頭頸部腫瘤病人決策沖突在自我管理行為與醫(yī)療決策參與滿意度的中介效應(yīng)

楊 軍,王 華,任 婷,張瀟然,謝曉霖*

1.泰安市腫瘤防治院,山東271000;2.新泰市羊流鎮(zhèn)衛(wèi)生院

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及黨的十九大報(bào)告明確提出,到2030年,惡性腫瘤5年生存率提高15%,人民健康已成為國(guó)家關(guān)注的重中之重。頭頸部腫瘤(head and neck cancer,HNC)是世界范圍內(nèi)第6大惡性腫瘤,每年約有60萬新發(fā)病例[1]。目前,頭頸部腫瘤主要采用放療為主的綜合治療[2]。病人對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度指病人在醫(yī)療決策過程中對(duì)個(gè)人感知的參與醫(yī)療決策制訂的滿意程度[3]。研究表明,醫(yī)療決策參與滿意度是以病人為中心,讓其了解疾病知識(shí)及治療方案,有助于更好地適應(yīng)和應(yīng)對(duì)治療,對(duì)病人生活質(zhì)量具有明顯預(yù)測(cè)作用,有利于緩解負(fù)性情緒,改善健康結(jié)局[4]。腫瘤作為一種慢性疾病,面對(duì)疾病發(fā)展的不可控因素、不同治療方案的風(fēng)險(xiǎn)收益、家庭社會(huì)支持因素等,很多病人會(huì)出現(xiàn)選擇困難,導(dǎo)致決策沖突的發(fā)生。自我管理行為是個(gè)體完成某件事的自信程度和信念,能夠適應(yīng)疾病狀態(tài)且能對(duì)自我行為進(jìn)行評(píng)價(jià)的能力[5]。頭頸部腫瘤病人綜合治療周期長(zhǎng),后續(xù)管理大部分依靠病人自己,如何減少病人的決策沖突,增加決策滿意度,顯得尤為重要。Windon等[6]研究顯示,對(duì)病人進(jìn)行決策援助,提高病人對(duì)決策參與的認(rèn)知和積極性,減少?zèng)Q策沖突,會(huì)直接影響其醫(yī)療決策參與滿意度。我國(guó)決策沖突相關(guān)研究起步較晚,還未有頭頸部腫瘤病人相關(guān)報(bào)道。因此,本研究以頭頸部腫瘤病人為研究對(duì)象,對(duì)其決策沖突、自我管理行為與醫(yī)療決策參與滿意度的現(xiàn)狀進(jìn)行探討,為腫瘤病人更好地參與醫(yī)療決策提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年8月—2022年4月頭頸部腫瘤病人255例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):首次病理學(xué)確診,年齡≥18歲,能進(jìn)行語言溝通、識(shí)字的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):精神、認(rèn)知有障礙;病情不穩(wěn)定或急劇惡化者;合并重要臟器功能障礙或精神疾病病人。本研究采用蒙特卡洛樣本量計(jì)算方法[7],樣本量為量表維度數(shù)的10～20倍,本研究包括決策沖突(3個(gè)維度)、自我管理行為(3個(gè)維度)、醫(yī)療決策參與滿意度(4個(gè)維度)共10個(gè)觀察變量,樣本量至少為100例,考慮到中介效應(yīng)模型絕對(duì)樣本量至少>200例,且樣本量/觀察變量>10,本研究最終確定樣本量為255例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料問卷

包括年齡、性別、文化程度、病程、醫(yī)療付費(fèi)形式、疾病認(rèn)知、對(duì)以往醫(yī)療服務(wù)是否滿意等。

1.2.2 決策沖突量表

量表由王露等[8]漢化用于評(píng)估直腸癌病人決策沖突水平,包括決策不確定性(3個(gè)條目)、導(dǎo)致決策不確定性因素(9個(gè)條目)、感知有效性決策(4個(gè)條目)3個(gè)維度,共16個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,0～4分分別代表“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”“非常不同意”,分值越高說明決策沖突水平越高。總分<25.0分表示不存在決策沖突,25.0～37.5分表示決策沖突處于中等水平,>37.5分表示決策沖突處于高等水平。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.92。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.981。

