惡性梗阻性黃疸1例行密閉式膽汁回輸的護理

楊葉萍 史玲燕 芮愛菊

【摘要】? 總結1例惡性梗阻性黃疸患者行膽汁回輸的護理。護理要點包括膽汁回輸流程、膽汁回輸注意事項、并發癥的護理、心理護理等。患者進行了為期1周的膽汁回輸以進行營養支持，各項生化指標明顯好轉，皮膚黃染減輕、大便顏色轉黃。

【關鍵詞】? 惡性梗阻性黃疸；密閉式膽汁回輸；營養支持

Nursing care of a patient with malignant obstructive jaundice undergoing closed bile reinfusion

Yang Yeping，Shi Lingyan，Rui Aiju.The People's Hospital of Gaochun，Nanjing， Jiangsu? ? 211300

【Abstract】? To summarize the nursing of bile reinfusion in a patient with malignant obstructive jaundice. Key points of care include： bile reinfusion process， precautions for bile reinfusion， nursing of complications and psychological nursing. After a week of bile reinfusion for nutritional support， the biochemical indexes were significantly improved， the skin yellowing was reduced， and the stool color turned yellow.

【Key Words】? Malignant obstructive jaundice；Closed bile reinfusion；Nutritional support

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）24-0019-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.006

膽管癌、壺腹部癌、胰頭癌等膽胰系統惡性腫瘤可壓迫膽道導致患者出現梗阻性黃疸。由于膽汁排出受阻，患者出現肝功能損害、凝血功能障礙、機體免疫功能受損等多器官功能損傷[1]，患者因疾病無法正常進食，合并腫瘤所造成的惡病質，機體營養狀態較差，營養風險發生率高達60.3%～80.4%[2]。人體每天分泌膽汁量800～1 200 mL，膽汁除了具有幫助脂質消化的作用，還含有抗菌的免疫球蛋白A、抑制細菌生長的膽汁酸，同時還影響人體水電解質平衡、腸道黏膜屏障等。

有文獻報道，梗阻性黃疸患者可出現因營養不良及腸道組織結構損傷引起的腸道機械性屏障功能破壞，造成腸道細菌和內毒素易位，從而導致腸道內菌群紊亂。有研究報道，經鼻腸管膽汁回輸可以降低患者天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶及總膽紅素水平，還能直接刺激免疫系統，保護腸黏膜屏障，減少內毒素血癥的發生[3]。膽汁回輸聯合腸內營養支持既維持了患者正常的肝腸循環，又改善了惡性梗阻性黃疸患者的營養及免疫狀況，降低了患者的病死率，提高了患者的生命質量，其優勢已成為多數專家共識[4]。

自體膽汁回輸是取材方便且最為經濟的膽汁回輸方式，也是目前臨床上最常見的消化液回輸方式。自體膽汁回輸根據其輸注方式可分為開放式膽汁回輸與密閉式膽汁回輸。密閉式膽汁回輸指膽道梗阻的患者經T管或經皮肝穿膽道引流術（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）引流管引流膽汁，使用精密引流袋收集膽汁，再將收集后的膽汁接輸血管過濾器，剪去多余輸血管，連接營養泵管，通過營養泵接鼻腸管或空腸營養管聯合腸內營養輸注的方法[5]。密閉式膽汁回輸是將膽汁通過無菌管路過濾后直接輸入患者腸道內，與開放式膽汁回輸相比，避免了膽汁與空氣接觸，防止膽汁受到外界微生物的污染，確保了膽汁的純凈。2021年1月，南京市高淳人民醫院肝膽外科收治1例惡性梗阻性黃疸的患者，經密閉式膽汁回輸聯合腸內營養支持、個性化診療和精心護理，患者康復出院。現將護理體會報告如下。

