血液透析病人自體動靜脈內瘺自我管理的最佳證據總結

金曉瑜,吳風如,劉露凝,范宇瑩

1.哈爾濱醫科大學護理學院,黑龍江 150081;2.哈爾濱醫科大學

慢性腎臟病導致大多數病人的腎功能下降,最終發展為終末期腎病,通過血液透析構建穩定的血液通路可減輕病人的痛苦[1]。動靜脈內瘺因易于穿刺、使用時間較長、并發癥少等優點成為血管通路的首選。然而,動靜脈內瘺在使用的過程中往往會產生血管通路相關并發癥,如血栓、閉塞、感染、瘤樣擴張等,其中自體動靜脈內瘺血栓是病人內瘺功能喪失以及病人住院的主要原因[2]。有研究表明,病人動靜脈內瘺自我管理能力影響動靜脈內瘺的使用壽命,及時識別血栓形成、感染等并發癥,可減輕病人的痛苦,降低醫療費用[3]。目前,國內外學者較多關注動靜脈內瘺血栓形成影響因素及預防的研究,缺乏對動靜脈內瘺自我管理方面的總結。本研究系統檢索國內外臨床決策、臨床指南、專家共識及系統評價等循證證據,形成最佳證據總結,為維持性血液透析病人提高動靜脈內瘺自我管理能力和生存質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立循證小組

循證小組成員包括1名血液凈化專科護士、2名循證護理學研究者及1名護理管理者,均已接受循證護理系統培訓。護理管理者負責循證項目的研究選題及進度安排,2名循證護理學研究者負責文獻檢索、文獻質量評價、證據提取、論文撰寫,1名專科護士負責證據的匯總、評價。

1.2 文獻檢索

按照循證證據資源“6S”模型[4]自上而下檢索,計算機檢索循證決策支持系統、指南庫及相關指南發布網站,包括BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、英國國家衛生和臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、美國國家指南交換中心(NGC)、國際指南聯盟(GIN)、美國疾病預防中心(CDC)、新西蘭管理中心(奧克蘭大學)(NZGC)、中國醫脈通指南網、丁香園、中華人民共和國衛生健康委員會網站等指南網站,美國診斷介入腎臟病學會、歐洲血管外科學會(ESVS)、美國國家腎臟基金會(NKF)、韓國腎臟病學會(KSN)、歐洲最佳臨床實踐(ERBP)等網站。其次檢索各種中英文醫學原始數據庫:中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL和谷歌學術等。檢索臨床決策、臨床指南、證據總結、專業學會網站時,英文檢索詞包括hemodialysis、maintenance hemodialysis、autogenous arteriovenous fistula、arteriovenous fistula、self-management、management;中文檢索詞包括血液透析、自體動靜脈內瘺、維護、自我管理。檢索系統評價時,中文檢索式為:(血液透析 OR 透析 OR 維持性血液透析) AND (動靜脈內瘺 OR 內瘺) AND (維護 OR 管理 OR 自我管理)。英文檢索式為:(dialysis OR hemodialysis OR maintenance hemodialysis) AND (autogenous arteriovenous fistula) AND (self-management OR management)。檢索時限為建庫至2023年2月28日。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準

1)研究類型包括臨床實踐指南、系統評價、專家共識或建議、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、臨床決策、原始研究等,若中文指南沒有近10年發表的,納入檢索到的最新版本的指南;2)研究內容為自體動靜脈內瘺的自我管理及維護;3)研究對象為維持性血液透析病人(≥18歲)。

1.3.2 排除標準

1)指南、最佳實踐、證據總結的述評、解讀、翻譯;2)指南、專家共識的舊版本;3)無法獲取全文;4)中英文以外語種的文獻;5)質量評價為C級的指南。

1.4 納入文獻的質量評價

1)指南質量評價標準:采用2017版臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ,AGREEⅡ)[5]對指南進行方法學評價,包括6個維度共23個條目,每個條目都使用類似的Likert 7級評分法進行評價。2)專家共識質量評價標準:采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評估標準(2017)[6]對專家共識進行方法學質量評價,共包括6個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行判定。3)系統評價質量評價標準:采用JBI對系統評價的方法學質量評價工具[7]進行評價,評價工具包括11個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行判定。4)從臨床決策及專家共識或系統評價中追溯到的原始文獻,如隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究等采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準[8]進行評價,包括13個條目,每個條目的評級分別為“是”“否”“不清楚”和“不適用”。5)證據總結評價標準:從JBI循證數據庫中獲取的證據總結直接沿用原有的質量評級。

