基于理論域框架的骨科大手術(shù)后病人延續(xù)護理需求的系統(tǒng)評價

沈芒慧，梅迎雪，韓夢月，李劍楠

1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 750004；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院

骨科大手術(shù)是指人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)[1]。一項針對美國、加拿大、英國等在內(nèi)的18 個國家的調(diào)查報告顯示，每年估計有132.4 萬人接受初次和翻修全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-4]。我國每年實施髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近40 萬臺，且逐年遞增[5]。相關(guān)研究顯示，在目前快速康復理念背景下，此類病人術(shù)后2～3 d 便辦理了出院，出院后可能會面臨各種健康問題[6]；病人的角色也將從護理的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c者，漫長的康復過程只能依靠病人自己和照護者完成，而病人及其照護者不具備充足的自我管理能力，加之醫(yī)院院外延續(xù)體系不完善和社區(qū)醫(yī)療條件不匹配，無法提供連續(xù)性出院后護理康復，這讓他們產(chǎn)生了一種不安全感[7]。因此，不少學者開始開展延續(xù)護理相關(guān)研究，其中不乏質(zhì)性研究，但單一的質(zhì)性研究對延續(xù)護理需求的詮釋存在一定的局限[8]。Heslehurst 等[9-10]運用理論域框架（theoretical domains framework，TDF）對系統(tǒng)評價的變量進行歸類，對提取的資料進行分類和匯總，準確地識別和了解行為改變需要的決定因素并采取有針對性的建議，效果良好。本研究將TDF 作為指導性理論，通過對行骨科大手術(shù)病人延續(xù)護理的質(zhì)性研究進行整合、歸類、映射到域等，以全面了解病人及主要照護者的延續(xù)護理需求，識別影響延續(xù)護理需求落實的障礙因素和提升病人自我管理能力的決定因素，為醫(yī)護人員制訂健康教育計劃和開展延續(xù)護理服務提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究對象：行骨科大手術(shù)的病人、主要照顧者及參與的醫(yī)護人員，年齡≥18 歲；2）感興趣的現(xiàn)象：骨科大手術(shù)后病人及主要照護者對延續(xù)護理的需求及困難；3）研究對象所處情景：行骨科大手術(shù)出院后居家期間；4）研究設(shè)計：質(zhì)性研究（行動研究、扎根理論研究、現(xiàn)象學研究、人種學研究等）。

1.1.2 排除標準

1）發(fā)表語言非中文、英文的文獻；2）重復發(fā)表的文獻；3）無法獲取全文或重要資料不全的文獻；4）質(zhì)量較差的文獻。

1.2 文獻檢索策略

使用計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫關(guān)于骨科大手術(shù)后病人延續(xù)護理需求的質(zhì)性研究，檢索年限為建立數(shù)據(jù)庫至2022 年6 月30 日。檢索方法使用主題詞與自由詞相結(jié)合。英文檢索詞包括：“major orthopedic surgery/total knee arthroplasty/total hip arthroplasty/hip fractures surgery”“patient care continuity/continuity of care/continuing care/continuing nursing/home care/home/discharge/follow-up visit/transitional care/transition”“need/demand/adjustment”。中文檢索詞包括：“骨科大手術(shù)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖部骨折/THA/TKA”“延續(xù)護理/延伸護理/出院/居家/隨訪”“需要/需求/適應/調(diào)整”。為避免文獻遺漏，文獻檢索時未限定研究類型。

1.3 文獻篩選與資料提取

依據(jù)文獻的納入標準及排除標準，由兩名經(jīng)過培訓的研究者分別單獨進行篩選文獻和提取數(shù)據(jù)的工作，隨后在討論中若出現(xiàn)分歧，則由第3 名研究者介入，而后進行協(xié)商決定。使用EndNoteX9 軟件對所檢索的文獻進行剔除去重工作。首先，對文獻的標題和摘要進行初次篩選，排除與所要探討主題不符的文獻。隨后，進一步閱讀初篩所得文獻全文進行文獻復篩。最后對復篩的文獻進行資料提取，提取的內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年限、發(fā)表國家（地區(qū)）、研究的對象及樣本量、研究方法、感興趣的現(xiàn)象、研究的主要結(jié)果等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)性研究質(zhì)量評價工具對文獻進行評價[11]，評價10 項內(nèi)容，每項內(nèi)容的評價結(jié)果以是、否和不清楚表示。文獻質(zhì)量分 為A 級、B 級、C 級3 個 級 別。完 全 符 合 質(zhì) 量 評 價 標準定為A 級，部分符合定為B 級，完全不符合定為C級。由兩名研究者對上述所納入研究文獻的質(zhì)量分別進行評價，出現(xiàn)意見分歧時由兩人討論決定或由第3名研究者仲裁后決定是否需要納入該文獻。最后，納入質(zhì)量等級評級為A 級、B 級的文獻，剔除質(zhì)量等級評級為C 級的文獻。

