局部枸櫞酸鈉抗凝在重癥急性腎損傷患者連續性腎臟替代療法中的應用效果及對炎癥的影響

汪易嵐，曹嵐，張茜，葉宏偉

蘇州大學附屬常熟醫院（常熟市第一人民醫院）重癥醫學科，江蘇 常熟 215500

急性腎臟損害為多種因素造成的腎臟功能急速衰退，嚴重威脅患者健康。對急性腎損害患者，臨床多通過連續血液凈化方案治療，以及時清除體內潴留水分、毒素等，改善內環境紊亂[1-2]。但在該方案治療期間，容易發生體外循環凝血，微血栓形成風險高，對此需要進行適度抗凝。既往在連續腎臟替代治療期間，多采用全身肝素抗凝方案，抗凝效果確切，但容易導致患者凝血功能受損，出血風險會明顯增加，基于此應當尋找更為安全的抗凝治療方法[3-4]。近年來，局部枸櫞酸鈉抗凝在臨床中已經有了較多應用，能夠通過枸櫞酸的絡合作用，降低游離鈣水平，且該藥物具有抗炎、抗氧化等作用[5-6]。本次研究方便選擇2020 年1 月—2022 年12月常熟市第一人民醫院收治的重癥急性腎損傷患者112 例為研究對象，通過隨機對照探討了在連續腎臟替代治療期間予普通肝素與局部枸櫞酸鈉抗凝的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的重癥急性腎損傷患者112例為研究對象，隨機分組。對照組56 例，男34 例，女22 例；年齡34～88 歲，平均（51.28±7.44）歲；體質指數：19～28 kg/m2，平均（23.64±2.10）kg/m2；原發性疾病包括：重癥胰腺炎21 例，肺部感染15 例，腹腔感染20 例。觀察組56 例，男36 例，女20 例；年齡35～87 歲，平均（51.66±7.27）歲；體質指數：19～29 kg/m2，平均（23.40±2.07）kg/m2；原發性疾病包括：重癥胰腺炎22 例，肺部感染16 例，腹腔感染18 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已申報本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足急性腎損傷診斷標準；②采用連續血液凈化方案治療；③入院至出院于本院診療且資料無缺失；④知情同意。排除標準：①原發性或其他因素導致凝血障礙者；②存在出血傾向者；③肝功能障礙者；④病情變化改變治療方案者；⑤依從性極差者。

1.3 方法

所有受試者均常規臥床休息、吸氧、抗感染、補液等，并進行連續性腎臟替代治療，進行連續性靜脈-靜脈血液濾過，超濾時間48 h，間隔24～36 h，血流量為100～150 mL/min，2 次/周。對照組皮下注射肝素鈉注射液（國藥準字H11020362；規格：2 mL∶12 500 單位）全身抗凝，首次用藥5 000 U，而后維持劑量為10～15 U/（kg·h），結合患者凝血指標調整肝素劑量。觀察組則使用枸櫞酸鈉（國藥準字H20043969；規格：200 mL∶8 g）局部抗凝，濃度為4.0 mmol/L，給藥速率120～200 mL/h。置換液使用10%氯化鉀注射液（國藥準字H61020255；規格：10 mL∶1 g）10 mL+25%硫酸鎂注射液（國藥準字H42020156；規格：10 mL∶2.5 g）3.2 mL+10%氯化鈉注射液10 mL+滅菌注射水750 mL+0.9%氯化鈉注射液300 mL。同時使用10%葡萄糖酸鈣注射液（國藥準字H20233416；規格：10 mL∶1 g）經輸液管路泵入至血濾管靜脈端，并在外周靜脈注入5%碳酸氫鈉注射液（國藥準字H23020972；規格：10 mL∶0.5 g），20～30 mL/h。使用濾器后游離鈣目標值0.2～0.4 mmol/L。

1.4 觀察指標

①兩組凝血功能比較。于治療前、治療1 周比較采血，使用全自動血凝分析儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、凝血酶時間（thrombin time, TT）。②兩組腎功能比較。于治療前后采血分離血清，采用全自動生化分析儀檢測尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血清肌酐（serum creatinine, SCr）、β2 微球蛋白（β2 microglobulin, β2-MG）水平。③兩組炎癥因子比較。于治療前后檢測血清中超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、白介素-4（interleukin-4, IL-4）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）水平比較。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能比較

治療前，兩組凝血指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組APTT、PT、TT 水平均升高，且觀察組水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較[()，s]

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較[()，s]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

?

