經導管主動脈瓣置換術后病人真實體驗質性研究的Meta整合

嚴 晗,白陽娟,馬 芳,王熙婷,譚鈞旸

昆明醫科大學第一附屬醫院,云南650032

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)是臨床常見的心臟瓣膜疾病之一,隨著人們年齡的增長,AS患病率逐漸增加。據統計,<40歲的病人AS患病率為0.17%,40～64歲AS患病率為0.37%,65～85歲AS患病率為0.43%,≥85歲AS患病率為0.47%[1],嚴重的AS高風險病人1年內死亡率為30%～50%[2]。經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是AS的常用手術方式之一,指經導管將人工心臟瓣膜置入病變的主動脈瓣處,替換原有的病變主動脈瓣,以實現功能替代[3]。TAVR較傳統外科主動脈瓣置換術(surgical aortic valve replacement,SAVR)具有安全性好、創傷小的特點,且隨著其適應證的不斷擴大,日益成為AS的一線治療方法,特別是針對老年高風險AS病人。研究顯示,經TAVR治療可改善病人的生活質量和生存率[4-6]。但也有研究發現,TAVR術后病人會出現負性情緒和不良體驗[7-8],而負性情緒會影響病人的生活質量和治療依從性,增加老年人的死亡風險[9]。因此,對TAVR術后病人的心理狀況和真實體驗進行研究,以便醫務人員制定、實施有效的干預措施,促進病人的心理康復,具有重要的臨床意義。目前,國內外已有關于TAVR術后病人體驗的質性研究,由于研究對象身體狀況和心理教育的個體差異性,單一研究結果并不能全面反映病人的真實體驗。鑒于此,本研究通過Meta整合的方法,對TAVR術后病人真實體驗的質性研究進行整合,探討病人術后的真實感受,為醫護人員后續制定干預措施,提高病人生命質量提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

1.1.1 納入標準

基于澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心推薦的PICoS模型確定文獻納入標準。1)研究對象(population,P):經TAVR治療的病人;2)感興趣的現象(interest of phenomena,I):TAVR術后病人的生活、經歷等的真實體驗;3)研究情景(context,Co):TAVR術后病人在院或出院后在社區或家中居住;4)研究方法(study design,S):質性研究和混合性研究中的質性研究部分,包括現象學研究、扎根理論研究、敘事性研究等各類質性研究方法。

1.1.2 排除標準

1)非中文、英文文獻;2)重復發表或信息不全的文獻;3)無法獲取全文的文獻;4)未涉及術后體驗的文獻。

1.2 檢索策略

基于PICoS、主題詞和自由詞、“AND”“OR”運算、通配符建立檢索策略。以“經導管主動脈瓣置換/經導管主動脈瓣植入”“真實體驗/體驗/感受/需求/期望/認知/態度/心理”“質性研究/定性研究/混合性研究”為中文檢索詞;以“TAVR/TAVI/transcatheter aortic valve replacement*/transcatheter aortic valve implantation*”“need*/expectation*/cognition*/attitude*/feeling*/experience*/psychology*”“qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study*”為英文檢索詞,計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等中文數據庫及PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL等外文數據庫從建庫至2023年1月31日收錄的關于TAVR術后病人真實體驗的質性研究。此外,對納入研究中的參考文獻作進一步的追蹤補充,以獲得更多的文獻。以PubMed為例,檢索策略為:(TAVR/TAVI/transcatheter aortic valve replacement*/ transcatheter aortic valve implantation*) AND (need*/expectation*/cognition*/attitude*/feeling*/experience*/psychology*) AND (qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study*)。

1.3 文獻篩選

采用EndNote 20文獻管理軟件將檢索到的文獻去重,由2名經過循證護理培訓的研究人員按照文獻的納入和排除標準對文獻進行獨立閱讀和篩選,將2名研究人員納入的文獻進行交叉核對,若出現意見不一致則由第3名研究人員協助判斷,最終確定納入的文獻。

