護理領域衛生經濟學評價研究進展

李 杰,肖 嬌,李靈玉,鄒樹芳

1.西南醫科大學護理學院,四川646000;2.西南醫科大學附屬醫院

衛生經濟學評價是指將經濟學原理、方法和分析技術應用到評價臨床治療過程,研究中需要對不同治療方案的成本投入和健康產出進行經濟學評價,為選擇最佳治療方案提供經濟學角度的支持,為衛生政策決策者提供科學、客觀的選擇依據[1]。目前,衛生經濟學評價研究集中于藥學和醫學領域,護理領域衛生經濟學研究較少。因此,本研究對國內外護理領域衛生經濟學評價研究現狀進行綜述,以期為相關研究提供參考依據。

1 衛生經濟學評價方法

衛生經濟學評價方法包括成本最小化分析(cost minization analysis,CMA)、成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、成本-效用分析(cost-utility analysis,CUA)和成本-效益分析(cost-benefit analysis,CBA)4種。CMA是指在項目的產出沒有差別的情況下比較不同措施的成本[2]。CEA主要評價使用不同方案時衛生資源(成本)與健康產出的比較,成本一般使用貨幣單位,效果指標納入的是臨床上與護理干預密切相關的可以測量的某種臨床結果(并發癥發生率、死亡率、住院時間等),是護理領域衛生經濟學研究最常見的方法,常用于短期臨床研究,如感染、誤吸、跌倒等醫療不良事件,但由于評價結局指標多,核心效果指標的選擇存在難度,需要前期大量調查研究,確定最佳結局效果評價指標[3-4]。CUA是對CEA的補充,其效用指標用質量調整生命年(quality-adjusted life years,QALYs)表示,常用于長期性臨床研究,如糖尿病、高血壓等慢性病的長期護理干預。CBA比較不同備選方案的衛生資源(成本)和預期效益,為決策者選擇計劃方案提供參考依據,成本和產出都以貨幣量化,該方法應用存在倫理風險,如疾病狀態的改變可能無法用貨幣衡量[5]。

2 衛生經濟學評價模型

目前,在護理領域衛生經濟學評價中最常用的是決策樹模型和馬爾科夫模型。決策樹模型一般用于結局指標清晰的短期臨床疾病,在較短時間可達到疾病終點(如痊愈或死亡)[6]。該模型以決策節點代表是否進行干預,以機會節點代表不同干預措施下研究對象轉歸過程中各種結果出現的可能性,終端端點表示每個可能路徑的終點,并與各個成本相關聯,通過對每種治療方案在不同結果條件下投入、產出進行核算,篩選出最佳方案[7]。丹麥一項研究采用決策樹模型對比分析集束化護理干預和常規護理干預重癥監護病房(intensive care unit,ICU)病人護理效果,該研究決策節點表示是否對ICU病人實施集束化護理,機會節點表示集束化護理和標準護理干預程序下發生呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的概率以及死亡概率[8]。而馬爾科夫模型研究針對評估狀態反復變化且周期持續時間長的疾病,需要劃分疾病狀態,再計算每個狀態下成本和健康產出,在設定好的時間期限內,通過反復循環得出總成本和產出結果。如對于糖尿病周圍神經病變病人,按照疾病狀態分為未發生、輕度、中度、重度周圍神經病變、截肢、死亡,利用既往國內外文獻數據得出每個疾病的轉移概率和成本參數[9]。