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較

治療前，兩組腎功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組BUN、SCr、β2-MG 均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

表2 兩組患者治療前后腎功能比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組患者治療前后炎癥反應比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組hs-CRP、IL-4、IL-6水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥反應比較()

表3 兩組患者治療前后炎癥反應比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

?

3 討論

重癥急性腎損傷是內科常見、多發病，可造成多器官功能障礙，部分患者會出現嚴重感染，如未得到及時治療，可嚴重威脅患者生命健康[7]。對本病患者，臨床多予連續性腎臟替代療法治療，利用對流、彌散以及吸附作用，清除體內毒素以及代謝物質，改善患者癥狀[8-9]。但在血液凈化治療過程中，血液和濾器以及體外血管等相互接觸，會激活凝血因子，進而血小板聚集黏附，可產生微血栓，因此需要積極抗凝治療[10]。既往對本病患者多予全身肝素抗凝，通過肝素與凝血酶Ⅲ結合，抑制Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，阻止凝血酶原、纖維蛋白原的轉變，但該方式可增加患者出血風險，在出血傾向患者中應用受限[11-12]。枸櫞酸鈉在進入人體后，可與鈣離子絡合成枸櫞酸鈣，易溶于水，不容易解離，可降低血液中鈣離子水平，進而阻止凝血酶原的轉化，抑制凝血[13-14]。通過體外抗凝方式給藥，可降低機體出血風險，適當補充鈣離子，也能維持機體凝血功能穩定。該藥治療能保障連續腎臟替代治療的順利開展，減少濾器以及管路裝配次數，有利于長期維持凝血功能穩定，可減輕腎臟壓力，為腎臟修復創造良好條件[15]。通過絡合鈣離子則可有效降低局部鈣離子的水平，并能夠控制多核白細胞的作用，并能夠抑制炎性細胞因子釋放，減輕膜介導的炎癥反應，也能通過下調低密度脂蛋白水平，起到抗氧化以及抗炎作用。

本次研究中，治療后觀察組APTT（34.58±3.11）s、PT（13.73±2.07）s、TT（15.73±2.15）s，均低于對照組（P＜0.05），可見局部枸櫞酸鈉抗凝對全身凝血功能影響小。溫振杰等[16]研究中，局部枸櫞酸抗凝組治療后APTT（42.6±7.2）s、PT（18.2±1.9）s，均低于肝素組（P＜0.05），與本次研究一致。本次觀察組BUN（6.64±1.85）mmol/L、SCr（105.37±10.47）mmol/L、β2-MG（2.85±0.75）mg/L，均低于對照組（P＜0.05），可見該方案能減輕腎臟損害。嚴海燕等[17]研究中，觀察組治療后SCr（208.14±51.44）umol/L，BUN（10.11±2.20）mmol/L 均低于對照組（P＜0.05），也說明枸櫞酸鈉干預可促進腎功能改善。本次觀察組hs-CRP（11.54±2.57）mmol/L、IL-4（30.27±4.87）mg/L、IL-6（37.54±5.45）pg/ml 均低于對照組（P＜0.05），可見該方案能減輕機體炎癥反應。韋妍飛等[18]研究中，觀察組治療后hs-CRP（11.44±2.98）mmol/L、IL-4（32.98±4.67）mg/L 低于對照組（P＜0.05），也佐證了該方案可減輕炎癥反應。

綜上所述，對重癥急性腎損傷患者，在采用連續性腎臟替代療法治療期間，予局部枸櫞酸鈉抗凝效果確切，能減少對全身凝血功能的影響，還可改善患者腎功能，減輕炎癥反應。