濰坊市社區2型糖尿病病人視網膜病變風險列線圖模型的構建

丁雪瑩,張效亮,張維良,鄧永靜,尹茜茜,魏秀紅

1.濰坊醫學院護理學院,山東 261053;2.濰坊高新技術產業開發區人民醫院;3.濰坊市衛生健康委員會

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病嚴重并發癥之一,也是一種致盲率較高的視神經病變[1]。中華醫學會糖尿病學分會視網膜病變學組2018年發布的《糖尿病視網膜病變防治專家共識》指出,積極開展早期DR篩查,指導病人掌握相關防治知識,可以延緩DR的發生和發展,降低視力喪失發生率[2]。DR是導致糖尿病病人失明的重要原因,與玻璃體或視網膜前出血、黃斑水腫、黃斑色素性改變等因素有關[3]。有研究表明,早期對DR病人進行視網膜激光光凝和抗血管內皮生長因子治療,可以降低視力下降的風險,減輕病人和社會經濟的負擔[4]。DR的特點是慢性高血糖導致視網膜血管系統的穩定和漸進性變化,是一種可防控的并發癥。糖尿病持續時間、年齡、高血糖控制、高血壓、蛋白尿、治療類型、血清膽固醇和三酰甘油升高等因素與DR的發展有關。由于DR的發病率逐年增加,明確其相關危險因素,對于早期篩檢和治療DR顯得尤為重要。目前,國內DR風險預測模型的建立多基于住院病人的研究,樣本量較小,社區開展相關研究更為少見。本研究以濰坊市多地社區2型糖尿病(T2DM)病人為研究對象,建立一個簡單、有效的適合社區的DR風險預測模型列線圖,以期有效預測DR患病情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年7月—2022年1月分別在濰坊市奎文區、濰城區、高新區各選取5個社區,每個社區選取200例T2DM病人,共計3 000例病人作為調查對象。剔除調查對象失訪、眼底圖像缺失、其他數據缺失及存在極端值等情況的437例病人數據后,最終將2 563例T2DM病人納入本研究。研究數據基于社區衛生服務機構在距本調研前最近1次對病人的管理。其中建模組2 050例(DR組592,非DR組1 458例),驗證組513例。納入標準:1)年齡≥18歲;2)符合2002年悉尼國際DR分期標準;3)眼底檢查圖像清晰,符合《糖尿病視網膜病變國際臨床分級標準(2002)年》DR分級診斷標準;4)病例資料完整。排除標準:1)合并其他內分泌疾病病人;2)合并嚴重精神疾病病人;3)合并器官功能障礙病人。

1.2 研究方法

收集病人性別、年齡、糖尿病病程、非藥物治療史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質指數(BMI)、尿微量白蛋白肌酐比值(UACR)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血尿素氮(BUN)等資料。DR病人定義為至少1眼發生DR,非DR病人定義為雙眼均未發生DR;非藥物治療定義為飲食療法、運動療法、心理療法、針灸、推拿。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 建模組T2DM病人發生DR的單因素分析

2 050例T2DM病人中,有592例病人發生DR,發生率為28.9%。單因素分析結果見表1。

表1 建模組T2DM病人發生DR的單因素分析

2.2 T2DM病人發生DR的多因素Logistic回歸分析

以是否發生DR(發生=1,未發生=0)為因變量,以單因素分析中有統計學意義的14個變量(性別、年齡、居住地、吸煙史、T2DM病程、有無非藥物治療、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、UACR、BUN)為自變量,進行Logistic回歸分析。自變量賦值:性別(女=1,男=0);居住地(城市=0,農村=1);吸煙史(無=0,有=1);飲酒史(無=0,有=1);非藥物治療(有=0,無=1);T2DM病程(≥8.5年=0,<8.5年=1);SBP、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、UACR、BUN原值輸入。結果見表2。

表2 T2DM病人發生DR的多因素Logistic回歸分析

2.3 DR預測模型列線圖的建立及驗證

2.3.1 DR預測模型列線圖的建立

根據Logistic回歸分析結果,本研究擬合的回歸方程為:Logit(P)=-8.761-0.095×病程+0.026×SBP+0.038× FPG-1.496×性別+0.875×非藥物治療+0.502×HbA1c+0.670×LDL-C+0.041×UACR,并將其繪制成列線圖。見圖1。

圖1 預測DR風險的列線圖模型

2.3.2 DR預測模型列線圖的評價

Hosmer-Lemeshow 檢驗提示該模型擬合優度較好(χ2=4.123,P=0.418)。Calibration 圖示校準曲線與理想曲線幾乎重合,見圖2。

圖2 Calibration校準曲線

2.3.3 DR預測模型的驗證

建模組ROC曲線下面積(AUC)為0.823,95%CI(0.761,0.885),最大約登指數為0.972,此時靈敏度為0.823,特異度為0.882,見圖3。將驗證組513例病人資料代入本模型,發生DR 131例,發生率為25.5%。結果顯示,AUC為0.788,95%CI(0.767,0.868),最大約登指數為0.485,此時靈敏度為0.804,特異度為0.682。

