RASS等量表工具頻繁監測患者疼痛程度和鎮靜狀態,及時調整鎮痛、鎮靜藥物劑量,保持患者基本無痛并處于輕度鎮靜狀態,從而使藥物劑量更加合理化,在減少副作用的同時,達到最大效應[11]。并且eCASH策略主張最大化人文關懷,通過建立溫馨病房環境,睡前播放30 min舒緩輕音樂,幫助患者按時入睡,改善睡眠質量,緩解睡眠剝奪造成的機體應激,避免患者出現易激惹狀態,從而有效降低譫妄發生率,縮短譫妄持續時間。而通過4E干預模式,患者在可耐受范圍內進行最大程度活動,有助于體內鎮痛鎮靜藥物代謝,減少譫妄發生。同時,通過充足的鍛煉活動,能幫助患者更好地集中注意力,從而在一定程度上糾正譫妄狀態,縮短患者譫妄持續時間。因此,eCASH策略聯合4E干預模式較單純eCASH策略更能降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者譫妄發生率,縮短患者譫妄持續時間。

對患者肌力和ICU-AW發生率觀察發現,護理后兩組患者MRC評分均較護理前提高,而研究組高于對照組,且研究組ICU-AW發生率低于對照組,表明eCASH策略聯合4E干預模式可改善患者肌力,降低患者ICU-AW發生率。重癥呼吸衰竭患者長時間臥床制動,導致肌肉蛋白分解,肌力逐漸流失,可能引起肌肉萎縮[12]。eCASH策略注重晨晚間護理,每日按摩患者四肢一段時間,能放松肩肌、臂肌、前臂肌、手肌、髖肌、股肌、小腿肌、足肌等肌肉群,避免患者肌肉萎縮,緩解神經肌肉功能失調,減少ICU-AW發生。而4E干預模式通過評估患者意識狀態、肌力水平明確訓練等級,前期意識障礙時,由護理人員協助患者保持肢體關節功能位,保持四肢關節被動運動;待患者清醒后,給予握拳運動、舉臂運動、踝泵運動、床上有氧腳踏車、床上坐位訓練等多樣化訓練;后期在此基礎上進一步增加床邊坐位訓練。循序漸進的鍛煉有助于患者肌力的提升,且能有效降低ICU-AW發生率[13]。因此,eCASH策略聯合4E干預模式較單純eCASH策略更能降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者ICU-AW發生率,改善肌力。

在患者機械通氣時間和ICU住院天數方面,研究組患者機械通氣時間、ICU住院天數均短于對照組,表明eCASH策略聯合4E干預模式可縮短患者機械通氣時間和ICU住院天數,促進患者盡快康復。這是因為eCASH策略能通過早期鎮痛、最小化鎮靜、最大化人文關懷、促進舒適等多重護理,既減少了藥物副作用,又提高了患者睡眠質量,同時還能緩解患者焦慮情緒,患者治療依從性得到提高,有利于促進重癥呼吸衰竭康復[14]。而通過4E干預模式,充足的活動可增加患者膈肌運動幅度,促進肺復張,改善肺氣體交換效能,使呼吸肌得到充分鍛煉,幫助患者盡早脫機,從而縮短機械通氣時間和ICU住院天數。因此,eCASH策略聯合4E干預模式較單純eCASH策略更能縮短患者機械通氣時間和ICU住院天數。此外,對患者鎮痛鎮靜藥物用量及并發癥進行觀察發現,兩組間差異均無統計學意義,考慮與本研究所納入的樣本量較小有關,因此還需要繼續擴大樣本量研究。

4 結論

eCASH策略聯合4E干預模式可降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者ICU-AW、譫妄發生率,縮短患者譫妄持續時間、機械通氣時間、ICU住院天數,改善患者肌力。