1.2.3 自我管理行為量表

由美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性病教育研究中心研制,包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通3個(gè)分量表[9]。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.89,各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.91。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化得分率分為3個(gè)水平,其中<60%為低水平,60%～<80%為中等水平,≥80%為高水平,本研究中該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.801,各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.796～0.880。

1.2.4 患者對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度量表

由徐小琳[3]編制,包括信息(4個(gè)條目)、交流協(xié)商(4個(gè)條目)、決策(3個(gè)條目)、總滿意度及信心(5個(gè)條目)4個(gè)維度,共16個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,1～5分分別代表“非常不同意”“不同意”“既不同意也不反對(duì)”“同意”“非常同意”,此為條目的原始得分,每個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)化得分=(每個(gè)條目的原始得分-1)×25,每個(gè)維度得分=該維度所有條目標(biāo)準(zhǔn)化得分總和/條目數(shù),得分越高,說明病人對(duì)醫(yī)療決策參與的滿意度越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.923。本研究中量表Cronbach′s α系數(shù)為0.978。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人,征得其同意后簽署知情同意書,然后由研究者本人指導(dǎo)研究對(duì)象填寫問卷。本研究共發(fā)放問卷270份,回收有效問卷255份,有效回收率為94.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 頭頸部腫瘤病人一般資料

255例病人,年齡(52.74±7.76)歲;男179例,女76例;文化程度:初中及以下62例,高中或中專148例,專科28例,本科及以上17例;家庭月收入:<2 000元40例,2 000～5 000元152例,>5 000元63例;病程:<6個(gè)月33例,6～<12個(gè)月25例,12～<24個(gè)月28例,24～<36個(gè)月65例,≥36個(gè)月104例;是否放化療:是233例,否22例;有無放化療副反應(yīng):有51例,無204例;對(duì)以往醫(yī)療服務(wù)是否滿意:滿意150例,一般68例,不滿意37例;費(fèi)用支付方式:自費(fèi)22例,醫(yī)療保險(xiǎn)233例;疾病認(rèn)知:完全157例,部分88例,不知道10例。

2.2 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度得分情況(見表1)

表1 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度得分情況 單位:分

2.3 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度的相關(guān)性

自我管理行為總分與醫(yī)療決策參與滿意度總分存在正相關(guān)(r=0.675,P<0.01), 決策沖突總分與醫(yī)療決策參與滿意度存在負(fù)相關(guān)(r=-0.353,P<0.01),見表2。

表2 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度的相關(guān)性(r值)

2.4 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、病人對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度的路徑分析

以自我管理行為為自變量,醫(yī)療決策參與滿意度為結(jié)果變量,決策沖突為中介變量,建立假設(shè)模型,最后擬合度顯示,卡方/自由度(χ2/df)=2.128,適配度指標(biāo)(GFI)=0.924,調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.939,比較適配指數(shù)(CFI)=0.943,漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.040。模型擬合度良好。見圖1。自我管理行為對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度有直接預(yù)測(cè)作用(β=0.600,P<0.01),自我管理行為對(duì)決策沖突有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.260,P<0.01),并通過決策沖突的中介作用間接影響醫(yī)療決策參與滿意度,表明決策沖突在自我管理行為對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度的影響中起部分中介作用,其中介效應(yīng)值為(-0.260)×(-0.310)=0.080 6,總效應(yīng)值為=0.080 6+0.600 0=0.680 6,其中介效應(yīng)占比=0.080 6/0.680 6×100%=11.84%。

圖1 頭頸部腫瘤病人自我管理行為、決策沖突及參與醫(yī)療決策參與滿意度的關(guān)系模型

3 討論

3.1 頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度得分為中等偏上水平,存在決策困境,自我管理行為水平中等