1? ? 病例匯報

患者，女，67歲，農民，2021年1月20日因“上腹部脹痛不適伴眼黃尿黃半月余”入院，皮膚鞏膜黃染明顯，解白陶土樣大便。3個月前曾在當地醫院行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術，T管在位，后因眼黃、尿黃加重、T管引流膽汁減少就診，門診以“梗阻性黃疸”收住院，即日行經內鏡逆行胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）及膽道支架植入術，病理示膽總管中下段腺癌Ⅲ級。患者近期精神欠佳、體質量減輕3 kg，營養風險篩查（nutrition risk screening，NRSS2002） 4分， 體質量指數（body mass index，BMI）22.6 kg/m2，血漿白蛋白38.1 g/L，既往有高血壓及糖尿病病史，藥物控制尚可。考慮到患者每日引流膽汁1 000 mL左右，膽汁丟失較多，營養狀況差，于2021年1月29日放置鼻腸營養管行膽汁回輸聯合腸內營養支持；2021年2月6日，患者各項指標好轉，遵醫囑予出院。患者生化指標見表1。

2? ? 護理

2.1? ? 患者一般護理? ? （1）飲食和休息。加強飲食指導，指導患者進食低脂、高蛋白、高維生素流質飲食，改善患者全身營養狀況；創造安靜舒適環境促進患者睡眠，若出現患者睡眠不佳等必要情況使用鎮靜藥物。（2）活動指導。患者臥床時指導患者自行調整臥位，教學床上翻身、肢體運動、踝泵運動、下床 3 步曲等方法并訓練。鼓勵患者盡早活動，與患者共同制定活動計劃，循序漸進增加活動量，每次活動應以患者適應為宜。活動時固定好各導管，進行跌倒、墜床、導管滑脫、深靜脈血栓等風險評估，落實相關預防措施。（3）呼吸功能鍛煉。指導患者進行深呼吸運動、腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰、擴胸運動等，預防肺部并發癥。（4）疼痛護理。評估患者疼痛情況，遵醫囑應用消炎利膽、解痙止痛藥，觀察用藥效果。（5）病情觀察。監測患者生命體征，出現寒戰、高熱、腹痛、黃疸等情況及時匯報醫生處理；觀察記錄大小便顏色，監測血清膽紅素指標變化。（6）皮膚護理。指導患者著寬松棉質衣物，修剪指甲，保持皮膚清潔，協助溫水擦浴，告知勿用堿性清潔劑清潔皮膚。若患者皮膚瘙癢明顯，指導勿搔抓，以免皮膚破潰引起感染，可輕輕撫摸或拍打皮膚，減輕瘙癢癥狀。

2.2? ? 腸內營養護理? ?（1）遵醫囑置入鼻腸營養

管，置入完成后拍片確認管路是否到達腸道內，確認后妥善固定管路，避免管路受壓打折，準確做好標識，標記管路名稱、置入深度及置入時間。（2）遵醫囑選用合適的腸內營養液，現配現用，鼻飼前后用溫開水沖洗管路。（3）護士操作時要注意無菌操作，減少感染，每隔24 h更換1次輸注管路。（4）在開始應用腸內營養液前，先將250 mL 0.9%氯化鈉注射液緩慢輸入，做腸道預適應試驗，使腸道適應容量的刺激。（5）營養液鼻飼時患者取半臥位，抬高床頭30°～45°，防止胃內容物反流引起誤吸。（6）營養液輸注過程中密切觀察患者的腹部癥狀及消化道癥狀，根據患者的耐受程度逐漸加速、加量。起始速度為25～40 mL/h，2～3 d適應后逐漸增至50～100 mL/h。滴注液溫度37～40 ℃為宜。（7）持續經泵輸注時，應每隔4 h用 20 ～30 mL 溫開水對管道進行清洗，防止輸注管路堵塞；每隔4～6 h檢查胃殘留量，若殘余量大于200 mL時應暫停輸注。（8）定期監測營養及代謝變化。正確記錄24 h出入量，定期監測電解質、肝腎功能及血漿白蛋白、血糖、血脂變化。（9）如有消化不良、腹脹腹瀉等，及時匯報醫生應用促胃動力藥或止瀉藥，并觀察用藥效果。

