1例晚期卵巢癌合并特魯索綜合征病人的護理

薛繼蓮,張 艷,張 倩,閆曉燕,李 霞,藺彥麗

山西醫科大學第一醫院,山西030001

特魯索綜合征由Trousseau于1865年首次提出,指惡性腫瘤病人因凝血和纖溶機制異常而出現的臨床表現[1],是癌癥病人死亡的第二大原因,僅次于癌癥本身[2]。卵巢癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤,卵巢癌伴發特魯索綜合征給病人帶來巨大痛苦,同時也給病人的手術治療及圍術期護理帶來挑戰。2022年3月2日,我科收治1例卵巢癌合并特魯索綜合征病人,經積極治療病人好轉出院,現將病人圍術期護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人,女,42歲,主因“腦梗死1月余,發現盆腔包塊5 d”于2022年3月2日入院。入院后檢查,紅細胞為2.0×1012/L,血紅蛋白為86 g/L,提示:中度貧血。纖維蛋白降解產物(FDP)為75.63 μg/mL,D-二聚體為22.16 mg/L,人附睪蛋白為1 246.6 pmol/L,腫瘤標志物糖類抗原125(CA125)為7 146.14 U/mL。雙下肢靜脈血管超聲提示:雙下肢靜脈血栓形成。胸部肺動脈CT血管造影(CTPA)提示:雙肺多發肺栓塞。3月4日血管外科會診,囑病人絕對臥床休息,避免按摩、擠壓下肢,患肢抬高,皮下注射低分子肝素鈉6 000 U,12 h 1次,監測凝血系列、血常規及腎功能。3月5日病人在全身麻醉下行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器植入術。3月7日化驗:FDP為20.6 μg/mL,D-二聚體為7.38mg/L,血紅蛋白為78g/L。3月8日呼吸科會診意見:雙下肢制動,絕對臥床休息,給予依諾肝素鈉6 000 U皮下注射,12 h 1次。3月9日神經科會診考慮特魯索綜合征。3月10日行CT檢查提示:下肢靜脈植入濾器周圍低密度影?栓子?考慮雙腎多發梗死、脾梗死。3月11日化驗:FDP為19.8 μg/mL,D-二聚體為6.61 mg/L,人附睪蛋白為 1 250 pmol/L,CA125為7 502 U/mL。3月14日全院大會診,決定于3月17日行手術治療。3月14日開始口服華法林,首次劑量為4.5 mg,15日同一時間口服3.0 mg,3月16日監測凝血指標,術前1 d停藥,繼續皮下注射依諾肝素鈉6 000 U,12 h 1次,術前12 h停藥。同時行血栓彈力圖檢查,了解血液凝固動態變化。術前糾正貧血狀態,輸注去白細胞懸浮紅細胞4 U。3月16日化驗FDP為18.7 μg/mL,D-二聚體為6.29 mg/L,人附睪蛋白為1 794.6 pmol/L,CA125為9 056 U/mL。3月17日在全身麻醉下行卵巢癌減滅術+腸粘連松解術,冰凍病理檢查診斷為左側卵巢內膜樣腺癌。術后給予補液治療、皮下注射依諾肝素鈉。監測FDP、D-二聚體、人附睪蛋白、CA125。囑病人進食少量流食。3月20日化驗:血清清蛋白為28.7 g/L,血紅蛋白為80 g/L,3月20日、21日輸注人血白蛋白30 g,糾正低蛋白血癥。同時給予卡文1 440 mL能量支持。3月21日病人體溫38.1 ℃,給予物理降溫后體溫下降。3月22日病人拔除腹腔引流管,下地活動,輸注去白細胞懸浮紅細胞2 U。3月24日進普通飲食,口服抗貧血藥物糾正貧血。化驗FDP為11.90 μg/mL,D-二聚體為 4.93 mg/L,人附睪蛋白為80.2 pmol/L,CA125為286.3 U/mL。3月27日手術病理分期診斷為:卵巢子宮內膜樣癌ⅡB期,給予輔助化療,靜脈輸注紫杉醇240 mg+卡鉑500 mg。4月18日行第2次化療,化療前化驗:FDP為2.5 μg/mL,D-二聚體為0.78 mg/L,人附睪蛋白為96.6 pmol/L,CA125為23.49 U/mL,各項指標恢復正常。經過6次化療,病人各項指標趨于正常,精神狀態好,心理狀態好,各項評分正常,病情好轉出院。