1.4 文獻的質量評價

由2名研究人員獨立采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[10]對納入文獻進行質量評價,有分歧時雙方進行探討,未達成共識則由第3名研究者仲裁。該質量評價從方法學與哲學基礎、研究問題、資料代表性、資料收集與分析方法、結果闡釋等10項內容作出評價,每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。若10項內容的結果均滿足“是”,則該文獻等級為A級,發生偏倚風險最小;部分滿足則文獻等級為B級,偏倚風險中等;全部不滿足則文獻等級為C級,偏倚風險高。最終納入研究的文獻質量等級為A級或B級,排除質量等級為C級的文獻。

1.5 資料提取與分析方法

采用JBI循證衛生保健中心推薦的匯集性整合方法對文獻結果進行分析整合[11]。由2名研究者獨立進行資料提取,提取內容包括作者、國家、研究方法、研究對象、情境因素、感興趣的現象及研究結果。將2名研究者提取的資料進行交叉核對,若存在意見不一致的地方則咨詢第3名研究者共同討論決定。研究者通過反復閱讀理解、分析、比較、解釋研究結果,將其意義進行歸納匯總,形成新的類別,再將新類別歸納為整合結果,產生新的解釋,更客觀地詮釋現象,使其更具說服力和影響力。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻135篇,剔除重復文獻后獲得86篇;通過閱讀題目和摘要,排除非質性、混合性研究中未對質性部分作出闡釋、與研究主題無關、重復發表、非中文及英文的文獻后納入文獻18篇;經全文閱讀后,最終納入5篇文獻[7-8,12-14],其中3篇現象學研究[8,12,14]、1篇扎根理論研究[7]、1篇混合性研究[13]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的方法學質量評價結果與基本特征

文獻質量評價結果中3篇質量等級為A級,2篇質量等級為B級,文獻質量評價結果見表1。納入5篇文獻的基本特征見表2。

表1 納入文獻的方法學質量評價結果

表2 納入文獻的基本特征

2.3 整合結果

本研究在納入的5篇文獻中共提煉出15個研究結果,將相似的研究結果進行歸納整合,最終形成8個新的類別,綜合得出4個整合結果。

2.3.1 整合結果1:TAVR術后病人自我重建體驗

2.3.1.1 類別1:日常生活的重建

病人在行TAVR術后能明顯感到身體功能好轉的變化(“我幾乎沒有肌肉,但現在我有了一些力量,讓我可以繼續前進”“晚上非常可怕,因為當我躺下時,我必須在2～5 min后再次坐起來喘氣,這使得我無法入睡,但現在我睡得很好”[14]);癥狀減輕(“嗯,我知道我感覺很好,因為我沒有氣喘吁吁”[13]);生活恢復正常,可以完成之前無法完成的事情(“節奏不再那么快了,所以需要更多的時間,但這并不重要,這只是1個細節,你必須感謝你能穿上外套,出門購物。不僅如此,我認為散步很美妙”[14]);延長了預期壽命(“我想我的壽命延長了2～3年”[8])。

2.3.1.2 類別2:自信心的重建

TAVR術后病人表示可以獨立完成一些事情使他們感到恢復了自信(“現在我覺得我的生活質量很好,我又把車開出來了,可以開車去店里,所以沒有問題,我自己能應付”[7]);家人、朋友的支持和鼓勵促進病人自信心的重建(“如果沒有我的丈夫,事情不會進展得那么順利”[8]);身體功能的重建也進一步使病人恢復了自信(“不,我真的很高興,感覺就像我能做的那樣,我不需要害怕,真的,一切都變得更加平靜,我不害怕一人在家,而且我不怕出去,我每天都出去,試著走1 h”[12])。

2.3.2 整合結果2:TAVR術后病人情緒體驗

2.3.2.1 類別3:負性情緒

有病人表示對TAVR的結果感到失望(“每個人都告訴我TAVR會讓我重獲新生”“我曾對任何問我這個問題的人說,如果我知道這是如此艱難,我可能不會同意做TAVR”[7]);TAVR術后病人感到虛弱,無法自理(“最糟糕的事情是感到如此虛弱和被忽略……我很懷疑我還會再做1次TAVR哦,我一直在掙扎!剛醒來就很難受,我只想睡覺。站起來也很艱難,我摔倒了。我以為我再也不能走路了。感到如此無助,是的,我完全受他們擺布……他們強迫我站起來,這很糟糕,但這是我的救贖”[7]);感到被孤立,無法保持獨立(“我到哪兒女兒都跟著我。我不能再開車了,因為我的視力和聽力都不好,而且我還有糖尿病”[7]);疾病和手術打斷了我對未來的計劃所帶來的負面體驗(“它打擾了我的生活”“事情不像以前了,我不再是以前的女朋友了”“我只能跟我的身體睡覺”[8])。