2.3? ? T管護理? ? （1）妥善固定。將 T 管妥善固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動時牽拉造成管道脫落。（2）加強觀察。觀察并記錄 T 管引流出膽汁的顏色、量和性狀。正常成人每日分泌膽汁800～1? 200? mL，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；膽汁渾濁，應考慮膽道炎癥狀態未被控制；膽汁稀薄、色淡，可能與肝功能異常有關，必要時監測肝功能指標。觀察患者的腹部癥狀、皮膚黏膜的色澤，關注大便顏色，若出現皮膚鞏膜黃染、大便白陶土樣則提示膽道梗阻。（3）保持有效引流。防止 T 管扭曲、折疊、受壓，引流液中有絮狀物、血凝塊、泥沙樣結石時要經常擠捏，防止管道阻塞。（4）預防感染。長期帶管者，每周更換引流袋，嚴格無菌操作。保持引流管周圍皮膚清潔干燥，有滲出時及時換藥，必要時涂氧化鋅軟膏保護引流口皮膚，減少膽汁對局部皮膚的損害，引流袋位置不可高出引流口平面，預防逆行感染。（5）健康教育。告知患者更換體位或下床活動時保護 T 管的措施，如出現不適及時告知醫護人員，穿寬松柔軟的衣服，以防管道受壓；淋浴時，可用塑料薄膜覆蓋引流管口周圍皮膚，以防感染；避免提舉重物或過度活動，以免牽拉 T 管導致管道脫出。

2.4? ? 密閉式膽汁回輸護理? ? （1）評估。評估患者病情、管道、腹部體征、胃腸功能恢復情況；查看膽汁培養結果，評估需要回輸的膽汁的色、質、量，無異常方可輸注。評估患者的心理狀況及接受程度。（2）準備。患者取舒適體位，抬高床頭 30°～45°，充分暴露營養管；準備治療盤、溫開水、20 mL注射器、治療巾、血管鉗、密閉式引流袋、輸血器皮條、營養泵輸注器、無菌剪、彎盤、手套、碘伏、棉簽等。（3）實施。備齊用物至床邊，核對患者，查看管路標識，確定需要消化液輸入管路的名稱及刻度；更換引流袋，將輸血器連接在盛裝膽汁的引流袋上，保留輸血器過濾器，剪去多余皮條，連接營養泵輸注器，將輸注器正確安裝于營養泵，排氣待用，空針回抽輸注管路并用脈沖式推注溫水20 mL沖管，確認管道通暢；輸注膽汁，開始速度宜30滴/min，再根據患者的耐受程度調整；回輸結束后推注溫水20 mL沖洗管道。（4）密閉式膽汁回輸注意事項。嚴格遵守無菌操作原則，保持管路密閉狀態，避免膽汁成分被污染或破壞，輸注持續時間不宜超過4 h。在膽汁回輸過程中遵循先慢后快、循序漸進的原則 ， 根據患者的具體情況逐漸加快速度、增加用量，觀察輸注情況。若輸注過程中患者出現心慌、惡心、嘔吐等不適狀況，及時匯報醫生，停止輸注并遵醫囑對癥處理。因患者膽汁回輸與引流是同時進行的，

（7）膽道感染。膽道感染主要發生在患者經皮穿肝膽道引流術或T管引流術后，因此護士應密切監測患者的生命體征，重視患者主訴，若患者出現寒戰、高熱、腹痛、黃疸加重等臨床表現，查血示白細胞計數、C-反應蛋白等感染指標升高，應警惕膽道感染的發生。一旦發生膽道感染積極配合醫生應用抗生素抗感染治療。（8）鼻、咽、食管損傷。鼻、咽、食管不適或損傷主要是長期放置粗而硬質的鼻腸營養管，壓迫鼻、咽部或食管壁，造成黏膜糜爛或壞死。因此，插管時應選用質地軟、口徑細的聚氨酯和硅膠導管，固定鼻貼時勿將管路與鼻部粘貼緊密，余留空隙減少管路對鼻部黏膜的壓迫，定期更換粘貼位置。可根據患者需要給予銀爾通噴劑噴涂口腔及咽部黏膜，減少患者的不適癥狀。協助患者進行口腔護理，保持口腔清潔。

