不同健康教育方法對老年腦卒中病人日常生活活動能力影響的網狀Meta分析

李藹穎,孫 妍,鄭 進,袁素平,張 瑾

1.成都中醫藥大學護理學院,四川610075;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院;3.四川省中醫藥科學院中醫研究所·四川省第二中醫醫院

腦卒中是導致病人死亡和殘疾的主要原因[1]。研究顯示,全球每年新增腦卒中病人超過1 300萬例[2],給病人家庭及社會帶來了沉重的照顧負擔和經濟負擔[3]。隨著老齡化進程的加快,我國已成為腦卒中終身風險和疾病負擔最重的國家[4]。近年來,60歲以上腦卒中病人的發病率顯著增高[5]。有研究表明,我國60～69歲老年人腦卒中發病率高達35.9%[6]。雖然科技的發展帶來了許多新的治療方法和藥物,但腦卒中后遺留的功能障礙,仍然使大多數病人不能獨立生活,長期依賴照顧者,嚴重影響其日常生活活動能力[7]。良好的健康教育可提高病人的防范意識,樹立正確的健康理念,自覺糾正不良生活方式,從而達到改善治療和康復效果,提高日常生活活動能力的目的[8]。目前,用于老年腦卒中病人的健康教育方法各不相同,各種方法的優劣亦尚不明確。網狀Meta分析是在傳統Meta分析的基礎上發展而來,其最大的優點在于可將直接比較和間接比較的證據合并,量化比較同一種疾病的不同干預措施,并根據某一結局指標對其優劣進行排序,確定最佳干預措施[9-11]。因此,本研究采用網狀Meta分析方法,探討不同健康教育方法對老年腦卒中病人日常生活活動能力的影響,以期為護理人員選擇最優健康方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究對象為經頭顱電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中;年齡>60歲;2)對照組實施常規健康宣教,試驗組實施不同方法的健康教育;3)結局指標采用Barthel指數評定量表對病人的日常生活活動能力進行評價,評價內容包括大小便控制、進食、洗澡、上下樓梯、步行活動等指標,總分100分,分數越高說明病人的自理能力越好[12];4)研究類型為隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 排除標準

1)重復文獻;2)無法提取數據的文獻;3)非中文、英文文獻;4)病人意識喪失或出現精神障礙。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Web of Science、PubMed、the Cochrance Library、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM),檢索年限均為建庫至2022年2月28日。同時,通過追溯相關文獻的參考文獻,以獲取未檢索到的相關信息。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式。中文檢索詞包括腦卒中、中風、腦缺血、腦梗死、腦出血、健康指導、健康教育、健康宣教、老年、老人等。英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular accident、vascular accident,brain、apoplexy、brain infarction、cerebral hemorrhage、cerebral ischemia、health education、health promotion、stroke campaign 、aged、elderly、elder people、randomized contrial、RCT等。以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 stroke[MeSH]

#2 cerebrovascular accident*[Title/Abstract] OR CVA*[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR cerebral hemorrhage[Title/Abstract] OR cerebral ischemia[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 health education[MeSH]

#5 stroke promotion[Title/Abstract] OR educational activities[Title/Abstract] OR health promotion[Title/Abstract] OR stroke campaign[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 aged[MeSH]

#8 elderly[Title/Abstract] OR elder people[Title/Abstract] OR old folks[Title/Abstract] OR senior citizens[Title/Abstract] OR the aged[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 randomized controlled trial[Publication Type]

#11 randomized controlled trial[All Fields] OR RCT[All Fields]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND #9 AND #12

