神經危重癥病人拔管失敗的影響因素及護理人員對拔管失敗預測準確性分析

蔡 賽,杜曉亮

1.武漢科技大學附屬武昌醫院,湖北430030;2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

研究表明,達到脫機標準,并通過脫機試驗的重癥監護病房(ICU)病人中,仍有15%的病人會發生拔管失敗。而且這部分病人預后相對較差,死亡率較高[1]。因此,對拔管失敗高危病人的評估至關重要。多項研究發現,神經重癥病人拔管失敗高風險因素包括大量分泌物[2]、無效的咳嗽[3]、年齡>65歲、患有潛在慢性心臟疾病或呼吸系統疾病[4]。神經外科重癥監護病房(NICU)病人發生譫妄、獲得性肌肉麻痹、左心室功能衰竭風險較高,這些因素同樣會造成拔管失敗。本研究評估譫妄、ICU獲得性肌肉麻痹、左心室功能障礙對拔管失敗的影響,并對護理人員對拔管失敗預測準確性進行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月—2019年12月某三級甲等醫院NICU收治的225例有創機械通氣計劃拔管病人,年齡(62.0±15.5)歲;男133例,女92例;原發疾病:慢性心臟病90例,慢性呼吸系統疾病53例,其他疾病82例;插管原因:急性呼吸衰竭83例,昏迷或神經性疾病59例,休克47例,術后27例,心搏驟停9例;脫機試驗:簡單脫機136例,困難脫機71例,延長脫機18例;結局:拔管前機械通氣(MV)持續時間為[6.0(3.0,11.0)] d,侵襲性MV總持續時間[6.0(4.0,13.0)]d,ICU住院時間為[12.0(7.0,19.0)]d,拔管后≤72 h重新插管22例,拔管后≤7 d再插管31例,死亡17例。

1.2 方法

1.2.1 脫機標準及重新插管條件

項目管理期間,護士每天早晨對所有氣管插管病人進行篩查,并填寫預先設計的檢查表。脫機標準:病人清醒,無持續輸注的鎮靜藥物,動脈血氧飽和度≥90%[吸入氧濃度(FiO2)≤40%],呼氣末正壓通氣(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),無須使用抗利尿藥。在所有符合脫機標準的病人中,采用低水平壓力支持模式(PS)7～10 cmH2O進行脫機測試。雖然臨床工作中PS模式使用率較同步間歇指令通氣(SIMV)模式更低,但臨床研究表明,二者拔管結果差異無統計學意義,且這兩種方法都沒有被《2016年美國胸科學會/美國胸科醫師學會機械通氣脫機指南》特別推薦[5]。為了排除潛在的左心功能衰竭,脫機試驗總是在沒有PEEP的情況下進行[6]。脫機試驗失敗的定義為:在1 h內出現以下任意1種癥狀,呼吸頻率>35/min,輔助肌肉活動增加,動脈血氧飽和度持續<90%(FiO2為40%),心率持續≥130/min,收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg,嚴重呼吸困難或煩躁或抑郁。拔管后24 h內,所有≥65歲或有任何潛在慢性心臟疾病或呼吸系統疾病的病人常規應用至少6 h的預防性無創通氣(NIV)。有文獻報道,定義拔管失敗的時間為間隔48～72 h或最多1周[7]。由于在拔管后預防性使用NIV可能會延遲再插管,本項目將拔管失敗定義為在拔管后7 d內需要再次插管。如果病人至少符合以下任意1個條件,則可以重新插管:嚴重血流動力學不穩定(液體復蘇無效,需要使用升壓藥物),呼吸窘迫惡化,呼吸頻率>40/min,吸氧后動脈血氧飽和度持續<90%,pH值和PaCO2值惡化,意識不清,無法清除大量氣道分泌物。對于多次計劃拔管的病人,只有第1次拔管被納入分析。