本研究結(jié)果顯示,頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度得分為(61.65±14.27)分,高于陳迎新等[10]對(duì)青少年癲癇病人的研究結(jié)果,但低于曹亞雨等[11]對(duì)腎移植病人研究結(jié)果,為中等偏上水平,分析原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面:一方面隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,在“以人為中心”“大衛(wèi)生”“大健康”觀下,醫(yī)護(hù)人員讓病人了解并主動(dòng)參與治療方案的決策行為大大提升[12],進(jìn)而提高了其醫(yī)療決策參與度水平;另一方面目前頭頸腫瘤公認(rèn)和有效的治療手段是以放療為主的綜合治療,且頭頸部的器官結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜,病人迫切需要找到改善癥狀的方法,遵醫(yī)行為較好。其次,隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”及醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展,多數(shù)病人通過智能手機(jī)、微信公眾號(hào)、抖音等平臺(tái)參與疾病治療,醫(yī)患信息共享,病人能夠充分參與醫(yī)療決策。研究顯示,醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療決策參與滿意度呈正相關(guān)[13]。本研究交流協(xié)商條目均分最高,為(4.40±0.50)分,表明病人就醫(yī)過程中醫(yī)務(wù)人員為其提供了豐富的疾病信息,增加了病人對(duì)疾病及治療相關(guān)的信息需求和交流需求,使病人能夠做出知情選擇。本組頭頸部腫瘤病人決策沖突總分(28.65±7.54)分,略低于殷利等[14]對(duì)頭頸腫瘤病人的調(diào)查結(jié)果。根據(jù)量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15],本研究病人存在決策困境,究其原因,本研究所調(diào)查醫(yī)院為腫瘤專科醫(yī)院,從病人入院到出院醫(yī)院提供全方位針對(duì)性的疾病知識(shí)健康教育,病人對(duì)疾病知情程度較高,能夠積極參與治療決策。但是,腫瘤治療與康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,在后續(xù)面臨治療方案的選擇時(shí),病人不能很好地調(diào)整與適應(yīng)疾病角色,醫(yī)護(hù)人員可借助決策輔助工具[16],根據(jù)病人的具體情況,幫助病人獲取疾病相關(guān)信息,提高決策質(zhì)量。病人面對(duì)癌癥這一創(chuàng)傷性事件時(shí),能否主動(dòng)配合治療是首要問題。本研究頭頸部腫瘤病人自我管理行為總分為(34.55±16.64)分,與量表總分中間值30分比較,處于中等水平,與楊軍等[17]報(bào)道的乳腺癌病人得分[(37.84±9.10)分]基本一致。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐條目均分最高,為(2.41±0.85)分,運(yùn)動(dòng)鍛煉條目均分最低,為(2.19±1.15)分。腫瘤病人入院時(shí),責(zé)任護(hù)士健康宣教翔實(shí),病人接受的專業(yè)知識(shí)較為詳細(xì),但腫瘤病人康復(fù)是長(zhǎng)期漫長(zhǎng)的過程,特別是多次放化療后,會(huì)出現(xiàn)癌性疲乏等表現(xiàn),提示醫(yī)護(hù)人員在病人病情允許的情況下,深入了解病人的心理狀況,提供輕松舒適的治療環(huán)境,為病人提供適合的康復(fù)保健操,適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等,提高病人的自我價(jià)值感,以達(dá)到緩解病人壓力,加強(qiáng)自我效能感的目的。

