DEX 結(jié)合納布啡對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全麻蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

張剛，潘巧娟

1.山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院麻醉科，山東 淄博 255120；2.淄川區(qū)醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 淄博 255199

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有術(shù)中出血少、手術(shù)用時(shí)短、傷口及瘢痕小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效降低患者痛感，縮短住院時(shí)間，但手術(shù)需制造氣腹，建立操作孔，故需對(duì)患者予以全身麻醉，進(jìn)而幫助手術(shù)醫(yī)師解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊[1-3]。為進(jìn)一步降低人工氣腹后腹內(nèi)壓上升而導(dǎo)致的一系列應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感藥物，繼而穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，基于大量臨床研究與試驗(yàn)結(jié)論，右美托咪定（dexmedetomidine, DEX）聯(lián)合納布啡，能穩(wěn)定全麻患者蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低LC 患者應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。本研究方便選擇2020 年1月—2023 年1 月山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者98 例作為研究對(duì)象，探討實(shí)施DEX 結(jié)合納布啡麻醉法對(duì)患者蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者98 例作為研究對(duì)象，利用雙盲法等比例分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各49 例。對(duì)照組：男女比為25/24；年齡33～68 歲，平均（45.66±3.28）歲；體質(zhì)指數(shù)20.85～26.44 kg/m2，平均（22.61±1.37）kg/m2；按照病癥類(lèi)型劃分，膽囊結(jié)石15 例，膽囊息肉17 例，膽囊息肉合并膽囊結(jié)石10 例，慢性萎縮性膽囊炎7 例。觀(guān)察組：男女比為25/24；年齡34～70 歲，平均（46.32±3.05）歲；體質(zhì)指數(shù)20.21～26.50 kg/m2，平均（22.85±2.06）kg/m2；其中膽囊結(jié)石16 例，膽囊息肉15 例，膽囊息肉合并膽囊結(jié)石13 例，慢性萎縮性膽囊炎5例。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具備有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性疾病；②患者及家屬簽署知情同意書(shū)；③無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證患者；④美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期患者；②有心肺肝腎等重要系統(tǒng)疾病患者；③基本資料不全患者；④?chē)?yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者。

1.3 方法

對(duì)照組：給予DEX 麻醉，為患者注射鹽酸右美托咪定注射液[國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定計(jì)）]，用0.9%氯化鈉溶液稀釋?zhuān)沟孟♂対舛冗_(dá)到40 g/mL，在氣管插管中緩慢注入，恒速靜脈泵注，按照0.75 μg/kg 劑量注入以維持麻醉，若手術(shù)期間患者心率＜45 次/min，予以負(fù)荷劑量0.7 μg/kg 注入DEX，同時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg，以上操作過(guò)程中始終維持嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。

觀(guān)察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予患者（均行氣管插管下全身麻醉）鹽酸納布啡注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128，規(guī)格：2 mL∶20 mg），將劑量調(diào)試為0.2 mg/kg 在麻醉誘導(dǎo)前3 min 進(jìn)行，靜脈注射，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格控制平均動(dòng)脈壓，將其波動(dòng)閾值控制在基礎(chǔ)值±20%。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)抑制機(jī)體免疫功能、手術(shù)指標(biāo)與麻醉效果、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果、不良事件發(fā)生率。

血流動(dòng)力學(xué)主要監(jiān)測(cè)患者麻醉前和手術(shù)開(kāi)始8 min 平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心臟排血指數(shù)（cardiac index, CI）、心率（heart rate,HR）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）。

神經(jīng)系統(tǒng)抑制機(jī)體免疫功能以手術(shù)前和手術(shù)開(kāi)始8 min 后的白細(xì)胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、γ-干擾素（interferon-γ, IFN-γ）評(píng)估。

手術(shù)指標(biāo)與麻醉效果主要評(píng)估患者手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、蘇醒后恢復(fù)時(shí)間、蘇醒后躁動(dòng)情況。其中蘇醒后躁動(dòng)情況以Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-agitation Scale,SAS）為基準(zhǔn)，以鎮(zhèn)靜（≤4 分）、躁動(dòng)（＞4 分）表示。

術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果主要監(jiān)測(cè)患者術(shù)后2、6、12、24 h 痛覺(jué)視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評(píng)分，0～10 分表示無(wú)痛～劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)與患者疼痛程度成正比。

不良事件發(fā)生率主要評(píng)估患者術(shù)后惡心嘔吐、血壓異常、竇性心動(dòng)過(guò)速、嗆咳發(fā)生率，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(n)和率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

麻醉前，兩組患者M(jìn)AP、CI、HR、DBP、SBP 指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開(kāi)始8 min，觀(guān)察組患者M(jìn)AP、CI、HR、DBP、SBP 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較()

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較()