1.3 文獻的篩選與資料的提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。過程中如有分歧,則通過討論解決,若未能達成一致意見邀請第3方協商解決。文獻篩選時,首先使用EndNote X9軟件對檢索到的文獻進行剔重,再閱讀題目和摘要,排除明顯不相關的文獻,然后進一步閱讀全文,確定是否納入。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容包括文章題目、第一作者、發表時間、研究中各組的樣本量、病人年齡、干預措施、結局指標和測量數據、偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者對納入文獻的偏倚風險進行獨立評價,各自完成后交叉核對結果,評價結果有分歧時,討論解決或邀請第3方進行評價。采用Cochrane系統評價手冊5.1.0版中推薦的偏倚風險評估工具,評價內容包括隨機方法、分配隱藏、盲法、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果等。每條標準均以“高風險偏倚”“低風險偏倚”以及“不清楚”來評價。

1.5 統計學方法

采用Stata 16.0軟件進行數據分析與處理。本研究的結局指標為定量資料,采用均方差(MD)為效應分析統計量,并提供其95%置信區間(CI)。網狀Meta分析中利用Network組命令進行數據預處理,對結局指標繪制網絡證據圖,對不同干預措施進行兩兩比較,按照累積排序概率曲線下面積(SUCRA)直觀呈現各個干預措施為最佳干預的可能性,SUCRA取值為0～1,SUCRA值為1時,提示干預措施絕對有效;SUCRA值為0時提示干預措施絕對無效[13]。依據SUCRA值對干預措施進行優劣排序。當存在閉合環時進行不一致性檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索獲得相關文獻2 124篇,其中英文1 115篇,中文1 009篇,最終納入14篇文獻[14-27],涉及1 259例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1,研究對象均為老年腦卒中病人,共納入14個RCT,均為雙臂研究,涉及12種健康教育方法。根據Cochrane系統評價手冊 5.1.0版中推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻進行嚴格的質量評價,偏倚風險評價結果見表2。

表2 納入研究偏倚風險評價結果

2.3 網狀Meta分析結果

2.3.1 網狀關系圖

本研究共納入14項研究,干預措施共12種,包括多樣化健康教育、結構和心理授權聯合教育、健康信念模式教育、健康賦權教育、家屬參與同伴教育、互動式健康教育、個性化健康教育、動機性訪談、案例分析聯合情景模式、健康教育路徑、PDCA循環管理、常規健康宣教。網狀關系圖顯示,PDCA循環管理與常規健康宣教比較的研究最多。納入的研究均未形成三角形閉合環,說明僅存在間接比較。見圖2。

圖2 不同干預措施對日常生活活動能力影響比較的網狀關系圖

2.3.2 網狀Meta分析結果

結果顯示,家屬參與同伴教育、健康教育路徑、互動式健康教育、PDCA循環管理均優于常規健康宣教,家屬參與同伴教育優于結構和心理授權聯合教育,差異具有統計學意義(P<0.05)。此外,其他健康教育方法的相互比較均無統計學意義(P>0.05)。見圖3。

圖3 不同干預措施對日常生活活動能力影響比較的網狀Meta分析

2.3.3 網狀Meta分析結果排序

不同健康教育方法干預老年腦卒中病人日常生活活動能力的優劣順序依次為:家屬參與同伴教育(SUCRA=0.937)、PDCA循環管理(SUCRA=0.758)、健康教育路徑(SUCRA=0.685)、互動式健康教育(SUCRA=0.652)、案例分析聯合情景模式(SUCRA=0.527)、個性化健康教育(SUCRA=0.450)、動機性訪談(SUCRA=0.447)、多樣化健康教育(SUCRA=0.438)、健康信念模式教育(SUCRA=0.399)、健康賦權教育(SUCRA=0.320)、結構和心理授權聯合教育(SUCRA=0.313)、常規健康宣教(SUCRA=0.074)。見圖4。