2 護理

2.1 術前進行全面、準確的評估

根據病人的病史、主訴、相關檢查結果、病情變化及治療過程等,及時進行評估,醫護人員隨時溝通,明確各階段的風險因素,及時制定護理計劃,避免和減少并發癥的發生。

2.2 液體管理

加強圍術期液體管理可減少術后并發癥的發生、縮短住院時間,從而達到加速病人康復的目的。醫生綜合評估病人心肺功能、手術方式、術中出血量等,結合病人的實驗室檢查結果,初步制訂圍術期液體管理方案;護士要準確記錄出入量,醫師需根據病人的出量、液體入量,結合病人生命體征、中心靜脈壓等情況,動態調整補液量、補液順序及補液速度,實現精準的液體管理。

2.3 營養支持

有研究表明,腫瘤病人營養不足發生率為44.2%,營養風險發生率為68.6%[2-3]。針對營養不良/營養不足的病人,制訂個體化營養支持方案,進行規范化營養支持,早期促進胃腸功能恢復,及時改善病人營養不良狀況[2,4]。針對病人的營養狀況,多學科聯合共同制定病人的康復治療方案,由營養科負責病人的營養篩查及評價,根據病人的體質指數、熱量和蛋白質需要量,制訂個體化營養治療方案,保證病人足夠的營養。

2.4 感染的預防與控制

感染的發生與機體的營養狀況和免疫功能密切相關,營養不足導致機體免疫力下降,直接引起或誘發感染[5]。護理措施:1)住單人間,避免交叉感染;2)術后當日監測體溫1 h 1次,發現體溫持續上升,給予溫水擦浴或冰袋冷敷;3)遵醫囑給予聯合抗生素治療;4)保持腹部傷口清潔干燥,如有滲出及時換藥;5)嚴格執行無菌操作,保持中心靜脈導管(CVC)穿刺處清潔、無菌;按照CVC操作指南及時維護;6)保持外陰清潔,每日會陰護理2次;7)術后第4日,遵醫囑輸注人血白蛋白30 g,同時給予能量支持,增加營養,補充電解質,提高機體抵抗力。

2.5 深靜脈導管維護

病人因治療需要,先后留置CVC、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC),輸注濃縮紅細胞、人血白蛋白、化療藥物。深靜脈導管是一種異物,置入后長期對血管的機械性刺激以及輸注化學刺激性藥物也會損傷血管內皮導致血流緩慢;病人自身的高凝狀態都是高危因素,均會導致導管阻塞。該病人術后中心靜脈采用常規肝素鹽水封管,發生2次堵管。參考張愛華等[6]的研究,為預防導管堵管,根據病人的D-二聚體和FDP值,采用個體化沖封管方法、沖封管時機和頻率、封管液濃度。1)沖封管方法:每次靜脈治療前,使用負壓回抽法,先將導管內的血液抽出棄去2 mL,后用20 mL生理鹽水脈沖式沖管;治療結束后,先用生理鹽水沖管,再用肝素鹽水封管;2)沖管時機和頻率:連續性輸液期間,12 h用生理鹽水20 mL沖管1次;輸液間歇期,24 h至少沖封管1次;3)根據病人凝血狀態分級,選擇合適的肝素鹽水濃度進行封管。

2.6 術后早期活動

功能鍛煉時間持續4周。

2.6.1 濾器置入術后

囑病人取平臥位,患肢抬高15～30°,嚴格臥床休息24 h后下床活動;留置導管側肢體伸直、制動,防止導管發生移位、打折、彎曲;嚴密觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、足背動脈搏動及有無腫脹[7]。

2.6.2 卵巢癌細胞減滅術后

術后病人靜脈血栓栓塞癥(VTE)評估為10分,出血風險評估為高危,為下肢靜脈血栓形成的極高危人群。深靜脈血栓形成(DVT)高危人群增加活動量是最有效的預防方法。研究顯示,50%肺栓塞病人是在術后下床活動突然下蹲和起立時發生的[8]。因此,指導病人術后抬高床尾15°,定時更換體位,避免膝下墊枕和過度屈髖[9]。麻醉清醒即可開始床上運動、踝泵運動與深呼吸運動。臥床期間,指導病人及家屬主動、被動進行踝泵運動,每日3次或4次,每次20～30組。踝泵運動與深呼吸同步進行,既可加快股靜脈血流峰速度,又可延長血流速度增大的持續時間,有利于下肢靜脈回流,有效預防DVT的發生[10]。因此,既要保證病人休息時間,又要達到規律運動時間、項目和運動量。結合病人手術方式以及自理能力,為病人制訂運動處方,指導病人早期下床活動,活動量循序漸進。藥物預防:依諾肝素鈉每日1次,皮下注射,術后24 h進行引流量評估后如無出血風險,開始用藥。同時使用氣壓泵,每日2次,促進下肢靜脈回流,預防血栓形成。