3.2 頭頸部腫瘤病人自我管理行為、決策沖突及醫(yī)療決策參與滿意度的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度總分與決策沖突行為總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.353,P<0.01),即決策沖突得分越低,醫(yī)療決策參與滿意度水平越高,與Pecanac等[18-19]研究結(jié)果一致。決策沖突水平高的病人,對(duì)治療的不確定感強(qiáng),負(fù)性情緒明顯,導(dǎo)致病人醫(yī)療決策參與滿意度低。決策沖突量表中決策不確定性維度與醫(yī)療決策參與滿意度相關(guān)系數(shù)最高(r=-0.348,P<0.01),說明病人在治療決策過程中表現(xiàn)價(jià)值觀不明確,導(dǎo)致病人無法做出決策,降低了滿意度,提示醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)病人個(gè)性化差異,鼓勵(lì)其參與各種治療選擇,提高病人參與臨床決策的積極性。本組頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度總分與自我管理行為總分呈正相關(guān)(r=0.675,P<0.01),即自我管理行為水平越高,醫(yī)療決策參與滿意度水平越高,與Wang等[20-21]研究結(jié)果一致。自我管理行為作為心理認(rèn)知加工過程的正性因子[22],能夠有針對(duì)性地引導(dǎo)病人,幫助病人積極面對(duì)疾病,重新審視自己,挖掘病人的潛能,促進(jìn)病人共同參加醫(yī)療決策,最終提高決策滿意度。決策沖突總分與自我管理行為總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.247,P<0.01),即自我管理行為越好,頭頸部腫瘤病人的決策沖突越低,與張金娜[23]研究結(jié)果一致。自我管理行為作為一種心理資源,能夠挖掘其內(nèi)心真正的“精神寄托者”,進(jìn)行積極主動(dòng)的認(rèn)知,具有更好的心理調(diào)適作用,減少?zèng)Q策沖突的發(fā)生。提示醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)評(píng)估腫瘤病人自我管理水平,通過制訂干預(yù)措施與決策輔助工具,提高自我管理能力,降低決策沖突水平。

3.3 頭頸部腫瘤病人的決策沖突在自我管理行為與醫(yī)療決策參與滿意度之間具有部分中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示,自我管理行為可以顯著降低病人決策沖突水平(β=-0.260,P<0.01),還可以顯著提高腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度(β=0.600,P<0.01)。決策沖突可以顯著降低頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度(β=-0.310,P<0.01)。決策沖突在自我管理行為和醫(yī)療決策參與滿意度之間具有中介作用,中介效應(yīng)為0.080 6,占總效應(yīng)的11.84%。本研究結(jié)論說明,自我管理行為不僅對(duì)頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度具有直接正向預(yù)測(cè)作用,還可以通過降低決策沖突間接影響醫(yī)療決策參與滿意度。決策沖突對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度所起的預(yù)測(cè)作用包括自我管理行為的調(diào)節(jié)作用,揭示了決策沖突如何在二者之間起到具體的中介作用。決策沖突低的病人,能夠表現(xiàn)出較好的治療依從性與有效心理社會(huì)調(diào)節(jié)方式,表現(xiàn)出較好的醫(yī)療決策參與滿意度[24-25]。因此,在“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)存醫(yī)療環(huán)境下,減輕病人決策沖突對(duì)改善醫(yī)療結(jié)局、保持良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。下一步要開發(fā)關(guān)于決策沖突的有效的評(píng)估工具,制定有效的決策輔助措施,采取針對(duì)性措施提高腫瘤病人自我管理行為水平,進(jìn)而產(chǎn)生有意義的認(rèn)知加工,改變其原有的圖式,形成新的認(rèn)知圖式,降低決策沖突水平,提升頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度,改善其生存質(zhì)量及健康結(jié)局。

4 小結(jié)

頭頸部腫瘤病人自我管理行為水平越高,決策沖突水平越低,醫(yī)療決策參與滿意度越高,決策沖突在自我管理行為與醫(yī)療決策參與滿意度間具有部分中介效應(yīng),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極采取措施提高病人自我管理行為,降低其決策沖突水平,從而提升其醫(yī)療決策參與滿意度。本研究采取便利抽樣法,研究對(duì)象局限于某一地區(qū)某一專科醫(yī)院,缺乏研究樣本的代表性。今后可開展多中心、大樣本研究,進(jìn)一步探討該模型對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度的作用機(jī)制。