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2.2 兩組患者神經(jīng)系統(tǒng)抑制機(jī)體免疫功能對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者IL-4、IFN-γ 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開(kāi)始8 min，觀(guān)察組IL-4、IFN-γ 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)系統(tǒng)抑制機(jī)體免疫功能比較[()，pg/mL]

表2 兩組患者神經(jīng)系統(tǒng)抑制機(jī)體免疫功能比較[()，pg/mL]

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2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與麻醉效果對(duì)比

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、蘇醒后恢復(fù)時(shí)間、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與麻醉效果比較()

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與麻醉效果比較()

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2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

觀(guān)察組患者術(shù)后2、6、12、24 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較[()，分]

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較[()，分]

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2.5 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

觀(guān)察組患者術(shù)后惡心嘔吐、血壓異常、竇性心動(dòng)過(guò)速、嗆咳總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

3 討論

LC 為臨床中膽囊類(lèi)手術(shù)的常見(jiàn)術(shù)式，在患者全身麻醉后，將特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔（制造氣腹后進(jìn)行），達(dá)到一定壓力后解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，取出膽囊，消除氣腹，該術(shù)式因微創(chuàng)在臨床廣泛開(kāi)展[6-8]。但氣腹建立和頭高體位可能降低靜脈回流，從而減少門(mén)脈系統(tǒng)血液流量，進(jìn)而引發(fā)患者強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，最終致使其在全麻作用下，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[9-11]。為維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，手術(shù)醫(yī)師需將圍術(shù)期麻醉選擇作為重中之重，最大化減少外科應(yīng)激，選擇合理的麻醉方式,以減少全身麻醉對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12-13]。

鄭文壯等[14]對(duì)LC 患者實(shí)施DEX 聯(lián)合納布啡麻醉，提示該種麻醉方法能控制蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，拔管時(shí)間（22.20±7.52）min，蘇醒后躁動(dòng)SAS 評(píng)分（4.31±0.921）分，躁動(dòng)率26.7%，發(fā)生率較低，基本能抑制蘇醒躁動(dòng)，與本研究結(jié)果具有一致性，可以為本研究提供有力佐證。在本研究中，觀(guān)察組患者利用DEX 聯(lián)合納布啡麻醉法，其中納布啡為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，能激動(dòng)K 受體，且與σ 受體結(jié)合，對(duì)μ 受體有拮抗作用，能促使腹外側(cè)視前核釋放大量γ-氨基丁酸，對(duì)內(nèi)臟痛止痛效果好，DEX 為腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制α2受體突觸前膜處去甲腎上腺素釋放作用，以預(yù)防蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜、睡眠效果，抑制大腦覺(jué)醒狀態(tài)，繼而減輕患者疼痛，降低躁動(dòng)發(fā)生率。故觀(guān)察組相較于對(duì)照組，術(shù)后2、6、12、24 h VAS 評(píng)分更低，其原因?yàn)椋郝?lián)合作用下，患者抗交感神經(jīng)作用顯著，能抑制大腦覺(jué)醒狀態(tài)，因此鎮(zhèn)靜催眠效果更好；且DEX 聯(lián)合納布啡麻醉，對(duì)心血管系統(tǒng)等影響小，進(jìn)而起到一定呼吸抑制作用，降低腹腔內(nèi)臟神經(jīng)痛，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果明顯的同時(shí)，又能防止中樞或者外周神經(jīng)敏化，因此觀(guān)察組患者手術(shù)開(kāi)始8 min，其MAP、CI、HR、DBP、SBP 均高于對(duì)照組，與麻醉前指標(biāo)更接近，更能證實(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定；同時(shí)，給予納布啡和DEX 后，可提升自身耐受氣管導(dǎo)管機(jī)械刺激能力，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制肺巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子，同時(shí)抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，降低核因子-kB活動(dòng)及促炎介質(zhì)（腫瘤壞死因子-a、白細(xì)胞介素-6等）水平[15]。進(jìn)而與對(duì)照組相比，觀(guān)察組神經(jīng)系統(tǒng)抑制機(jī)體免疫功能更優(yōu)；綜合可知，觀(guān)察組與對(duì)照組相比，麻醉起效時(shí)間短，本研究麻醉起效時(shí)間（2.88±0.62）min，基本滿(mǎn)足納布啡靜脈給藥后2～3 min 起效這一藥物機(jī)理；蘇醒快，本研究蘇醒時(shí)間一般維持在15 min 內(nèi)，蘇醒后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)分更低，且總體不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述，對(duì)LC 患者給予DEX 結(jié)合納布啡全麻方式，能進(jìn)一步優(yōu)化患者蘇醒質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果，提高手術(shù)安全性，減輕蘇醒期躁動(dòng)程度，降低術(shù)后總體不良反應(yīng)發(fā)生率。