2.3.2.2 類別4:正性情緒

病人對自己可以接受TAVR充滿感激(“我只是很感謝一切都結束了,嗯,在隧道的盡頭有了一束光,這是以前沒有的”[12]);對現在的自己感到安心和有保障(“我感覺我可以做我想做的事,去我想去的地方,不被打擾,不擔心任何事情,你知道,像胸痛之類的”[12]);驚訝于原來TAVR是如此簡單(“這沒什么,就像別人問我時我說的那樣,只是小菜一碟,一切都很順利,我幾乎在回家之前就痊愈了”[7]);珍惜新的生活(“是的,我感覺我的生活又回來了一點,我得到了另一個機會,我會試著好好利用它,并記住我實際上又得到了一個機會。我會更努力地做事情,我不再等待做任何事情”[7])。

2.3.3 整合結果3:TAVR術后病人身體康復體驗

2.3.3.1 類別5:康復體驗有差異性

有的病人得到快速康復(“手術進行得很順利,我之后沒有再出現問題,也沒有疼痛,我恢復得很快,醫院的工作人員都認為這個速度異常快……”[7]);有的病人受并發癥或其他疾病的影響,感到康復困難(1例慢性阻塞性肺疾病的病人說:“當然,我現在仍然有呼吸困難,而且呼吸困難沒有得到改善,但我還是能感覺到與過去有很大不同”[7]);病人感到康復進展緩慢,并沒有預想得那么順利(“預計住院3 d變成了3個月”[7]);病人在TAVR術后的第1階段感到虛弱和疲憊(“這很困難,因為我沒有任何力氣。我太累了,非常累。我不得不在白天睡覺休息,我覺得我的精力減少了”[7])。

2.3.3.2 類別6:影響病人康復的因素

病人缺乏疾病相關知識,這使他們感到擔心和焦慮(“我仍然害怕有什么東西會松動”“我害怕做很多事情,會擔心我的心臟會出現什么反應”[8]);對出院后的護理感到不滿意,尤其是缺乏與醫護人員的溝通[8];缺乏康復支持(“這不符合我的工作時間表”“很遺憾沒有提供”[8])。

2.3.4 整合結果4:TAVR術后病人疾病應對體驗

2.3.4.1 類別7:積極和充滿希望

病人表示對未來是充滿希望的,對生活是充滿熱情的(“期待春天給人希望,期待夏天能夠修剪草坪”“我記得去年,當我拿出圣誕燭臺時,我以為這是最后1次了。當我上周再次把它們拿出來時,我想:天哪,我相信我可以再多用幾年,我不敢肯定,但我想我還有幾年的時間”[7]);盡管康復緩慢,但仍樂觀對待(“昨天我從醫生那得到了好消息。他說:你可能要花一整年的時間才能康復。所以我認為這是一線希望,你認為你馬上就會好起來,但這需要時間……沒關系”[7])。

2.3.4.2 類別8:坦然接受

病人表示以他們的現狀來說他們選擇只活在當下(“當你變老的時候,你不會想太多以后的事,你會更多地回顧過去發生過的事情。你不會對未來想太多,你知道未來會怎樣”[8]);嘗試接受,不后悔(“我不后悔,但我希望它能夠持續很多年”[8])。