1.5 系統(tǒng)評價

TDF 是Michie[12]于2005 年發(fā)表的一個以心理學為基礎(chǔ)的理論框架，已被應用于系統(tǒng)評價的變量歸類中，該理論概括了所有涉及影響行為因素的12 個心理領(lǐng)域，在影響行為相關(guān)研究的系統(tǒng)評價中，可利用TDF 對相關(guān)變量進行歸類。本研究由兩名研究者使用TDF 的12 個領(lǐng)域版本，將TDF 用作二次分析的分析框架對質(zhì)性研究中的所有數(shù)據(jù)進行獨立編碼。整合文獻的主題、隱深含義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其寓意進行進一步整合。研究者利用其掌握知識，通過反復閱讀、分析所納入的研究結(jié)果，將相似的結(jié)果按照TDF 域進行歸納整理，形成新的類別，然后將新類別歸納整理為最終的整合結(jié)果。兩名研究者分別獨立對文獻進行編碼整合。出現(xiàn)爭議時，由第3 名研究者介入。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

根據(jù)檢索策略共檢索相關(guān)文獻2 119 篇，通過去重、初篩和復篩，最終納入文獻14 篇[13-26]，其中中文文獻7 篇，英文文獻7 篇，文獻質(zhì)量等級均為A 級或B 級。文獻篩選流程見圖1，共涉及261 例骨科大手術(shù)后病人、28名骨科大手術(shù)后病人的主要照顧者和29名醫(yī)務人員。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

表2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 系統(tǒng)整合結(jié)果

TDF 理論主要包括以下理論域：知識、技能、職業(yè)角色和認同、自我效能、結(jié)果的期望、目標和動機、記憶、注意和決策、環(huán)境因素、社會影響力、情緒調(diào)節(jié)、行為調(diào)節(jié)、行為特征[12]。兩名研究者對上述納入的14 篇文獻進行反復閱讀整理和歸納分析，共提煉出51 個研究結(jié)果，將相似類別的結(jié)果進一步歸納，整理為14 個新類別，最終按照TDF 領(lǐng)域整合成5 個大的結(jié)果。具體見表3。

表3 與病人需求相關(guān)的理論域

2.3.1 知識領(lǐng)域的需求

在TDF 中，知識指的是“對某物存在的意識”[12]。這一點很重要，因為一個人對與期望行為相關(guān)的科學原理、程序和任務環(huán)境的感知意識很可能會影響一個人是否決定實施它。在5 個類別的背景下，知識成為一個突出的領(lǐng)域[31]。行骨科大手術(shù)后病人從手術(shù)到完全恢復需要經(jīng)過一個長時間的康復過程，但病人術(shù)后3 d 基本就出院了，一般情況下病人出院時并未完全康復[6]。因此，病人出院時會面臨相關(guān)知識掌握不足進而出現(xiàn)對進行正常日常生活造成一定的影響的問題。綜合文獻發(fā)現(xiàn)，按照TDF 中病人對于知識的需求歸納為以下3 類：1）希望獲取不同階段的疾病知識；2）希望得到藥物和飲食方面的建議；3）希望識別和管理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2.3.2 技能領(lǐng)域的需求

根據(jù)TDF，技能指通過實踐獲得的一種能力[12]。技能被認為是行為改變的重要決定因素，因為一個人對自己能力的感知很可能會影響到他們是否愿意和能夠?qū)崿F(xiàn)所期望的行為[32]。在院期間醫(yī)護人員可以隨時與病人及其主要照顧者進行交流溝通，使得病人對于醫(yī)護人員產(chǎn)生了一定的依賴心理，從而使得病人出院后,由于缺少隨時隨地的指導和有效溝通，而對于應有技能的掌握不充分產(chǎn)生困惑或不確定感，進而導致并發(fā)癥發(fā)生、遵醫(yī)行為下降等一系列的問題。現(xiàn)將病人按照TDF 中技能的需求歸納為以下3 類：1）希望掌握不同時期康復鍛煉的方法；2）希望具備控制疼痛方面的能力；3）希望具備遠程設(shè)備的操作技能。