1.5 證據提取、匯總、分級

研究者對納入文獻的動靜脈內瘺自我管理的相關資料進行提取,主要內容包括文獻來源、發布機構或作者、題目、研究類型及發布時間等。研究者根據表格登記所納入的文獻,提取各研究中的推薦意見和研究結論,形成條目。再將所有提取的內容進行綜合,合并條目相同者(以質量級別高者為準),形成證據匯總。證據等級和推薦強度采用JBI 2014年證據預分級和證據推薦級別系統[9]進行評定。根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,結合推薦強度分級原則確定推薦強度。強推薦指當干預措施明確顯示利大于弊或弊大于利時所作推薦,并有高質量的證據支持,反之則為弱推薦。根據所確立的研究問題對納入的證據逐條提取,對同類證據進行主題匯總。同類證據篩選過程中證據出現沖突時,優先選擇高質量、新發表的證據。

2 結果

2.1 文獻篩查結果

通過對文獻進行檢索,經去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復篩后,納入49篇文獻進行質量評價,剔除12篇質量評價未通過的文獻,最終對37篇文獻進行進一步的證據提取、匯總和證據綜合。各相關協會網站、中英文醫學數據庫檢索及篩選流程及結果(略去未檢出文獻的數據庫及網站)如圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本信息

本研究共納入6篇指南[10-15]、3篇專家共識[16-18]、2篇系統評價[19-20]、4篇臨床決策[21-24]、3篇證據總結[4-5,7]、19篇隨機對照實驗研究[25-43]。納入文獻的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻基本特征(n=18)

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 指南的質量評價結果

本研究共納入6篇指南[10-15],來源為NKF、ESVS和KSN等,除血管通路動靜脈內瘺的手術護理和維持臨床指南為2008年發布,其余均于近10年內發布,真實性較高。納入指南的質量評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果(n=6)

2.3.2 專家共識的質量評價結果

本研究納入3篇專家共識[16-18],來源于中國知網和萬方數據庫,除陳靜等[17]的研究條目6為“否”之外,其余條目評價結果均為“是”,評價結果中評價為“否”條目數沒有超過總條目數的一半,文獻質量較高,將其納入。納入專家共識的質量評價見表3。

表3 納入專家共識的方法學質量評價結果(n=3)

2.3.3 系統評價的質量評價結果

本研究共納入2篇系統評價[19-20],分別來源于PubMed和萬方數據庫。2篇文獻的研究設計相對完整,全部條目的評價結果都為“是”,納入文獻質量較高,故準予納入。納入系統評價的質量評價見表4。

表4 納入系統評價的方法學質量評價結果(n=2)

2.3.4 隨機對照試驗的質量評價結果

本研究納入19篇隨機對照試驗文獻[25-43],分別來源于PubMed、中國知網和萬方數據庫,除部分文獻的部分條目為“不清楚”或“否”外,其余條目均為“是”,評價結果顯示研究質量較高,準予納入。納入隨機對照試驗的質量評價見表5。

表5 納入隨機對照試驗的質量評價結果(n=19)

2.3.5 證據總結的質量評價結果

本研究納入3篇證據總結,來源于中國知網,分別為延長動靜脈內瘺使用壽命的最佳證據總結、動靜脈內瘺血栓預防的最佳證據總結和動靜脈內瘺維護的最佳證據總結。

2.4 證據分級與匯總

2.4.1 證據分級

本研究采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)對證據進行證據分級及推薦分級。研究者根據證據的類型將證據等級劃分為5級,1～5級表示從級別最高到級別最低,根據GRADE的升級和降級原則包含的降低質量因素和升高質量因素進行降級或升級。同時,根據證據的FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義和有效性),將證據推薦意見分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2.4.2 證據總結

本研究總結動靜脈內瘺自我管理的相關證據包括7個方面,分別為動靜脈內瘺的監測和體格檢查、動靜脈內瘺的評估、健康教育、相關人員的教育培訓、規范使用穿刺動靜脈內瘺、應用合理的護理管理方法和“互聯網+”延續性護理,共37條最佳證據,見表6。

表6 血液透析病人動靜脈內瘺自我管理的最佳證據總結

3 討論

自我管理強調病人積極主動地參與治療過程,提高病人生活質量[44],良好的自我管理是及時發現和預防并發癥的重要前提,自我管理水平較高的病人能夠更好地適應疾病,促進健康,回報社會。血液透析治療是一個長期的過程,病人在面對自身疾病和治療帶來身心痛苦的同時,還可能產生焦慮、緊張和抑郁等不良心理疾病。家庭是血液透析病人的活動中心,良好的家庭功能在病人疾病的自我護理中起著重要作用。有研究顯示,中青年維持性血液透析病人善于分析問題,抓住主要矛盾,能夠積極交流自己的健康問題,通過互聯網等尋求幫助[3]。