圖3 建模組ROC曲線

3 討論

3.1 T2DM病人發生DR的影響因素

目前,DR的發病機制尚不清楚。以往許多研究認為DR是多種因素相互作用的結果,與玻璃體或視網膜前出血、黃斑水腫、黃斑色素沉著等因素有關,高血糖、氧自由基形成、蛋白質非酶糖基化和血流動力學改變可誘發DR[5]。基于上述DR風險因素,本研究建立了預測DR風險的列線圖模型,幫助內分泌科醫護人員直觀地分析不同因素對T2DM病人發生DR風險的權重。本研究結果顯示,男性、T2DM病程、FBG、LDL-C、HbA1c、SBP、UACR、非藥物治療均是DR發生的獨立危險因素(P<0.05)。據國外研究報告,男性DR患病率高于女性[6]。本研究中男性T2DM病人DR發生率明顯增高,與張敏等[7]研究結果一致,可能的原因是吸煙和飲酒影響男性病人的微血管病變。本研究結果還顯示,FBG水平越高,DR患病風險越高,這與Anitha等[8]的研究結果一致。長期血糖升高會導致血管內皮細胞功能異常、眼微血管循環改變和視網膜屏障損傷。Liu等[9]研究結果表明,LDL-C和糖尿病病程均是誘發視網膜病變的危險因素,糖尿病病程與DR的關系更為密切,與本次研究結果一致。原因可能是病程決定了其他致病因素的暴露時間,高脂血癥可導致眼底動脈硬化,影響眼部血液供應,加速DR的發生和發展。

HbA1c濃度目前用于監測病人血糖控制情況,已有研究證實HbA1c升高與DR的發病和進展以及其他微血管并發癥之間有關聯[10]。Prabhu等[11]研究表明,HbA1c每降低1%,DR的風險就會降低35%,可能原因是:高血糖可促進毛細血管基底膜厚度增加,激活山梨醇通路,阻礙視網膜微循環,進一步加速DR病變的進程,進而降低視力[12]。Dziedziak等[13]通過計算3年內每次就診時HbA1c的均數、標準差,發現高血糖變異性與發生DR的風險相關。本研究亦發現HbA1c為DR的危險因素。因此,定期檢測HbA1c水平可以幫助糖尿病病人有效地監測血糖控制情況,并有助于預防病情惡化。

目前,血壓與DR發生的關系仍然存在爭議。有研究證實,高血壓與DR的發生有一定的相關性,而且高血壓是誘發DR發生的高危因素[14]。一項前瞻性隊列研究表明,血壓異常誘導早期DR的發展[15]。英國糖尿病研究(UKPDS)中心指出,嚴格控制血壓并不能完全阻止DR,這種差異歸因于研究的異質人群,甚至不同研究組的血壓控制水平不同。一項Meta分析表明,強化血壓控制可將DR發生率的相對風險降低17%[16]。在這項研究中,DR病人的血壓水平高于非DR病人。與上述研究結果一致,可以初步證實高血壓是DR的危險因素。主要考慮高血壓會損害視網膜微循環和神經纖維層,當血壓持續升高時,會促進毛細血管內皮細胞損傷,增加血管通透性,形成視網膜水腫和新生血管。因此,應早期控制糖尿病病人的血壓,延緩DR的進展。

有研究表明,在中國T2DM病人中,DR嚴重程度增加與腎功能降低相關[17]。Hsieh等[18]對576例2型糖尿病病人研究發現,糖尿病腎病與2型糖尿病視網膜病變之間的時序相關性表明,微量白蛋白尿的緩解是增殖性視網膜病變(PDR)和糖尿病黃斑水腫(DME)發生的獨立保護因素。這項研究強調了對糖尿病腎病進行積極治療的必要性,這可能有助于防止DR的進展。研究顯示,UACR與DR的發生呈正相關[19]。其原因是兩種并發癥的發生機制相似,慢性高血糖導致的小血管損傷會導致視網膜和腎臟的并發癥,兩種微血管并發癥之間存在關聯。Chen等[20]對中國4 739例T2DM受試者進行了橫斷面研究,結果表明微量白蛋白閾值可以預測T2DM發生。本研究結果顯示,UACR是DR發生的危險因素,與魏科等[21]研究結果類似,其將UACR臨界點定義為10.15 mg/g。當糖尿病病人的UACR維持在較高水平時,應監測視網膜微循環系統,并警惕DR的發生。

與以往的研究不同,本研究結果還顯示,沒有進行非藥物治療是DR發生的危險因素。T2DM的非藥物療法包括飲食療法、運動療法、心理療法等,許多非藥物療法在治療T2DM方面的應用效果已經得到了驗證[22]。本研究結果與Wei等[23]的研究結果一致,可能原因是此類病人往往能按照醫囑控制飲食,并加強鍛煉。有研究證實,負面消極情緒可導致胰島素抵抗增強[24],可能通過誘導基因異常表達、高糖狀態難以調控等途徑參與PDR的發生、發展,而心理干預、認知行為療法、動機式訪談和以病人為中心的治療等干預措施在改善T2DM相關結果方面有積極作用[25]。但也有研究因沒有設計長期隨訪,很難觀測非藥物治療的長期效果。因此,要重視T2DM早期非藥物治療的研究,以期預防糖尿病并發癥的進展。

3.2 預測DR發生風險的列線圖模型的建立及應用價值

在社區醫院中,基層醫務人員可以應用該工具,動態評估DR的發生風險,并實施針對性的干預措施,加強病人的飲食干預,通過控制糖和脂肪的攝入避免血糖、血壓等指標異常。通過控制每日攝入量,避免出現因血糖控制不佳而過度節食;專科護士對病人進行個性化健康指導,包括飲食、運動、血糖自我監測、DR預防和治療知識,向病人介紹DR病程,重病人轉入上級醫院。

綜上所述,男性、T2DM病程、無非藥物治療、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、LDL-C、UACR是T2DM病人發生DR風險因素,在此基礎上構建的列線圖模型,以直觀、可視化的方式提供更好的個性化預測和風險評估。社區醫務人員可將其作為DR風險篩查工具,有利于醫務人員篩查高風險病人并制定針對性的干預措施。