2.3.3 結(jié)果的期望領(lǐng)域的需求

基于TDF 理論，結(jié)果的期望指的是在特定的情況下對行為結(jié)果的真實有效性的接受度[12]。對結(jié)果好的預期可以直接改變一個人的信念，幫助其樹立良好的心理狀態(tài)，增加自我效能感[31]。骨科大手術(shù)后病人的心理常會經(jīng)歷一個矛盾復雜、渴望被關(guān)注的階段。在這些階段過程中他們常常表現(xiàn)出對于手術(shù)預后的高期待及其對于能夠重返社會、恢復正常生活的渴望。根據(jù)文獻進行分類總結(jié)，按照FDF 對于結(jié)果的期望歸納為以下兩類：1）希望獲得術(shù)后良好預期和確定感的需求；2）希望重新回歸社會的需求。

2.3.4 環(huán)境因素領(lǐng)域的需求

在TDF 中，環(huán)境指的是個人處境或環(huán)境的情況[12]。有人認為，一個人被要求從事某種特定行為的環(huán)境性質(zhì)很可能會影響一個人是否有能力從事這種行為[33]。骨科大手術(shù)后病人出院后需要進行較長一段時間的康復，因此會對周圍的環(huán)境產(chǎn)生不同程度的需求。而對環(huán)境的需求主要包括對自然環(huán)境的需求和社會環(huán)境的需求，本研究主要描述的是來自社會環(huán)境的需求。根據(jù)文獻進行綜合，按照TDF 中環(huán)境因素的歸納，可歸納為以下4 類：1）希望獲取社區(qū)資源幫助的需求；2）希望提供上門或社交網(wǎng)絡(luò)指導；3）希望醫(yī)院繼續(xù)給予信息和資源支持；4）希望獲得對家庭主要照顧者的指導。

2.3.5 情緒調(diào)節(jié)域領(lǐng)的需求

就TDF 而言，情緒指的是一種復雜的反應模式，包括經(jīng)驗、行為和生理因素，個人試圖通過這種模式來處理個人重要的事情或事件[12]。人們認為，與渴望的行為相關(guān)的消極情緒（如恐懼和焦慮）以及積極情緒（如快樂和驕傲）很可能會影響一個人是否決定執(zhí)行該行為[32]。骨科大手術(shù)后病人由于長時間的康復加之經(jīng)濟方面的壓力，常常會產(chǎn)生不良的情緒。而負性情緒的產(chǎn)生往往會對病人的身心造成不同程度的損傷，影響病人的康復進程，因此病人也對情緒的控制方面提出了不同的需求。根據(jù)文獻內(nèi)容進行整理，按照TDF中的情緒需求來源歸納為以下兩類：1）希望疏導經(jīng)濟方面的心理負擔；2）希望舒緩對家庭成員的歉疚感。

3 討論

3.1 TDF 理論為系統(tǒng)評價質(zhì)性研究提供了一種全面的分析方法

要啟動行為改變，就需要全面了解實際需求，需求是指當個體缺乏某種物質(zhì)時所產(chǎn)生的一種主觀表現(xiàn)，需求是產(chǎn)生行為的原動力[34]。客觀了解病人的需求，才能有針對性給予干預措施而產(chǎn)生預期的效果。TDF 理論為系統(tǒng)地識別骨科大手術(shù)后病人延續(xù)護理需求提供了一種全面的方法[10]。該理論涵蓋了心理學理論中所涉及的影響行為和行為改變的主要因素，通過演繹分析方法，可以識別出病人在不同領(lǐng)域中的主要延續(xù)護理需求，這也是制定有針對性干預措施的切入點。如使用TDF 映射的知識需求可能暗示了教育行為的干預功能，以這種方式使用TDF 已經(jīng)被其他學者所應用，根據(jù)TDF 理論系統(tǒng)評價出的重要主題，可制定出全面、有針對性的干預措施。

