護理專案在降低重癥監護室氣管插管全身麻醉術后患者肺部感染中的應用

陳娟

【摘要】? 目的? ? 分析護理專案在降低重癥監護室（ICU）氣管插管全身麻醉術后患者肺部感染中的應用價值。方法? ? 選擇2021年1—11月中國人民解放軍東部戰區總醫院術后入住ICU的38例氣管插管全麻手術患者作為觀察組，實施護理專案活動；選擇2020年1—12月中國人民解放區東部戰區總醫院護理專案實施前的38例氣管插管全麻手術患者作為對照組。比較護理專案實施前后2組患者術后肺部感染發生率與ICU入住時間。結果? ? 觀察組術后肺部感染發生率為2.63%，低于對照組的18.42%（P<0.05）；觀察組ICU入住時間為（5.67±1.24）d，短于對照組的（7.56±1.94）d（P<0.05）。結論? ? 在ICU氣管插管全麻患者中實施護理專案活動，可以降低患者術后肺部感染的發生率，縮短ICU入住時間。

【關鍵詞】? 護理專案； ICU； 氣管插管； 全身麻醉； 肺部感染

中圖分類號：R473.6? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）24-0080-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.026

隨著醫學的快速發展，臨床開展的大型手術、復雜手術越來越多。有效的麻醉是手術成功的關鍵之一，氣管插管全身麻醉（全麻）具有麻醉作用穩定、肌松效果好、術中患者無意識、能夠較好地控制呼吸與循環系統穩定性、術后疼痛程度輕、不影響脊髓神經信號傳遞等優點，是臨床應用最廣的麻醉方式。氣管插管麻醉因氣管置管導致患者各段支氣管與外界直接連通，可增加術后肺部感染概率。臨床上氣管插管全麻術后患者肺部感染發生率為5%～10%，機體免疫力低下、合并基礎疾病、高齡、復雜手術患者術后肺部感染發生率更高。術后肺部感染會增加醫療花費與患者及其家屬心理負擔，可誘發急性呼吸功能不全、全身炎癥反應綜合征、其他臟器功能損害，是手術效果降低、術后病情加重、住院時間延長、患者死亡的重要原因之一[1]。此外，氣管插管后肺部感染致病菌種類較多、復雜，且多具有較強的耐藥性，治療難度大，可進一步增加臨床耐藥菌的產生。護理專案活動最早起源于中國臺灣，是針對臨床工作某一特定主題進行系統的控制與分析，制定、執行可行的改善措施，達到預定目標的護理活動。中國人民解放軍東部戰區總醫院區重癥監護室（ICU） 2021年起實施了護理專案活動以降低患者氣管插管全麻術后肺部感染，現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇中國人民解放軍東部戰區總醫院2021年1—11月術后入住ICU的38例氣管插管全麻手術患者作為觀察組，實施護理專案活動，其中男性25例，女性13例；年齡24～75歲，平均年齡（49.7±14.3）歲；術后帶管28例，不帶管10例；平均氣管插管留置時間（12.4±3.7）h；中樞神經系統手術10例，胸部手術8例，腹部手術7例，骨科手術13例。選擇該院2020年1—12月護理專案實施前的38例氣管插管全麻手術患者作為對照組，其中男性26例，女性12例；年齡24～77歲，平均年齡（50.4±14.9）歲；術后帶管28例，不帶管10例；平均氣管插管留置時間（13.1±3.9）h；中樞神經系統手術10例，胸部手術8例，腹部手術8例，骨科手術12例。納入標準：手術麻醉方式為氣管插管全麻，術后入住ICU。排除標準：術前合并嚴重糖尿病、呼吸系統疾病、免疫系統疾病等患者。2組患者病種構成、氣管插管留置時間等基線資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 方法? ? 對照組接受常規護理，包括定時翻身、拍背、抗生素預防感染治療等。觀察組實施護理專案活動，具體如下。

1.2.1? ? 成立護理專案小組? ? 由ICU護士長、7名護師、責任醫師、麻醉師組建護理專案小組，護士長負責專案活動的組織、計劃、工作協調、督導、業務培訓等，責任醫師與麻醉師負責技術指導，護師執行具體護理措施。