3.1 進行早期評估和體格檢查,提高對動靜脈內瘺的自我監測管理能力

第1條～第5條證據指出,病人應對血壓、內瘺震顫搏動、聽診血管雜音及血栓等進行有效的自我監測。第6條～第12條證據指出,對血管內瘺失敗風險高的病人進行術前超聲檢查,必要時行血管靜脈造影,個性化執行穿刺方案,適當以溫熱水熱敷穿刺部位,局部涂擦喜遼妥藥膏,定期做健瘺操,保護血管。定期的血管通路監測及早期干預可減少并發癥的發生并降低住院率,定期到醫療機構進行動靜脈內瘺評估與監測的病人,其臨床治療依從性及自我保健意識更強,動靜脈內瘺自我護理能力更高[45]。

3.2 科學、有效的健康教育及培訓可提高動靜脈內瘺的自我管理意識

第13條～第22條證據指出,應加強病人動靜脈內瘺健康教育。第23條、第24條證據指出,推薦制定標準化的穿刺流程,落實護士培訓考核制度。醫護人員應根據病人情況,進行個性化的健康宣教,易于病人理解和掌握,提高病人的知識水平與動靜脈內瘺自我管理水平[46]。臨床工作中需要加強護理人員的基本操作培訓和對病人進行內瘺相關護理知識的教育。

3.3 合理、規范地使用動靜脈內瘺

第25條～第32條證據指出,應進行穿刺點的消毒和規范穿刺使用等。一項系統評價研究顯示,動靜脈內瘺的通暢性與感染和死亡率結局有關[19]。動靜脈內瘺首次穿刺由責任護士執行,待1～2周后形成規律的定點后交由其他護士穿刺,責任護士負責每月對病人內瘺繩梯式穿刺進行督查,總結繩梯式穿刺執行情況,小組討論后為病人重新規劃穿刺點,由經驗豐富的責任護士穿刺。陳瑤等[47]研究顯示,采用集束化護理模式下繩梯式穿刺術的試驗組動靜脈內瘺自我護理能力評分高于對照組。

3.4 護理管理可提高病人動靜脈內瘺自我管理能力

第33條、第34條證據指出,推薦設立血管通路協調員,成立多學科協作團隊,使用中西醫結合集束化護理模式護理;推薦進行PDCA護理,更有效地提高病人自我管理水平。楊玉茹[48]將醫護一體化管理模式應用于血液透析病人動靜脈內瘺的護理中;鄢建軍等[49]構建多學科協作模式,實施精準的透析血管通路診療模式。PDCA循環管理模式不僅會降低病人并發癥的發生率,還提高了病人的自我護理能力和治療的依從性,對維持性血液透析病人動靜脈內瘺的長期管理和維護具有深遠意義[50]。

3.5 “互聯網+”延續護理可有效提高對動靜脈內瘺的自我管理水平

第35條～第37條證據指出,搭建網絡平臺,通過公眾號服務、微信組、群團組講座、線上視頻講堂、電話咨詢日等方式對病人進行積極干預,可以提高病人的自我管理能力。互聯網技術通過手機終端和電腦端等構建遠程便捷的管理渠道,在延續護理中發揮至關重要的協同作用,還可通過持續的隨訪指導,幫助病人解決居家護理問題,促使其更好地適應病后生活,有利于生活質量的提高[51]。互聯網平臺管理使得更多的病人回歸社會,減輕了家庭經濟負擔,通過線上交流的方式,開展一系列干預活動,能夠對病人的健康狀況、透析過程中出現的問題進行分析并及時作出相應調整,有效減少了并發癥的發生,進而有效提高了病人的生活質量[52]。

4 小結

本研究系統檢索了國內外相關文獻,通過嚴格的證據總結流程,總結了維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我管理的最佳證據,質量評價結果顯示,國內指南的嚴謹性、清晰性、應用性及獨立性有待進一步提高,應重視我國臨床實踐指南的制訂。今后應在臨床實踐中應用相關證據,以進一步提升病人動靜脈內瘺維護管理的知識水平,提高病人動靜脈內瘺的自我管理能力,進而有效地提高病人的生活質量。