3.2 骨科大手術(shù)后病人及主要照護者的護理需求具有多樣化和特殊性

本研究結(jié)果顯示，骨科大手術(shù)后病人及主要照護者出院后居家期間的需求具有多樣化的特點，主要包括在知識、技能、結(jié)果期望、環(huán)境資源和情緒調(diào)節(jié)等領(lǐng)域。在需求的具體內(nèi)涵上，骨科大手術(shù)后病人的需求具有一定的特殊性。一方面，病人行骨科大手術(shù)后，需要經(jīng)歷一個較為漫長且枯燥的康復階段。病人及其主要照顧者都面臨了雙重壓力，既要面對照顧技能不足的壓力,又要承擔身心的壓力[35]。另一方面，行此類手術(shù)的病人以老年人為主，此類病人均非常愿意參與到與自身相關(guān)的健康計劃中，但卻由于年齡偏大，與年輕人相比自學能力相對較差，使得接受信息的能力與渠道相對受限[36]。因此，作為醫(yī)護人員需要根據(jù)此類病人特殊性，制定相對應的措施，幫助其恢復健康。

3.3 根據(jù)骨科大手術(shù)后病人及主要照護者的護理需求提供相對應的策略

骨科大手術(shù)后病人及主要照護者對于延續(xù)護理的需求的內(nèi)容和形式都有廣泛的偏好[26]。這啟示醫(yī)護人員在對病人進行延續(xù)護理時首先需要做到在不同的疾病恢復階段提供不同的健康教育內(nèi)容和技能培訓，并提供多種信息渠道[37]。在工作中，以需求為導向?qū)Σ∪诉M行健康教育，在不同的領(lǐng)域提供多渠道、全方位、有針對性的支持，幫助病人及主要照護者獲得有效的知識、技能。其次，要深入了解病人內(nèi)心需求，改善不良心理情緒。在護理病人時根據(jù)其內(nèi)心亟待關(guān)注、矛盾復雜的特點[29]，根據(jù)實際情況，疏導由于多種原因造成的不良情緒，幫助并鞏固其恢復的信心[38]。再次，要完善醫(yī)療服務體系，構(gòu)建社會網(wǎng)絡(luò)支持。不僅完善醫(yī)療服務體系，做好醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的銜接[39-40]，也要提升工作的責任感，為病人提供上門或院外遠程指導，以病人的健康為工作的出發(fā)點和落腳點[41]。最后，要幫助建立家庭社會支持體系，促進病人重返社會[42]。在工作中要關(guān)心病人的周圍環(huán)境，幫助病人建立良好的家庭社會支持體系，幫助病人產(chǎn)生充滿正能量的心境，并幫助其以積極向上的態(tài)度面對未來的生活。

4 小結(jié)

本研究使用TDF 理論，通過對14 篇質(zhì)性研究文獻進行系統(tǒng)評價，深入、全面地將骨科大手術(shù)后病人及主要照護者、醫(yī)務人員對居家期間延續(xù)護理的需求主題分別映射為知識、技能、結(jié)果的期望、情緒調(diào)節(jié)和環(huán)境因素5 個關(guān)鍵領(lǐng)域。建議政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)護人員等重視病人的延續(xù)護理需求，并有針對性地制訂相對應的策略，可通過制定不同階段結(jié)構(gòu)化的教育課程，優(yōu)化病人和主要照顧者獲取健康教育的形式，完善醫(yī)療延續(xù)護理服務體系，補齊社區(qū)資源和服務能力等方式，滿足骨科大手術(shù)后病人及主要照顧者的延續(xù)護理需求，提高病人自我管理能力。但質(zhì)性研究不可避免地摻雜了研究者的主觀想法，且納入文獻的數(shù)量有限，存在一定局限性。此外，本研究納入的14 篇文獻中，僅有5 篇質(zhì)量為A 級，其余均為B 級。大部分文獻未從哲學基礎(chǔ)、文化背景、價值觀角度、研究者對研究的影響等方面進行闡述，在質(zhì)量上可能存在中度偏倚，在研究方法上大多為現(xiàn)象學研究，故在整合結(jié)果上存在不能完全反映病人全部需求的可能，但仍可為構(gòu)建延續(xù)護理方案進行護理干預，促進病人身心健康，實現(xiàn)社會重建提供參考。