3 評價指標

3.1 成本指標

護理領域衛生經濟學評價中,將成本指標分為直接醫療成本、間接醫療成本及隱性成本。直接醫療成本即住院費用,指病人因治療疾病導致的直接醫療費用支出,通常包括材料費、診斷費、護理費、治療費等。間接醫療成本是指病人住院期間產生的非醫療花費,家人為照顧病人所花費的住宿費、往返醫院的交通費、伙食費、因生病雇傭保姆或護工的費用、生活用品費、營養品費,還有病人因病造成的缺勤、勞動力下降甚至死亡而引起的損失,以及病人家屬由于陪護所造成的誤工費等。隱性成本主要指疾病給病人帶來的精神層面痛苦所產生的成本[10]。評價角度不同,納入的成本指標也不相同。有研究在多中心護理干預腦卒中臥床病人衛生經濟學評價研究時,從病人的角度出發,成本指標選擇直接醫療成本,可以通過醫院信息管理系統直接提取,數據的收集方面具有便利性[11]。Whitty等[12]進行整群隨機試驗研究,評估集束化護理與標準護理相比預防壓瘡的成本效益,從醫療機構角度出發,研究納入的成本指標來自干預實施過程,包括護理人力資源、教育材料、就醫費用等,主要為臨床護士重新定位壓瘡傷處及皮膚檢查時間花費和對護理人員進行培訓、宣傳的費用。

3.2 效果/效用指標

效果指標納入的是臨床上與干預密切相關的可以測量的某種臨床結果,在結局指標明確且容易測得的前提下,CEA是最佳評價方法。有研究運用網絡認知行為療法為強迫癥病人治療[13],效果指標采用耶魯布朗強迫量表、抑郁自評量表與焦慮自評量表進行評估,并明確耶魯布朗強迫量表為主要治療效果指標;在分析護理干預預防跌倒的成本效益時,采用跌倒發生率為效果指標[14]。無論量表評分還是跌倒發生率,都是明確易得的指標,而臨床效果指標較為多元,如胃癌術后序貫性早期腸內營養支持的研究表明[15],臨床效果指標包括腸內營養耐受情況、術后胃腸道功能恢復情況、手術并發癥、術后住院時間,由于無法明確主要結局指標,可通過專家賦值對4項指標重要程度進行評分,計算出權重值再采取綜合評分法換算出各組方案總效果代表值,可以克服單一指標造成的偏倚,對于效果指標多且沒有明確優勢指標的前提下,可以采取該方法。效用指標可以對不同治療方案產生的臨床結果進行橫向比較,衡量疾病對生命質量的影響,彌補CEA的不足,所以又稱CUA,是對CEA的補充。成本效用指標是指將健康相關生活質量和壽命結合為一個單一的測量指標。如Chan等[16]研究糖尿病足、Fusco等[17]干預關節置換術后康復都采用QALYs為效用指標,這些干預結局指標不易被察覺或難以收集。

3.3 效益指標

成本和健康產出都以貨幣形式進行量化。CBA評價方法包括凈現值法、內部收益率法和年當量凈效益法,集束化護理研究一般采用凈現值法進行評價分析[18]。如在評價ICU的VAP時[19],將護理干預前后指標進行對照試驗,計算得出1例VAP病人會在ICU中額外度過20 d,給醫院帶來的平均費用估計為41 000歐元,在研究期間集束化護理干預預防了92例VAP病人,避免效益成本為370萬歐元,而護理干預額外成本支付約為190萬歐元,證明護理干預具有成本效益。

4 研究方向

4.1 醫療不良事件

目前,護理領域研究熱點集中在預防和降低醫院獲得性感染(VAP、導管相關性尿路感染、導管相關性血流感染、術后感染)及壓力性損傷、跌倒、誤吸等不良事件。國外大量研究顯示,發生醫院獲得性感染會極大地加重醫療資源負擔[20-22]。Branch-Elliman等[23]通過構建馬爾可夫模型,探究護理干預對ICU病人VAP的影響,研究結果表明,護理干預可降低VAP發生率且具有成本效益。澳大利亞一項多中心護理干預留置尿管的成本-效果分析表明,護理干預將尿路感染率由12%降為9%,增量成本效果散點圖顯示成本效益>72%,護理干預具有成本效益[24]。壓力性損傷預防方面,Mathiesen等[25]基于決策樹模型對丹麥住院病人醫院獲得性壓瘡進行CEA,研究結果顯示,護理干預組的增量成本為-38.62歐元,增量效果為壓力性損傷發生率降為9.3%,病死率降為0.47%,增量成本效果為負值,護理干預具有成本效益。2017年Whitty等[12]通過整群隨機對照試驗研究結果發現,護理干預可以降低壓力性損傷的發生率,可凈貨幣收益為-2 320美元,主要花費在重新定位和皮膚檢查的人力資源成本,醫療資源的投入>干預后帶來的收益,說明所采取的護理干預可以改善病人的臨床結局,卻不具備衛生經濟學效益。由于護士人力資源成本不同造成2篇文獻出現相反結果,后者護士平均小時費用遠高于前者,原因是地區和年份的不同。在護理干預方案中加入經濟學評價可以幫助管理者全面衡量該干預方案的優缺點,再根據具體情況選擇最恰當的預防干預方案。