1.2.2? ? 現狀與影響因素分析? ? 2020年1—12月中國人民解放區軍東部戰區總醫院護理專案實施前氣管插管全麻術后入住ICU的38例患者中發生肺部感染7例，術后肺部感染發生率為18.42%。查閱氣管插管全麻術后肺部感染相關文獻，分析氣管插管全麻術后肺部感染影響因素如下：（1）患者因素。年齡大、合并糖尿病等基礎疾病患者免疫力降低，可增加感染易感性；長期吸煙造成呼吸道慢性損傷，影響纖毛運動功能，術后肺部感染發生率高。（2）手術因素[2]。胸部手術、惡性腫瘤、中樞神經系統疾病手術復雜、時間長，術后肺部感染發生率高于其他手術。（3）插管因素。盲探插管、插管過深、插管不熟練、氣管導管留置時間過長、拔管延遲等可加重呼吸道損傷，刺激呼吸道分泌分泌物，增加肺部感染風險。（4）護理因素。包括口腔護理不到位、呼吸道管理不完善、術后臥床時間過長、醫護人員手衛生執行差、操作不規范、器械消毒不徹底、抗生素使用不規范等[3]。（5）其他因素。如急診手術。

1.2.3? ? 確定護理專案主題? ? 經討論決定，護理專案活動主題為“降低氣管插管全麻術后肺部感染發生率”。

1.2.4? ? 制定、執行護理專案? ? （1）術前患者評估。協同原科室病房護理人員對擬術后入住ICU的患者進行護理評估，對高危患者采取針對性護理干預，如督導患者術前1周戒煙、糾正患者營養狀態、控制血糖等；慢性支氣管炎患者術前給予氧療以改善組織供氧，增強手術耐受力。（2）加強口腔護理。術前患者使用1.5%過氧化氫深漱口2次，25 s/次[4]；術后患者每日使用洗必泰口腔護理3次；密切觀察患者病情變化，出現拔除胃管指征時及時拔管，避免延遲拔管，如胸部手術患者腸鳴音恢復，腹部手術患者無胃潴留時可拔除胃管。（3）強化呼吸道護理。患者麻醉清醒前，去枕平臥，頭偏向一側；患者胃腸功能恢復后指導患者多飲水稀釋痰液，依據病情采用翻身、扣背、全胸多頻振動排痰機、吸痰等促進排痰，使用吸痰器吸痰時動作輕柔，持續時間<15 s，勿頻繁吸痰；霧化吸入氨溴索以稀釋痰液、解除支氣管平滑肌痙攣、治療急性咽炎。（4）功能鍛煉。術前1周指導患者進行慢深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能鍛煉以提高其呼吸、排痰功能，指導腹部手術患者進行束腹胸式呼吸訓練以模擬術后生理狀態，胸部手術患者術后用軟物按壓傷口以減輕咳嗽時引起的疼痛；病情穩定后盡早進行康復鍛煉，如床上運動、床邊站立、離床活動等。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較護理專案實施前后氣管插管全麻患者術后肺部感染發生率與ICU入住時間。肺部感染臨床診斷標準依據《醫院感染診斷標準（試行）》，即術后1～4 d患者出現咳嗽、咳痰、肺部啰音等肺部感染癥狀，并伴有發熱或實驗室檢查存在感染征象、肺部影像學檢查出現炎癥病灶。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2組術后肺部感染發生率與ICU入住時間比較，觀察組術后肺部感染發生率低于對照組（P<0.05），觀察組ICU入住時間短于對照組（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

預防院內感染是醫療機構醫療護理工作的重要內容之一，也是全球重點關注的公共衛生問題之一。臨床流行病學調查顯示，院內獲得性感染患者中，肺部感染近50%，是院內感染最常見的感染類型。肺部感染會加重患者病情，增加患者痛苦、醫療費用與住院時間。全麻術后發生肺部感染主要與患者年齡、麻醉時間、輔助治療措施、基礎疾病等密切相關。（1）年齡。

年齡>60歲的患者機體抵抗力、各器官功能減退，肺通氣、肺換氣、呼吸道屏障功能降低，肺部易感性增加。（2）麻醉因素。麻醉藥物可引起呼吸道纖毛運動能力下降，不能及時排出呼吸道分泌物，導致分泌物在呼吸道滯留，麻醉時間越長，肺部感染發生率越高；氣管插管的插管路徑、插入深度、插管留置時間等可加重呼吸道損傷，進而增加肺部感染風險。（3）輔助治療措施。靜脈置管、留置胃管等侵襲性操作會破壞機體內環境穩定，誘發定植菌移位，引起肺部感染。（4）基礎疾病。如慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能降低、存在慢性炎癥，肺部感染高發；糖尿病患者機體免疫力低、血糖水平高，利于細菌繁殖。

