醫保基金監管大背景下醫保控費精細化管理研究
——基于江蘇某省屬兒童專科醫院的實踐分析

左曉燕,羅 毅,朱 潔,何 劍,朱文龍,邵 敏,張 旭

(蘇州大學附屬兒童醫院醫保辦,江蘇 蘇州 215108)

隨著基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大,醫療服務的供給數量大幅提升,醫保基金監管的壓力和形勢越來越嚴峻。2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)正式實施,標志著我國醫保基金監管逐步趨于法制化和規范化。國家醫保部門對醫保診療行為、準入標準、醫保病歷、醫保收費等進行全方位監控,其智能審核、人工稽核、飛行檢查等多樣化的監管手段和力度,也警示醫院必須主動轉變思想理念,完善院內的醫保審核機制,合法合規使用醫保基金,提高自身醫保物價精細化管理水平[1]。兒童作為醫療服務對象中的一個低齡特殊群體,其群體特征、資源消耗、待遇保障、物價收費等方面均凸顯其特殊性。2022年江蘇省致力于推進構建省醫保基金監管平臺以銜接各市級醫保智能審核系統,江蘇某省屬兒童專科醫院是第一批省醫保基金監管平臺上線試點單位之一。面臨雙重智能監管的環境,歷經飛行檢查后醫院恰以省平臺接口改造為契機,對接院內信息系統從源頭主動做好醫保費用把控,設計院內醫保控費規則方案,于2022年9月正式啟用院內醫保控費精細化管理平臺,文章以江蘇某省屬兒童專科醫院醫保精細化管控實踐經驗為研究重點,結合兒童專科特色的物價收費和醫保管理模式,力求探索一套具有兒童特色的院內事前-事中-事后的精準醫保控費管理模式,以有效降低不合理收費行為的發生,改進醫院內部醫保管理模式,提升醫保基金的使用效率。

1 醫保控費精細化管理的需求背景

醫保基金監管工作一直是當前醫保工作的重點、難點。醫院在全國不斷加強醫保監管的新形勢下,要有主動控費意識,提高醫保基金的使用效能,深入挖掘醫保拒付原因,將醫保拒付的風險控制在醫院內部。結合日常工作實踐以及臨床醫務人員的訪談,從醫保基金監管的內外部環境來探究當前醫院醫保控費精細化管理的必要性和緊迫性。

1.1 內部管理需求

醫務人員是醫療服務提供的重要主體,也是醫院醫保辦政策培訓管理的重點人群。然而在實際工作中盡管反復進行了政策培訓,但成效不明顯,主動合理合規控費意識仍顯不足。究其原因,可以發現多數醫護人員工作重心放于醫療工作,思想上對醫保工作重視不夠,對醫保政策學習主動性不足且學習不透徹,對醫保業務辦理流程不明了,對相關物價收費政策內涵不熟悉、不理解等,普遍缺乏良好的機制和手段來加強人員管理。此外,醫院既往醫保信息化支撐力度不夠,尤其對于住院時間長、花費金額高的病人,以及部分復雜、繁瑣的醫保限定支付藥品等項目,僅僅靠病區記賬人員出院時人工核對收費項目,容易產生差錯,且隨著醫保知識庫的不斷調整,規則種類繁多,醫院內部控費管理難度加大。從工作訪談中了解到,多數醫務人員提出期望可以借助信息化手段來輔助臨床更深入了解和執行醫保物價政策,以便更優質高效地做好院內合理合規控費,降低院內醫保拒付金額。

1.2 外部控費需求

醫院所在省醫保局正在改造構建省級智能監管接口平臺,與市醫保局的智能審核系統同時并連,醫院面臨的申訴反饋工作量和被監管雙重壓力都大大增加。外部形勢的轉變,醫療機構必須主動轉變傳統基金監管思維,在配合和遵守醫保部門智能監管的同時,需要深入挖掘分析醫院發生醫保拒付的原因,才能控制不合理醫療費用的發生,降低院內的醫保拒付金額。醫保合規費用管控必須在精細化管理上實現協調高效,即在院內信息系統中量化解析醫保物價政策,并將規則管理融入診療常規,利用智能審核系統改進院內醫保管理流程,貫穿整個醫療服務過程[2]。只有豐富自身與醫保管理部門申訴的依據,提高適應醫保基金監管能力,才能持續規范診療行為,提高醫院醫保管理的整體水平。

