體外膜肺氧合病人早期活動的證據總結

王 亞,吳前勝,王李勝

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北430030

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是通過血泵驅動將病人體內靜脈血高速引出,經過膜肺氧合裝置將靜脈血進行氧合,再回輸到病人體內動脈或者靜脈的過程,是一種挽救重癥心肺功能衰竭的高級生命支持技術[1-2]。隨著醫療技術進步,ECMO已經廣泛應用于國內外各大醫療機構重癥監護病房(intensive care unit,ICU)[3]。但是大多數需要ECMO支持的病人存在血流動力學改變和生命體征不穩定、譫妄、約束、非計劃性拔管等高危風險,大多數病人治療期間都以制動為主[4-5]。隨著ECMO技術廣泛應用,臨床醫務工作者不斷提高對ECMO的認識,國內外對于ECMO病人早期活動研究越來越多。研究表明,ECMO病人早期活動需在多學科團隊的監測下進行,風險整體可控,病人從中獲益[6-7]。但是現有研究缺乏對ECMO病人早期活動的聚焦,不利于醫護人員開展專業實踐。因此,本研究旨在通過循證的方法檢索國內外關于ECMO病人早期活動的文獻,通過文獻納入、評價、證據提取及匯總,形成證據總結,以期為我國采用ECMO支持治療病人早期活動提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略的制定及數據庫

根據“6S”證據金字塔模型從上向下進行檢索[8],檢索數據庫包括Up To Date、BMJ Best Practice、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際指南網、美國國立指南網、加拿大安大略醫學會、美國危重癥學會、美國危重病護士協會、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、新西蘭指南協作網、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、中華醫學會期刊數據庫、維普數據庫等,同時檢索體外生命支持組織網站(ELSO),人工追溯納入文獻的參考文獻、被引文獻。以“體外膜肺氧合”“人工膜肺”“葉克膜”“靜-靜脈體外膜肺”“早期活動”“早期活動護理”“物理治療”“運動康復”等為中文檢索詞;以“extracorporeal membrane oxygenation” “artificial membrane lung” “Yeke membrane”“intravenous extracorporeal membrane lung” “early activity” “early activity nursing” “physical therapy” and “exercise rehabilitation”為英文檢索詞。采用主題詞與自由詞相結合的方式,以PubMed為例,檢索式為:(Intensive care units[MeSH] OR intensive care unit OR unit,intensive care OR ICU intensive care units)OR(critical care[MeSH] OR care,critical OR intensive care OR care,intensive OR surgical intensive care OR care,surgical Intensive) OR(critical illness[MeSH] critical illnesses OR illness,critical OR illnesses,critical OR critically ill) AND (extracorporeal membrane oxygenation[MeSH] OR artificial membrane lung OR Yeke membrane)AND (intravenous extracorporeal membrane lung [MeSH]) OR (early activity nursing[MeSH] OR physical therapy )OR(early exercise OR early activities OR early functional exercise OR early rehabilitation OR early mobility OR physical exercise)AND (guideline OR expert consensus OR systematic review OR evidence summary)。

1.2 文獻納入標準

1)研究對象是成人ECMO支持病人;2)研究內容涉及ECMO支持治療病人的早期活動、物理治療及其安全性的研究;3)納入文獻包括指南、專家共識、系統評價、證據總結、高質量隨機對照研究和相關原始研究;4)納入文獻報道語言是中文或者英文;5)文獻檢索時限為10年以內(2012年10月1日—2022年10月1日)。

1.3 文獻排除標準

1)不能獲取全文的文獻、文獻質量低;2)已經被更新的文獻。

1.4 文獻質量評價

由系統學習過循證實踐課程的2名工作人員獨立進行評價,指南的質量評價使用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(AGREE Ⅱ)[9]。系統評價、專家共識、證據總結和原始研究的質量評價采用JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具進行質量評價[10]。過程中有爭議時,邀請第3名經系統循證護理學培訓的人員共同判斷,最后決定研究的總體質量。證據納入標準為:循證證據優先、高質量證據優先、最新文獻優先。

1.5 證據分級與推薦級別形成過程

證據條目提取后,采用JBI證據分級系統根據研究設計類型,將證據劃分成1～5級[11]。從證據的適宜性、可行性、臨床意義及有效性4個方面通過會議形式進行討論、評估。證據推薦級別分為2個級別:A級為強推薦;B級為弱推薦[12]

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入文獻的基本流程

本研究檢索到相關文獻3 691篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻87篇,然后通過閱讀全文后納入文獻11篇,其中指南1篇[13],專家共識1篇[6],系統評價3篇[7,14-15],證據總結1篇[16],隨機對照研究1篇[17],隊列研究4篇[18-21]。納入文獻基本情況見表1。

表1 納入文獻的來源及主題內容(n=11)