2.6.3 中心靜脈導管置入術后

置管后11 h開始上臂平舉握拳,能夠增加局部血流量,作為病人常規預防置管側手臂腫脹方法,對機械性靜脈炎也能起到預防作用。1)置管側的手臂繃直平舉,與肩膀處于同一水平;2)手臂伸直后,再將五指緩慢握緊呈握拳狀,共5 s;3)連續重復此動作30次,用時約150 s;4)間隔1 h鍛煉1次;5)臨睡前再行鍛煉,將置管側手臂下墊1個軟枕,使手臂與心臟處于同一水平位置[11]。

2.6.4 置管后24 h

指導病人進行穿刺側肢體主動功能鍛煉,可有效減少肢體腫脹的發生,保證治療的連續性。1)置管后第1天進行握拳活動,每次10 min,每天2次;2)第2天進行握拳、旋腕活動,每次10 min,每日2次;3)第3天起在上述活動的基礎上,再以對側食指、中指輕壓穿刺點上端1 cm處,進行肘關節伸屈活動,每天2次,每次20下。

2.7 個體化抗凝藥物的使用監測及觀察

腫瘤相關性特魯索綜合征栓塞性疾病病人D-二聚體水平較高,微栓子檢查陽性,二者呈線性相關[12],該病人完全符合腫瘤相關性血栓,D-二聚體偏高的特征,影像學檢查符合多血管區域的多發性腦梗灶,病人診斷為卵巢子宮內膜樣腺癌,癌黏蛋白的產生被認為在Trousseau綜合征與黏蛋白產生癌(特別是胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌)之間存在公認的關系[13]。

2.7.1 個體化抗凝藥物的使用監測

該病人術前D-二聚體、人附睪蛋白、CA125、糖類抗原199(CA199)均異常增高,既往有血栓病史且合并下肢深靜脈血栓,參考《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南(2019版)》[14],遵醫囑聯合使用抗凝藥物,直至術前12 h停藥,同時分別于術前加服華法林直至術前1 d停藥[15];術后早期給予抗凝治療,直至病人出院,改為口服利伐沙班。

2.7.2 個體化抗凝藥物的使用觀察

在抗凝藥物的使用過程中,需要依據病人的生命體征、臨床表現、自覺癥狀,同時結合實驗室檢查以及影像學檢查結果進行綜合判斷,從而明確藥物使用期間的觀察要點。

2.7.2.1 術前再發血栓的觀察

該病人術前一直使用抗凝藥物,雖然FDP、D-二聚體數值持續下降,但直至術前1 d仍明顯高于正常值。相關研究發現,D-二聚體對血栓形成的適當臨界值為2.6 mg/L[15-16],具有較高的敏感性和特異性等。該病人D-二聚體6.27 mg/L,是靜脈血栓再發的高危人群。因此,術前用藥期間要注意觀察病人有無再發血栓形成,如下肢靜脈血栓、腦栓塞、肺栓塞等。密切觀察病人有無言語不利、氣喘、呼吸急促、呼吸困難等臨床表現;同時觀察下肢皮膚的溫度、色澤、足背動脈搏動情況及有無下肢疼痛、腫脹等。

2.7.2.2 術后大出血的觀察

華法林至少要停藥1周才可以進行手術[15,17],依諾肝素鈉術前24 h停藥,否則手術過程中有大出血的危險。該病人術前24 h聯合使用抗凝藥物,增加了術中及術后大出血的風險。因此,術后密切觀察病人病情變化。1)持續進行心電、血氧飽和度監測,持續低流量(2 L/min)吸氧,密切觀察病人血壓、脈搏及口唇的色澤變化:血壓下降伴心率增快,警惕內出血的發生;2)密切觀察盆腔引流液的色、質、量,若鮮紅色血性引流液持續增多,警惕盆腔出血的發生;3)腹部壓鹽袋24 h,觀察腹部傷口有無滲血滲液、陰道有無出血;4)抗凝治療期間注意觀察有無牙齦出血、皮下及注射部位瘀斑、黑便、血尿等出血征象;5)準確記錄出入量;6)每周檢測凝血功能2次,及時調整抗凝藥物劑量。