1.2.2 資料收集方法

收集病人的基礎資料、入院時的病情嚴重程度評分、插管原因、機械通氣時間、ICU住院時間和預后。計劃拔管的病人根據其脫機困難程度分為簡單脫機、困難脫機或延長脫機3類。在計劃拔管當天,呼吸治療師評估病人肌肉力量、咳嗽力度和分泌物量。采用醫學研究理事會(MRC)評分方法,對每個肢體的3個肌肉組進行評分,0分表示完全癱瘓,5分表示正常肌力;ICU獲得性肌肉麻痹定義為MRC評分<48分,重度麻痹定義為MRC評分≤30分。咳嗽強度評估:0分(無)、1分(弱)、2分(中等)、3分(好)或4分(非常好),然后采用二分法分為“無效咳嗽”(0～2分),“有效咳嗽”(3分或4分)。咳嗽強度先指令評估,然后在吸痰時評估。如果兩次都無效,則判定為無效咳嗽;在指令評估和吸痰時,即使只有1次有效,也判定為有效。同樣,分泌物量也分為5個等級:0級(無分泌物)、1級(低量分泌物)、2級(中等量分泌物)、3級(豐富分泌物)、4級(非常豐富分泌物)。然后再二分類為“少量分泌物”(0～2級),“大量分泌物”(3級或4級)。責任護士使用重癥監護譫妄篩查清單(ICDSC)評估譫妄(≥4分)情況。心臟功能由我院ICU的1名醫師使用超聲系統進行評估。收縮期左心室功能障礙定義為左室射血分數(LVEF)<45%,嚴重功能不全定義為LVEF≤30%。利用組織多普勒技術,當血流速度<10 cm/s時,二尖瓣流入模式可定義為舒張性左心室功能障礙。在脫機試驗前和結束時常規進行動脈血氣檢測,以檢測高碳酸血癥。器官功能障礙的嚴重程度采用順序器官功能衰竭評分[8]。拔管時,科室護士、住院醫師和高年資醫師進行拔管失敗風險預測,0分為極低風險;1分為低風險;2分為中風險;3分為高風險;4分為非常高風險。當預測得分為3～4分時,認為該病人為拔管失敗高風險病人。護理人員對病人周圍肌肉力量、咳嗽、譫妄和心臟表現的評估并不盲目;但這些變量在決定拔管時并沒有被正式考慮。本項目主要評估譫妄、肌力和心臟功能3個因素對拔管失敗的影響,基于之前研究的15%的失敗率[9],研究計劃周期為21個月。

1.2.3 統計學方法

2 結果

225例病人中,31例(14%)在拔管后7 d內重新插管,其中25例(11%)在拔管后72 h內再次插管。再插管原因為急性呼吸衰竭(21例)、高碳酸血癥昏迷(2例)、呼吸停止(1例)、上氣道阻塞(1例)、休克(6例)。139例(62%)病人在拔管后24 h內按計劃給予預防性NIV;139例病人中有33例病人NIV>24 h,主要是由于潛在的心肺疾病。短期NIV和延長拔管后NIV亞組拔管失敗率分別為15%(16/106)和21%(7/33)。

2.1 拔管失敗的影響因素

簡單脫機、困難脫機和延長脫機病人的拔管失敗率分別為11%(15/136)、13%(9/71)和39%(7/18),三者比較差異有統計學意義(P=0.005)。與拔管成功組病人比較,拔管失敗組病人在拔管前MV時間更長,在脫機試驗結束時更頻繁地出現獲得性麻痹(MRC評分<48分)、無效咳嗽、大量分泌物、收縮期左心室功能障礙和高碳酸血癥(見表1)。在重癥監護室獲得性麻痹、無效咳嗽或嚴重收縮性左心室功能障礙的病人中,拔管失敗率>30%(見圖1)。不同MRC評分病人無效咳嗽占比見圖2。在多因素分析中,拔管前MV時間>7 d、無效咳嗽和LVEF<30%是拔管失敗的3個獨立因素,見表2。無上述3種危險因素的病人拔管失敗率僅為5%(6/120)。拔管前MV時間>7 d,無效咳嗽和大量分泌物與早期再插管有關(拔管后≤72 h),而LVEF<30%僅與晚期再插管相關。

圖1 拔管失敗危險因素相關的再插管率

圖2 不同MRC評分病人無效咳嗽占比(%)

