風濕免疫性疾病患兒如何應對常見感染如何接種疫苗？

文/張 丹 賴建銘 蘇改秀 首都兒科研究所附屬兒童醫院

患有風濕免疫性疾病的孩子，如果感冒、發熱、胃腸炎了怎么辦？能否繼續服用抗風濕藥？能否服用感冒藥？風濕免疫性疾病患兒能否接種疫苗？以上，是風濕免疫性疾病患兒家長日常面臨最多的問題。

為什么風濕免疫性疾病患兒容易感冒、發熱、拉肚子，這是患兒家長最困惑的問題，甚至一部分患兒因反復的呼吸道及胃腸道感染，原發病控制不佳出現疾病復發的情況。

風濕免疫性疾病患兒的感染病因與應對措施

目前，常見的風濕免疫性疾病病因復雜，通常認為與環境、遺傳及感染等多因素有關。兒童作為一個特殊的群體，免疫功能本就發育不完善，罹患風濕免疫性疾病后，免疫功能往往表現為低下或紊亂的狀態，而長期使用抗風濕藥物的患兒，更容易出現感染的情況。此外，如果出現了感冒或者胃腸炎等情況，感染甚至有可能進一步加重原發病。

基于以上的情況，風濕免疫性疾病患兒如果出現了呼吸道或消化道感染等情況，不要擅自停服口服藥（如羥氯喹、來氟米特、環孢素、他克莫司、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等），這樣會導致原發病的反復。尤其是長期口服糖皮質激素（如甲潑尼龍、醋酸潑尼松等）的患兒，擅停激素可能出現嚴重的腎上腺皮質功能不全，表現為乏力、食欲減退、精神萎靡、低血糖、低血壓，甚至昏迷，這種嚴重的并發癥將是致命的。但應特別注意的是，在急性呼吸道或胃腸道感染期間，在專業醫生的指導下，病情穩定的患兒，可暫緩生物制劑及靜脈免疫抑制劑（如環磷酰胺）的應用，避免過強的免疫抑制作用導致感染不易控制。

患有風濕免疫病的患兒由于自身免疫功能紊亂及應用免疫抑制的緣故，尤其是應用一些特殊免疫抑制藥物（如利妥昔單抗，可針對性對B 淋巴細胞進行清除）的患兒，甚至表現為繼發性免疫缺陷的狀態，呼吸道及消化道感染的概率比沒有基礎病的孩子高，且普通的上呼吸道感染有可能因其免疫缺陷而難以控制，出現嚴重的肺部感染、敗血癥等情況。因此，對這類患兒要做好防護及消毒工作。比如，通過接種疫苗預防感染（應在專科醫生的指導下進行疫苗接種），流感暴發期佩戴N95 口罩，注意手衛生。日常生活中，應注意保暖，避免著涼。感染后的患兒應居家休息，合理膳食、多飲水。

風濕免疫性疾病患兒是否可以服用感冒藥

答案是肯定的。無論是去年流行的奧密克戎變異株還是近期的流感病毒，臨床通常表現為急性上呼吸道感染，大部分患兒會出現發熱、流涕、咽痛、咳嗽等臨床癥狀，因此市面上常見的解熱鎮痛藥、止咳化痰藥都是可以使用的。但應特別注意，很多風濕免疫性疾病患兒常年口服非甾體類抗炎藥物（如扶他林、塞來昔布、萘普生等），這類藥物與發熱時常用的退燒藥“美林”“泰諾林”屬于同種藥物，甚至有一些復合型感冒藥，如氨酚麻美、氨酚偽麻美芬、復方氨酚烷胺等藥物，內含有對乙酰氨基酚的成分。因此，對于長期服用這類藥物的患兒，應注意避免非甾體類藥物的疊加應用，否則會給患兒的肝腎功能造成負擔，甚至有可能出現消化道潰瘍等嚴重的不良反應。

因此，我們建議，如果風濕免疫病患兒因病情需要長期口服非甾體類抗炎藥，那么在急性感染期間可暫停服用，患兒出現發熱時可以按需服用退燒藥。此外，正在服用糖皮質激素的患兒，如果因發熱需要服用非甾體類抗炎藥，注意與激素分開服用，以減少對胃腸道的刺激。病情不穩定的患兒需要在專科醫生的指導下減停藥物。