2 醫院醫保控費精細化管理實踐路徑

2.1 梳理院內醫保規則基礎知識庫

構建院內醫保規則知識庫,也是做好院內基金智能監控工作的核心技術支撐。醫院在維護好現有診療庫、藥品庫及耗材庫等3大目錄知識庫的基礎規則的前提下,全面梳理歸納了2019-2021年醫保中心智能審核、現場檢查、飛行檢查等確認拒付數據。經分析,拒付數據中,違反項目匹配、超標準收費、重復收費、分解收費等違規收費項目合計占64%,超限定支付范圍違規現象占34%,過度醫療收費等其他違規行為占2%。在此基礎上,量化分析近2年來各級醫保物價收費負面清單拓展醫保規則,結合臨床科室意見,共計梳理歸納院內240條醫保規則:①物價收費類項目:包含《蘇州市公立醫院醫療服務項目價格手冊》以及國家版收費解釋(2012版)中規定的基礎收費規則,此類規則主要包括違反項目匹配、重復收費、超標準收費、分解收費等;②限定支付藥品類:在國家藥品目錄中,部分藥品使用時僅限于符合其醫保目錄中規定的報銷適應癥醫保才予以報銷,否則就需要自費支付,對于此類項目醫院也歸類處理,聯動相關診斷代碼、檢查檢驗、住院天數等系統將對其進行不同程度的監控;③醫保政策類:此部分主要是傳達醫保部門各項政策文件精神,包括是否分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查等。

2.2 明確控費精細化管理平臺功能定位

醫保控費管理理念主要集中在規則控費,醫院著重從醫保信息化建設入手,根據醫療服務的事前-事中-事后全流程,將醫院醫保基金內控模式轉向事前提醒、事中干預、事后分析的智能化管理模式,平臺上線初期,醫院采取先試點典型科室病區后全院推廣鋪開的模式,在醫生、護士工作站以及醫院手麻收費系統等院內軟件接口中逐步嵌入醫保精細化控費規則,監管患者類別包括覆蓋參保患兒與自費患兒的全人群。醫生開具醫囑時,信息系統引擎將自動觸發規則,給予醫務人員提醒、強攔截等監控提示,其相關提醒攔截數據將自動傳輸到醫院醫保物價管理人員前端,醫保辦工作人員可根據后臺操作記錄進行人工質控,做好在線審批和實時提醒,通過對違規數據的不斷梳理整改,以改進醫院醫保數據質量,規范院內醫療服務。同時,醫保物價管理人員,可根據醫保實際運營情況和臨床診治變化,不定期對控費平臺內容作出增減維護。

2.3 兒科特色類精細化控費管理模式

2.3.1 事前提醒

事前提醒:重點將兒科特色醫保規則庫、醫保政策等規則嵌入醫院HIS系統,在醫療服務發生之前提醒醫務人員合理合規收費。如:①限定兒童審核類:兒童專科醫院與綜合性醫院收費最明顯區別在于年齡的劃分,在《蘇州市公立醫院醫療服務項目價格手冊》中有部分的診療項目是區分年齡的大小的,普遍以患兒實際就診當日年齡為收費依據[3]。常見的有:新生兒膽紅素測定等新生兒類項目,限定出生28天之內新生兒使用;此外,對于相同的檢查或治療項目,6周歲及以下的低幼齡兒童往往占用更多的醫護人員和檢查設備的時間,較多兒童診療項目區分6周歲及以下和6周歲以上,部分醫療服務項目對于6周歲及以下項目有30%加成,針對此類有特殊年齡限制的收費項目,醫院在醫生和護士工作站等系統嵌入年齡規則控制,6周歲以上患兒若被開具6歲以下收費項目,則在醫務人員提交醫囑前自動觸發規則引擎進行提醒管控,以提醒醫務人員實時調整收費行為;②限定性別審核:即女性患兒不得開具男性的診療項目,如:交通性鞘膜積液修補術,其屬于男性陰囊睪丸手術類收費項目,限男性(生殖系統手術項目);③自費告知提醒:按照醫保三大目錄,根據患兒診療過程中產生的醫療服務,對患兒做好自費告知;④其他醫保目錄中規定的收費規則。