表1 拔管失敗組(拔管后7 d內再次插管)與拔管成功組相關因素比較

2.2 拔管失敗的預測

科室護士、住院醫師、高年資醫師對拔管失敗高危病人拔管預測準確率見表3。總的來說,護理人員預測失敗的特異性高,但敏感性低(即大多數拔管失敗的病人并沒有被認為是高風險的)。詳見圖3。

表3 評估者預測拔管失敗高風險的敏感性和特異性

3 討論

基于對225例計劃性拔管病人的篩查,再插管率為14%,其中ICDSC≥4分的病人再插管率為22%,MRC評分≤30分病人再插管率為36%。再插管的獨立危險因素為MV時間>7 d、無效咳嗽、LVEF≤30%,護理人員僅準確地識別出1/3最終再次插管的病人。

3.1 拔管失敗的危險因素

簡單脫機、困難脫機病人拔管失敗率分別為11%與13%,與已發表文獻結果[10]一致。如前所述,在脫機>7 d的病人中,再插管率明顯更高(44%)[11]。然而,該亞組僅包括少數病人,限制了其預測拔管失敗的相關性。機械通氣7 d后,約25%的病人可能發生急性ICU獲得性麻痹[12],并且一些研究中認為與延長脫機時間相關[13]。本研究只檢索到1項研究報告了重癥多發性神經病變病人再插管風險更高(42%)[14]。多發性神經病變是通過肌電圖診斷的,沒有進行臨床評估,如MRC評分,多因素分析不包括咳嗽強度。盡管ICU獲得性麻痹可能影響周圍肌肉和呼吸肌,但研究結果表明,咳嗽強度比周圍肌無力更重要,周圍肌無力的病人不應該延遲拔管。在使用呼氣流量峰值評估咳嗽強度的研究中,呼氣流量峰值較低的病人拔管失敗的風險較高,再插管率約為25%[15]。盡管該研究使用主觀測量,定性量表能夠評估所有病人,包括譫妄病人,并確定一個臨床相關的子集病人有特別高的再插管率(40%)。研究顯示,大量分泌物的出現可能與早期拔管后72 h內再次插管有關[16],但將拔管失敗定義為7 d內再次插管時,這一結果不明顯。譫妄在ICU常見[17],可通過意識改變、躁動和隨后的鎮靜、誤吸以及不遵從包括NIV在內的治療而導致拔管失敗。盡管發現在拔管時譫妄病人再插管率為22%,但這個變量與調整后拔管失敗沒有顯著相關性。在一些研究中,與單獨吸氧相比,預防性NIV可顯著減少拔管后急性呼吸衰竭,尤其是在高碳酸血癥病人中[18]。然而,在神經外科ICU中,只有15%的病人在脫機試驗結束時出現高碳酸血癥,而近一半的病人至少有上述3個導致拔管失敗的獨立危險因素中的一個。因此,識別高危病人可能有助于更好地識別可能受益于預防性NIV的更大的病人群體。在脫機試驗中,拔管前1 d 體液平衡與拔管失敗的風險增加有關。研究發現,嚴重的左心室收縮功能障礙與延遲拔管失敗獨立相關,但與早期拔管失敗無關。因此,在左心室收縮功能障礙病人拔管后保持負體液平衡可能會降低晚期拔管失敗的概率。

3.2 護理人員對拔管失敗高風險病人的預測

有研究顯示,病人是否有信心在沒有呼吸機的情況下呼吸可能是拔管成功的一個很好的預測因素[19]。然而,相反的情況就不那么真實了,許多不自信的病人實際上成功地拔管了。因此,病人自己的評估并不能可靠地識別高危病人。此外,有神經功能障礙或譫妄的病人無法評估他們的脫機能力。本研究是第1次評估護理人員對拔管成功或失敗預測的信心。盡管預測高危病人的拔管失敗率確實很高(36%),但護理人員預測失敗的敏感性較低(31%),因此無法識別更多高危病人和哪些病人確實會拔管失敗。

4 小結

計劃拔管失敗的最強預測因素是拔管前MV時間>7 d、無效咳嗽和LVEF≤30%。護理人員預測再插管的敏感性較低,而且大多數拔管失敗的病人并未被評估為拔管失敗高風險病人。將上述危險因素綜合到醫生對拔管失敗風險的評估中,可以避免一些過早拔管與再插管相關的風險。