圖4 不同干預措施日常生活活動能力比較結果排序

3 討論

腦卒中是一種常見的腦血管疾病,與環境、遺傳等因素密切相關。其發病機制復雜,通常突然發作,且隨著疾病的進展,病人的神經功能會受到嚴重影響,致使運動功能受限,日常生活活動能力降低。健康教育可以幫助腦卒中病人掌握疾病預防、治療和康復知識,對疾病進行早期干預,減少發作次數,降低致殘率。本研究采用網狀Meta分析法比較應用于老年腦卒中病人的各種健康教育方法,對形成規范化疾病教育管理,促進病人神經功能、運動功能及日常生活活動能力恢復至關重要。

3.1 納入文獻的方法學質量

本研究最終納入14篇文獻,在隨機分配中,6篇使用了隨機數字表法[14,16,18-19,24-25],3篇按干預方法分組[15,22,27],2篇按入院時間分組[17,20],1篇使用了抽簽法[21],還有兩篇僅提及隨機[23,26],不清楚具體方法;可能由于此類干預研究的性質,很難對其采取盲法,納入文獻均未提及盲法,評為“不清楚”[14-27];所有納入文獻均報告了預先涉及的所有結局指標并且提供的信息不存在其他引起偏倚的因素。

3.2 網狀Meta分析結果

網狀Meta分析結果顯示,在提高老年腦卒中病人日常生活活動能力方面,家屬參與同伴教育、健康教育路徑、互動式健康教育、PDCA循環管理干預均優于常規健康宣教,其他健康教育方法的相互比較差異均無統計學意義。12種健康教育方法,排序結果居前3位依次為家屬參與同伴教育、PDCA循環管理、健康教育路徑。家屬參與同伴教育中,病人與同伴處于同一環境中,有著相似的需求和問題,在一起分享健康相關知識不受時間、地點的限制,可以更好地掌握康復護理知識。腦卒中的康復不僅靠病人自身,也離不開家庭的支持。家屬的參與,可以引導、督促病人,提高康復治療的積極性和有效性,達到改善日常生活活動能力的目的。另外,病人在治療過程中,容易出現悲觀、失落情緒,來自家屬的關心、愛護能夠給予病人支持和鼓勵,幫助病人克服困難、重拾信心。此外,有研究表明,病人及其家屬更容易接受病友的情感支持與言語勸說[28],但目前相關研究較少,需要更多研究證實其效果。PDCA循環管理由美國質量管理專家休哈特提出,之后經威廉·愛德華茲·戴明改進得到了普及。PDCA循環管理是全面質量管理的一種模式,包括計劃、執行、檢查、處理4個循環反復的步驟[29],已在臨床護理工作中得到了廣泛的應用。在老年腦卒中病人的健康教育中應用PDCA循環管理模式,可以保證教育的連續性、一致性和完整性,提高工作效率,提升健康教育效果,這也是改進教育方法的優勢所在,能夠讓病人接受完整的疾病相關知識教育,正確認識自身疾病,調動其主觀能動性,配合護理工作,提高日常生活活動能力。健康教育路徑是一種有計劃、有組織、有目標的教育方法,可以向病人提供系統且全面的教育內容[30]。健康教育路徑按照“評估、計劃、教育、評價”的模式,在充分評估病人情況的基礎上,制定健康教育內容,對病人的行為進行量化指導,促進行為改變,提高了病人的健康素養,從而使其生活質量得到提高。但受文獻質量限制,上述結論還需進一步驗證。

3.3 本研究的局限性

首先,納入研究的方法學質量普遍不高,偏倚風險評估多個條目均為不清楚。其次,盡管本研究全面檢索了主要的中英文數據庫,但納入研究均來自國內,未發現符合納入標準的國外研究。且本研究未綜合考慮其他結局指標。最后,不同健康教育方法間缺乏直接比較結果,可能導致未來直接比較研究的結論與本研究結論之間存在差異性。

4 小結

本研究結果表明,在改善老年腦卒中病人日常生活活動能力中家屬參與同伴教育、PDCA循環管理、健康教育路徑方法更具優勢。建議未來研究者應更多關注不同健康教育方法之間的直接比較,以彌補間接比較的不足。