2.8 個性化敘事護理

在護理病人的過程中,根據病人的心理特點結合外界因素,就病人突出的負性情緒引導病人敘事,幫助其自我宣泄,注意運用敘事中的積極事件及挫折事件中積極因素,與其交談,通過見證、聯結、遷移等技巧進行強化。該病人喪偶,4年前丈夫因胰腺癌去世,育一子,正讀高中,成績優異,住院期間由其妹妹、哥哥陪護。在與病人的談話中,予以引導:“在住院治療過程中哪些人給了你支持和幫助?”“你有沒有發現自己身上原來沒意識到的能力和特點?”“你們兄弟姐妹之間的關系融洽,旁人都很羨慕”“兒子學習好,離不開媽媽的教育和培養”等;同時進一步運用各種敘事技巧,結合敘事編輯環節中收集和制作的敘事文件[18-20],與病人共同討論,把重點放在引導病人感受和表達、思考和借鑒上,修正其認知和行為,拓展敘事護理效果。

2.9 延續護理

病人出院時VTE評分為6分,屬于下肢靜脈血栓高危人群,留置PICC且后續需要化療,病人出院后的延續護理顯得尤為重要。病人出院后通過電話、微信等分階段多次與病人進行一對一溝通[21]。1)指導病人規律飲食、適量運動,養成良好的生活習慣,每日溫水泡足,提高自我管理能力;2)督促病人按時復查血常規、凝血及肝腎功能;3)及時了解病人的實驗室檢查結果,針對性調整用藥劑量,保證藥物療效;4)留置PICC后的居家動態管理[21-22]:密切觀察血常規及凝血指標,必要時增加沖封管的次數及封管液的濃度。病人目前各項指標恢復正常,未再次發生下肢靜脈血栓,PICC管路通暢,如期完成化療,無不適主訴,且無其他并發癥發生。

3 經驗分享

3.1 無癥狀性肺栓塞病人的護理

護士應熟悉肺栓塞癥狀及體征,及早發現,及早搶救。73%病人發生肺栓塞后無癥狀,常常不能引起臨床重視,及時治療的病人不足25%[23]。發生肺栓塞后,在嚴密監測病人病情的同時,囑病人臥床休息2周,減少不必要的搬動與翻身,保持大便通暢,以免腹腔壓力突然增高導致血栓脫落,造成新的栓塞,鼓勵病人多做床上下肢主動及被動活動,絕對禁止突然改變體位、熱敷、按摩,以免血栓移位。病人治療期間如出現胸痛、發熱、呼吸困難、心悸、憋喘,呼吸急促、煩躁、發紺、出汗,血壓下降等癥狀時,應立刻報告醫師,做好搶救準備。護士需熟練掌握搶救儀器的使用和心肺復蘇技術,確保病人心搏驟停時能立刻進行有效的心肺復蘇。

3.2 抗凝藥物使用期間的觀察要點

該病人為特魯索綜合征,D-二聚體水平較高,血液呈高凝狀態,即使使用抗凝藥物,術前D-二聚體仍高出正常值數倍,血栓形成的危險遠高于出血的風險。因此,在臨床工作中,不能用慣性思維認為所有抗凝治療病人在抗凝治療期間的觀察要點均為有無出血風險;要結合病人的實驗室檢查、治療方式,醫護人員隨時溝通,及時調整藥物劑量,明確治療過程中存在的風險因素,采取針對性治療、護理措施,預防并發癥的發生。

3.3 中心靜脈導管護理

該病人采用常規中心靜脈導管護理方式,發生2次堵管,經肝素鹽水負壓沖管5 min,導管復通。因此,臨床工作中,要結合留置導管類型、病人的D-二聚體、FDP、用藥周期等預見性地綜合評估中心靜脈導管可能出現的并發癥,采用個體化的護理措施,降低中心靜脈導管相關并發癥的發生。特魯索綜合征病人血液呈高凝狀態,依據凝血狀態分級,采取適宜濃度的肝素鹽水封管,在不增加出血風險的同時避免發生堵管等并發癥。

3.4 惡性腫瘤病人的敘事護理

惡性腫瘤對病人來說是一種嚴重的負性事件,病人在治療過程中不僅遭受較大的軀體痛苦,突如其來的打擊、化療造成的各類副作用和形象改變、家庭經濟負擔的加重以及疾病預后的不確定性等因素,容易出現焦慮、抑郁情緒。單一的癥狀管理已不能滿足病人的健康需求。有研究指出,腫瘤病人的焦慮發生率為10.2%,抑郁發生率為13.3%[24]。敘事護理作為一種新穎的護理實踐,為病人提供了一對一的交流機會,可以保證病人的隱私,使病人敞開心扉、無所顧忌地訴說自己內心的感受,有利于不良情緒的傾訴;有助于挖掘病人自身的潛力和自己解決問題的能力,從而達到樹立自信心、改變行動和自我認同、減輕心理痛苦的作用[3]。