2.6? ? 心理護理? ? 膽管癌是膽道系統常見惡性腫瘤之一，大多數患者發現時已處于中期或晚期，患者可出現黃疸、腹痛、食欲下降等表現，身體的不適加上對疾病的未知使患者出現恐懼心理。該患者為老年女性，農民，文化程度低，經濟條件一般，3個月前患者已進行一次膽道手術，此次住院患者經濟負擔較重，患者出現明顯的抵觸治療情緒。針對患者的情況，護士對患者進行了針對性的心理疏導，應用通俗易懂的語言介紹疾病知識，介紹相關成功案例與患者分享，與家屬溝通勸導患者打消經濟顧慮。患者放置鼻腸營養管后舒適度下降，產生焦慮，患者擔心管路滑脫而過度緊張，導致睡眠質量下降；同時，病程長、病情反復導致患者出現煩躁等心理問題。護士耐心傾聽患者的主訴，了解產生心理問題的原因，告知患者放置鼻腸營養管的目的及膽汁回輸的意義，幫助患者接受現實，積極應對。充分發揮家庭支持系統，指導患者家屬多安慰、多支持，多陪伴，多傾聽，與患者共同戰斗，幫助重塑戰勝疾病的信心。通過護士與家屬的共同努力，患者情緒穩定，睡眠質量提高，并主動配合治療。

2.7? ? 出院宣教? ? 患者出院后選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，養成良好的飲食及休息習慣，避免暴飲暴食，勞逸結合，堅持適宜的體育鍛煉，增強抵抗力。養成定期排便的習慣，保持大便通暢，觀察大便色澤。指導患者保持皮膚清潔，勿用堿性肥皂清洗皮膚，瘙癢時勿搔抓，穿寬松棉質衣服，告知患者及家屬皮膚黃染加重，大便變白及時就診。患者長期放置T引流管引流膽汁，帶管回家后應保持傷口清潔干燥，妥善固定導管，保持引流通暢，若出現引流管不暢或腹痛、腹脹等不適狀況，應及時就診。指導患者定期回院復查肝功能、生化等指標。

3? ? 小結

密閉式膽汁回輸是將引流出或漏出的膽汁收集在無菌引流袋內連接過濾器處理后，直接回輸入患者消化道內參與消化吸收過程的治療，是一種相對安全有效、經濟、簡單的營養支持治療。惡性梗阻性黃疸患者膽汁引流量每天500～1 000 mL，膽汁回輸能減少機體膽汁、電解質的丟失，減少靜脈輸液量，維持內環境的穩定。程偉鶴等[7]認為膽汁回輸有減少腸源性感染的發生、維持正常的腸肝循環、刺激腸蠕動的作用。多項研究[8]表明膽汁回輸可以改善黃疸患者的皮膚瘙癢、飲食不佳等癥狀，有利于肝功能恢復和免疫力提升。該匯報病例是一名膽管下端腺癌的患者，患者處于腫瘤晚期，采取保守性治療，根據患者的情況實施膽汁回輸進行腸內營養支持取得了較好的療效，降低了患者病死率，改善生活質量，并且價格較腸外營養低廉，減輕了患者的經濟負擔，減少了患者的住院時間與住院費用。由于患者處于腫瘤晚期，護士除積極配合醫生做好各項治療外，應密切關注患者的心理狀況，積極溝通，必要時進行安寧療護。

參考文獻

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（收稿日期：2023-05-06）