2.3.2 事中控制

事中管控:在醫療服務發生過程中,根據院內規則,對不合理收費行為采取提醒、攔截、審批提醒等干預措施,以合理規范診療行為。主要包括:①適應癥提醒控制,即根據醫保藥品目錄中的醫保報銷適應癥,在醫生工作站做到實時提醒監控;②重復收費、分解收費、超標準收費、違反項目匹配收費等物價收費項目控制,重點針對醫療服務項目價格手冊中的費用包含關系、費用互斥關系、費用主從關系等項目進行校驗,如開展心電監測的同時間段,不能另外收取動態血壓監測費用,開展重癥監護或特級護理時,不得另行收取專項護理費等;③分解住院提醒,即對無指征15天內給患兒辦出入院的行為進行監控提醒;④超診療頻次規則攔截,如某項目以“天(日)”為計價單位,而實際發生的項目總數超過住院天數,則系統將對其進行攔截[4];⑤出區前集中審核,即在患兒住院診療行為結束需辦理出區出院結算時,通過對比費用清單、醫囑、檢驗檢查報告等,作出區前集中審核有無多收費、漏收費現象。如醫院某外科病區經常發生住院患兒做彩超常規檢查時,病區醫生只開具了圖文報告醫囑,而漏收了彩超操作的費用等,此種現象需要通過信息化系統進行規避。

2.3.3 事后分析

醫院醫保物價管理人員通過精細化控費平臺,建立院內醫保多維度的綜合分析評價體系。結合稽核后臺違規行為的監測數據,一方面,醫保物價管理人員有據可循,可將違規數據反饋給臨床科室,以方便醫護人員對違規及扣款情況填寫違規原因進行申訴,建立醫保辦和臨床科室的溝通評價體系,經過質控后的數據經醫保辦審核后最終將上傳醫保部門;另一方面,醫保辦可對觸發院內規則庫的違規數據(結算數據)進行分析,按照違規種類、科室排名、違規次數、金額、違規涉及藥品、項目占比等數據進行同比環比分析,幫助醫保辦管理人員做好醫院醫保管理考核工作[5],也豐富了醫院醫保辦與醫保管理部門申訴的依據,有助于針對性地改善院內醫保服務,提高醫保基金管理效率。

圖1 樣本醫院控費精細化管理模式框架

3 兒童醫保控費精細化管理平臺建設的成效與思考

3.1 醫保控費精細化平臺建設成效

3.1.1 醫保工作流程得到持續優化

醫保智能稽核需要經過初審-反饋-復審-反饋-終審-確認等多個環節[6],市醫保中心下發問題數據后,傳統做法由醫院醫保辦專職人員通過院內HIS系統人工逐條核查每月醫保部門下發的初審數據,剔除無效數據后將有效疑似違規問題反饋給涉及的臨床科室核查申訴,醫保辦將最終的核查結果反饋至醫保中心。當前醫院專職負責醫保智能監管工作的人員僅為1人,月均收到醫保部門反饋初審數據約700條,在人員有限和數據量大的情況下此項工作耗時長且反饋速度較慢。該平臺上線后,醫保辦可將收到的初審數據導入平臺,通過平臺快速定位違規原因及匹配問題科室并發送給臨床科室,節約醫保辦數據審核梳理時間;同時,對最終查實的違規拒付數據醫保辦可利用平臺協助做好月度、年度績效考核分析。精細化控費助力院內醫保工作流程持續改進,也大大增強了醫院醫保管理能力,推動了醫院醫保管理從傳統的被動監管向主動適應的精細化管理模式跨越。