2.2 納入文獻質量評價

2.2.1 指南質量評價

本研究納入指南1篇[13],指南各領域標準化百分比分別為:范圍和目的(99.3%)、參與人員(55.3%)、指南的實用性(60.3%)、指南呈現的清晰性(67.4%)、指南開發的嚴謹性(77.2%)、指南編輯的獨立性(63.2%)。≥60%的領域數5個,≥30%的領域數6個,指南推薦級別為A級。

2.2.2 專家共識質量評價結果

本研究納入專家共識1篇[6],條目6(所提出的觀點是否與以往文獻有不一致地方)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入專家共識整體質量較高,予以納入。

2.2.3 系統評價質量評價結果

本研究納入3篇系統評價,有2篇研究[7,14]條目均為“是”,Polastri等[15]研究在條目6(所提出的觀點是否與以往文獻有不一致地方)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入專家共識整體質量較高,予以納入。

2.2.4 證據總結評價結果

本研究納入證據總結1篇[16],追溯原始文獻發現本研究的證據提取來源于1篇專家共識[6]和1篇系統評價[7],與本研究納入文獻重復,質量評價較高,予以納入。

2.2.5 隨機對照研究評價結果

追蹤原始文獻納入1篇隨機對照研究[17],條目8(隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪?)為“否”,條目9(是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析?)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入隨機對照研究質量較高,予以納入。

2.2.6 隊列研究評價結果

追蹤原始文獻納入4篇隊列研究,其中3篇研究[18-19,21]在11個條目的評價均為“是”,Munshi等[20]研究在條目10(是否采取措施處理失訪問題)為“不適用”,其他條目均為“是”,納入隊列研究質量較高,予以納入。

2.3 證據分級和證據匯總

通過對ECMO病人早期活動的證據進行提取和匯總,最后從運動的必要性、運動的安全性及評估、病人受益性、運動處方、運動管理方案的制定者5個方面形成18條ECMO病人早期活動的最佳證據,詳見表2。

表2 ECMO病人早期活動最佳證據總結

3 討論

3.1 運動的必要性

《機械通氣危重癥病人早期活動安全性專家共識》[22]指出,在有ECMO支持和呼吸機輔助通氣的病人中,應該先拔除氣管插管,在撤除ECMO時,建議對ECMO病人實施早期活動,促進肺通氣及痰液排出,減少肺部并發癥的發生。有研究顯示,ECMO病人早期活動開展較少的原因主要是病人血流動力學不穩定和臨床工作者擔心管路滑脫[23]。因此,醫護人員應在安全的前提下給予ECMO病人合適的早期活動方案。

3.2 運動的安全性及評估

運動前的安全性評估是ECMO病人活動有效性的前提,盡管越來越多的研究提倡ECMO病人早期活動,但是其潛在風險不可忽視。活動前與病人及家屬充分溝通并取得同意。活動前、中、后密切監測病人病情、生命體征、呼吸功能狀態、血流動力學、ECMO參數狀況,并做好記錄,開展應急演練。前期活動的風險評估和準備是ECMO病人早期活動的關鍵因素。醫生負責評估活動的風險,護士負責生命體征的觀察、脫管及滲血的觀察。活動過程中固定好管路,Kearns等[24]使用彈力繃帶將管路固定在頭部。Hermens等[25]把頸部置管戴上頭盔式的裝置,并將管路頂在頭盔上進行行走訓練,均未出現脫管等不良事件。

3.3 病人受益性

研究顯示,運動可以提高ECMO病人生理機能,改善病人預后[11]。研究顯示,指導肺移植ECMO病人進行早期活動可以縮短病人機械通氣和ICU住院時間,降低病人的住院費用[26]。研究顯示,心外科清醒ECMO病人實施早期活動可以減少壓力性損傷、靜脈回流、腹脹及胃腸道出血等并發癥[27]。Wells等[18]研究指出,接受早期活動的ECMO病人其ECMO有效撤機率高于未活動病人,且能讓病人重返社會。

3.4 運動處方

運動處方制定者包括ECMO專家、ICU醫生、體外循環治療師、康復科醫生及2名ICU專科護士。多學科合作及良好的處方制定是ECMO早期活動成功的關鍵,團隊成員分工明確,在其所在領域內把控活動安全性,病人早期活動過程中,團隊任何1名成員發現問題,均應終止病人活動。ECMO病人早期活動應遵循《ICU成人疼痛、躁動、譫妄管理的臨床實踐指南》中的ABCDEF集束化干預策略(即A為評估、疼痛管理;B為自主呼吸和喚醒訓練;C為鎮靜與鎮痛選擇;D為譫妄的預防;E為早期活動;F為家庭參與)[28]。楊晶等[29]為ECMO病人制定的S5Q問卷包括睜開或閉上眼睛、注視評估者、張嘴并伸出舌頭、點頭和搖頭4項基礎評估,將病人早期活動風險分為1～5級,進行不同的早期活動實踐,均未發生不良事件。

4 本研究局限性

本研究發現,國內缺乏ECMO病人早期活動的高質量文獻,可能與國內臨床工作者缺乏對早期活動益處的認識有關,今后進行相關研究時應結合我國國情,開展早期活動研究。