3 討論

3.1 讓病人充分參與到共享決策中,以改善TAVR術后自我重建體驗及身體康復體驗

本研究整合結果顯示,AS病人表示經TAVR治療后身體功能和自信心均得到改善,但也有部分病人表示對術后康復感到失望。很多病人對自己能接受TAVR表示感激,并對預后感到滿意,失望的病人主要是受并發癥或其他疾病的影響,使病人沒有感受到癥狀的改善或減輕,對預期結果期望值過高可能是影響病人對術后結果滿意度的主要因素之一。建議讓病人參與到共享決策中,發揮病人的自主權,與醫護人員達成共識,了解其相關的預后信息可以幫助病人做出合理的預判,減少決策后悔[15]。為病人提供足夠的疾病與康復相關知識及支持,降低病人對術后康復的期望值,幫助病人調整生活和工作等方面的平衡,以促進病人康復。再者,TAVR病人大多數年齡較大,可能存在認知衰退,并有明顯的共病,醫護人員應考慮個體差異性,了解病人需求,幫助病人建立正確的術后認知。

3.2 提供跨學科管理,改善TAVR術后病人情緒體驗

本研究整合結果表明,TAVR術后病人出現一系列復雜的心理反應,除了感激、安心和自信等正向情緒外,還出現了失望、擔憂、虛弱和孤立等負性情緒。結果顯示,術后病人的康復呈現差異性,這可能與老年病人年齡大、身體機能下降、并發癥以及多種疾病共存有關。康復緩慢帶來的是病人無法回歸日常生活,需要依賴家人或朋友的幫助,這使得病人無法保證其自主權,家人的過度保護使得病人缺乏獨立性,進一步加重了病人的負性情緒,而負性情緒又會進一步影響病人的康復和治療依從性[16]。病人表達了自己想要獨立完成一些事情的意愿,從中病人可以獲得自信心,從而進一步促進病人的康復和遵醫行為。建議醫護人員采用跨學科管理模式[17],內容包括心理干預、術后康復、并發癥管理及生活方式指導。術前及術后均采用針對性措施,幫助病人提高活動能力、調節情緒、預防病人認知功能下降,并改善虛弱程度[18]。對家屬進行健康教育,鼓勵家屬參與對病人的管理,充分了解病人的意愿,明確病人的能力范圍,給予病人信心和鼓勵,適當給病人提供幫助。

3.3 提供個體化健康教育及延續性護理,改善TAVR術后病人生活質量

本研究整合結果表明,TAVR術后病人不論在住院期間還是社區居家期間,心理和生理均受到不同程度的影響,體驗呈多樣性。研究顯示,負性情緒、社會支持、術后規律運動和康復鍛煉是影響病人生活質量的重要因素[16,19-20]。但由于個體的差異性,建議醫護人員應根據病人的具體情況建立病人個人檔案記錄,包括病人的基本信息、文化、病情程度、生活習慣、興趣愛好和心理狀況等,針對性地為病人提供個體化的延續性護理干預方案,給予正確的運動和康復指導,引導病人積極應對術后問題,提醒病人按時復查,改善病人生活質量,幫助病人順利從醫院過渡到社區或家庭。延續護理可有效提高病人的生活質量并改善預后[21-22],但目前國內外對TAVR術后開展延續護理方案的研究較少,鑒于延續護理對病人預后的影響,建議國內可以加大對延續護理應用于TAVR術后的臨床研究,促進病人快速康復。

4 小結

本研究采用Meta整合的方法對TAVR術后病人真實體驗的質性研究結果進行整合和分析,幫助醫護人員更全面、深入地了解病人對TAVR術前、術后生活及術后康復的體驗、感受和觀點。TAVR術后病人的體驗是多樣性的,建議讓病人充分參與到共享決策中,幫助病人對術后康復作出合理預判及對支持做到充分利用;提供跨學科管理,改善病人的負性情緒,促進心理康復;提供個體化的健康教育,開展延續護理,促進病人康復,提高病人的生活質量。本研究的局限性在于納入2篇質量等級為B級的文獻,未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況,這可能導致文獻質量有偏倚的可能;并且納入的文獻較少,各文獻納入對象樣本量也較少,使整合結果的全面性、科學性和結果的詮釋受到一定影響。但研究結果仍然可以為醫護人員制定干預計劃提供一定借鑒和幫助,在將來的研究中,建議主要圍繞改善TAVR術后病人體驗的針對性干預方案開展研究。