3.1.2 院內醫保基金使用規范提升

控費精細化管理平臺提供的實時預警與輔助功能,將醫保物價規則前置臨床工作站,有效規范了醫生診療行為,為臨床醫護人員提供了更科學的幫助,其有效、便捷的功效也獲得了全院醫護人員的廣泛認可。如急診監護費(含監護、床位、診查、護理)不能與床位費、診查費、護理費等同時收費的規則,兒科補液留觀室人滿為患是所有兒童醫院的共性,其醫護人員需應對日常繁重的工作量,在進行費用復核的過程中易出現差錯,控費管理平臺的應用,較好地解決了此類問題,有效遏制了醫院既往因醫務人員對政策不理解、信息環境限制等原因導致的違規收費行為,醫保物價政策落實成效提升,為醫保管理創造了良好的機制和手段。

3.1.3 不合理醫療費用管控效果明顯

經過醫保智能控費系統提醒干預后,非主觀性違規收費行為發生率大大降低。2021年9-12月醫院共計收到醫保中心初審數據2484人次,共涉及疑似違規金額437,972.36元;2022年9月該平臺上線后,同期收到醫保中心初審數據涉及1483人次,疑似違規金額284,902.42元,初審涉及人次和金額均降幅明顯。從違規問題分布來看,尤其是醫保超限定支付類、限定兒童審核類、重復收費等互斥類項目降幅明顯,以限定兒童審核類和醫保超限定支付類規則為例,系統做好年齡管控后,2022年9-12月,總體未發生限定兒童年齡的違規數據;醫保限定支付類一直是醫保稽核和管控的重點難點,2021年9-12月,醫院涉及該違規項目初審148,910.61元,系統平臺針對此類可量化的限定支付范圍做好攔截和提醒等不同程度的管控后,2022年同期發生此類問題涉及的金額為68,934.58元,醫保拒付金額呈現下降趨勢,有效降低了不合理醫保基金支出。

3.2 思考與建議

現有的醫保飛行檢查多源于事后監控[7],對于醫療機構來說,圍繞醫保信息智能化構建具有院內特色的智能監管模式對維護醫保基金安全、控制不合理醫療費用增長具有一定建設性意義[8]。實際工作中,兒童部分診療服務項目和收費內涵與綜合性醫院成人患者收費價格相同,兒童在接受醫療服務時配合度低,如兒童的靜脈穿刺、肌肉注射、手術操作、檢驗檢查等診療項目費時費力,在相同單位時間內診療、檢查的人數不超過成人的三分之一。因此,建議在設置醫保稽查規則時,不可全盤復制成人的物價收費模式,在采用現有通用性醫保知識庫的同時,需要更多考慮兒童醫療服務收費特色,以最大程度實現醫保基金監管的公平公正。

醫保部門對醫保基金高強度的監管局勢,加之醫保支付方式等重大變革層層推進,醫院必須緊跟國家基金監管形式進一步調整優化管理模式[9]。在醫保精細化控費實踐過程中,應注意:①醫院要高度重視和配合醫保部門發布的各類負面清單等違規案例,關注醫保部門稽核新動向,為合理的兒童特色收費項目爭取話語權,創建院內醫保規則的動態調整機制,將醫保信息化、智能化貫穿于醫院醫保基金監管工作全流程;②醫保基金管控,醫務人員是重要參與主體,因此要持續關注這部分使用群體的新需求[10],個性化合理調整院內醫保控費精細化管理平臺。同時,加大培訓力度,加強醫務人員對醫保控費平臺重要性的認知;③醫保基金控費管理工作是醫院醫保管理體系的一個核心分支,對于把控不合理醫療費用支出,規范醫療收費行為,維護參保兒童的合法權益都具有重要影響,需探索將醫保控費和醫保支付方式改革等醫保重點工作緊密關聯,以推進醫保基金監管實現從醫療費用質控轉向醫療費用和醫療質量雙質控[11]。