風濕免疫性疾病患兒能否接種疫苗

在臨床工作中，經常遇到家長提出問題：能否給患兒正常接種疫苗？其實早在2011 年，權威組織歐洲抗風濕病聯盟在風濕病年鑒上發表了關于風濕免疫病患兒接種疫苗的相關建議15 條。歸納如下：

1.根據國家疫苗接種指南，風濕免疫病患兒在接受糖皮質激素、緩解病情的抗風濕藥和/或腫瘤壞死因子α 抑制劑治療時，可以接種滅活疫苗。

2.風濕免疫病患兒在接受大劑量糖皮質激素或利妥昔單抗治療時，可通過檢測病原體特異性抗體的濃度，以評估疫苗接種后機體是否產生充分免疫反應。

3.當有意讓患兒接種肺炎球菌疫苗或流感疫苗時，如有可能，推薦在接受利妥昔單抗治療之前接種該疫苗。

4.對于過去6 個月曾接受利妥昔單抗治療的風濕病患兒，在受傷且傷口存在污染時，建議接受破傷風免疫球蛋白治療，因為利妥昔單抗可以減弱機體對破傷風疫苗的反應。

5.當風濕免疫病患兒在服用甲氨蝶呤時接種了PPV23 疫苗（23 價肺炎球菌多糖疫苗），可通過檢測肺炎球菌菌株特異性抗體濃度，以評估疫苗接種后機體是否產生充分免疫反應。

6.除非有更多數據支持，目前建議風濕免疫病患兒在接受大劑量抗風濕藥（DMARDs）、大劑量糖皮質激素或生物制劑治療時，不應接種減毒活疫苗。然而，在權衡患兒感染的風險和疫苗接種后導致感染的風險后，可以根據具體情況接種該類疫苗。

7. 當風濕免疫病患兒沒有接受大劑量DMARDs、大劑量糖皮質激素或生物制劑治療時，建議遵循國家疫苗接種指南接種減毒活疫苗。患兒接受＜15mg/m2/周的甲氨蝶呤或低劑量糖皮質激素治療時，可以考慮接種水痘帶狀皰疹病毒疫苗、MMR 疫苗（指麻疹、腮腺炎和風疹的聯合疫苗）、黃熱病疫苗的加強針。

8.患有活動性川崎病的兒童，不應接種卡介苗。

9.對于風濕免疫病患兒，臨床醫生應該追問其水痘帶狀皰疹病毒感染病史及其疫苗接種史，特別是當患兒需要接受大劑量DMARDs 治療或生物制劑治療時。對于無水痘帶狀皰疹病毒感染病史或疫苗接種史的患兒，應考慮接種水痘帶狀皰疹病毒疫苗，而接種的時機最好是在開始免疫抑制治療之前。

10.根據國家疫苗接種指南規定，兒童系統性紅斑狼瘡和幼年特發性關節炎的患兒應接種破傷風疫苗。

11.建議遵循國家疫苗接種指南，對風濕免疫病患兒接種針對乙型肝炎病毒、破傷風、白喉、百日咳、b 型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌的疫苗。

12.建議遵守國家疫苗接種指南，對風濕免疫病患兒接種針對甲型肝炎病毒、脊髓灰質炎病毒、流行性乙型腦炎、傷寒、狂犬病、霍亂和蜱傳腦炎的疫苗。

13.所有風濕免疫病患兒每年均應考慮接種流感疫苗。

14.當國家疫苗接種計劃不包括針對b 型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌的疫苗時，建議補體水平低或功能性無脾的風濕病患兒接種上述疫苗。患兒接種大劑量DMARDs 或生物制劑治療前也可考慮接種這些疫苗。

15.建議遵守國家疫苗接種指南，對風濕免疫病患兒接種人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗。

因女性系統性紅斑狼瘡患兒感染HPV 的風險較高，應建議這類患兒在青春期接種HPV 疫苗。然而，臨床醫生應該警惕潛在的血栓栓塞事件。因此，對于如此繁雜的接種建議，家長需咨詢專科醫生，在全面評估原發病的前提下，有章可循地為患兒接種疫苗。