4.2 慢性病管理

慢性病管理策略分為3部分,首先由疾病專科醫生、護士主導,多學科團隊合作制定針對該疾病最恰當、合理的自我管理方案,然后通過線上、線下方式進行宣傳教育,讓病人掌握自我管理方案的要點和細節,最后通過遠程醫療技術促進病人自我管理水平的提升。慢性病管理方面:Li等[26]運用CUA方法,以英國國家衛生醫療機構和社會視角進行研究,基于為期1年的大型多中心隨機對照試驗,評價遠程網絡監測2型糖尿病病人自我管理的成本效益,研究結果表明,與常規護理相比,基于網絡遠程監控的護理更具有成本效益。有研究探討電話教育對糖尿病病人控制血糖和降低并發癥風險方面的成本效益,通過成本最小化分析結果表明,在實現糖化血紅蛋白(HbA1c)降低0.6%的目標下,通過電話形式的教育干預比常規護理節省34 000～95 000美元[27]。國內研究者通過移動醫療APP開展對糖尿病病人延續護理的衛生經濟學研究,結果表明每降低1個單位效果指標HbA1c和挽救1個單位QALYs,觀察組平均花費低于對照組,按照成本最小化分析表明,基于互聯網的糖尿病護理干預具有經濟學效益[28]。Romijn等[29]通過隨機對照試驗得出網絡認知行為療法比面對面治療法治療精神焦慮癥更具成本效益。有研究采用CEA方法研究得出,互聯網認知療法QALYs高于對照組,雖然成本也高于對照組,但根據澳大利亞常用支付意愿閾值,干預具有成本效益[30]。上述研究結果表明,基于網絡形式的認知行為療法更具有成本效益,但是精神疾病研究納入的樣本量較小,缺乏外推性,還需要進行大樣本、多中心研究驗證。

5 小結

目前,國外護理領域的衛生經濟學研究已經廣泛開展,主要集中于醫療不良事件和慢性病管理兩方面,國內護理領域研究重點在對臨床結果安全性和有效性進行探究,較少進行衛生經濟學方面研究,主要是由于國內衛生經濟學發展較晚,而且集中在藥物經濟學研究領域,護理領域衛生經濟學信息較少,未能掌握相關研究發展方向,提示護理人員需要借鑒學習國外經驗,加速發展國內相關護理領域衛生經濟學研究。首先在選擇效果指標時,臨床指標多元且不清晰的情況下可以采用德爾菲法構建多維度評價指標[31],避免主觀判斷和單一指標的使用影響衛生經濟學評價結果,使效果指標具有更好的科學性和實用性。其次在研究方向上,配合遠程醫療技術進行疾病管理的衛生經濟學研究成為熱點,國內也可以基于“互聯網+”服務、遠程監控APP、微信小程序等手段積極開展衛生經濟學研究。未來希望國內護理領域不僅局限于對臨床安全性與有效性的探究,更要配合衛生經濟學方面研究,為選擇最佳治療方案提供經濟學支持,為衛生政策決策者提供科學、客觀的選擇依據,促進醫療資源合理分配。