氣管插管全麻術后肺部感染發生率高于其他麻醉方式，其發生機制可能在于：（1）氣管置管導致呼吸道被動開放，肺各段支氣管與外界直接相通，外界細菌以插管為媒介向呼吸道深部轉移；置管過程中將鼻腔、口咽部細菌直接帶入呼吸道深部。（2）氣管置管使鼻腔、口咽部對吸入氣體的濕化、加溫、防御能力減弱，降低肺部抵抗力；置管損傷呼吸道黏膜，破壞呼吸道免疫屏障功能。（3）氣管插管機械通氣導致正常氣道壓力改變，誘發肺部損傷；置管刺激呼吸道，導致呼吸道分泌物增多，有利于細菌繁殖。（4）氣管插管損呼吸道纖毛運動功能，不能及時有效清除氣道分泌物，降低肺活量與呼吸道廓清能力。（5）全身麻醉可影響淋巴細胞DNA的合成、增殖分化，阻礙T細胞亞群的成熟，降低B淋巴細胞抗體的CD4+的作用，導致機體免疫功能下降，增加感染概率。術后入住ICU的多為大型手術、復雜手術等患者，手術時間長、術中創傷大，術后肺部感染發生率更高。

氣管插管全麻后肺部感染病原菌進入下呼吸道，包括口咽部細菌隨氣管插管進入下呼吸道，胃與食管內細菌因反流進入呼吸道，故肺部感染多以條件致病菌感染為主。龍小麗[5]對68例氣管插管全麻術后肺部感染患者進行分析，共檢出74株病原菌，其中，革蘭陰性菌占比為75.68%，分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑氏不動桿菌，革蘭陽性菌占比為21.62%，分別為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、腸球菌屬，真菌占比為2.7%，提示氣管插管全麻術后肺部感染與呼吸內科傳統肺部感染的致病菌不同。此外，研究結果同時顯示氣管插管全麻患者術后肺部感染致病菌耐藥率高，比如銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯桿菌對頭孢曲松、環丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、美羅培南耐藥率分別達75.00%、43.75%、31.25%、21.88%、17.86%與47.06%、35.29%、35.29%、23.53%、17.65，金黃色葡萄球菌與鏈球菌屬對青霉素G、紅霉素、萬古霉素、環丙沙星、四環素耐藥率分別達100.00%、85.71%、0%、71.42%、57.14% 與100.00%、80.00%、0%、80.00%、60.00%。耐藥菌增加加大了臨床抗感染治療與院內感染防控難度，縮短了抗菌藥物臨床應用壽命。

降低氣管插管全麻患者術后肺部感染發生率是臨床醫護工作者共同關注的熱點之一，如郭瑞娟等[6]通過加強麻醉醫師手衛生管理、插管前患者使用復方洗必泰漱口液含漱、插管時用視頻喉鏡替代普通喉鏡、人工氣道建立后使用人工鼻等措施，患者術后肺部感染發生率由干預前7.2%降為2.5%（P<0.05）；盛柳芳等[7]采用喉罩建立人工氣道替代氣管插管全麻，患者術后肺部感染發生率由27.9%降為3.7%（P<0.05）；于魯源等[8]對結腸手術患者進行氣管插管全麻復合硬膜外麻醉，患者術后肺部感染發生率由單純氣管插管全麻的23.9%降為4.3%（P<0.05）。有效的護理干預可以預防氣管插管全麻患者術后肺部感染，如趙少華等[9]在腦創傷氣管插管全麻患者圍術期實施口腔護理的患者術后3 d肺部感染發生率為6.67%，低于對照組的26.67%，術后7 d肺部感染發生率為23.33%，低于對照組的60.00%（P<0.05）；于雅等[10]對氣管插管全麻腹部婦科手術患者實施術前評估、呼吸鍛煉，術后呼吸道護理、疼痛護理、口腔護理、飲食護理、功能鍛煉等預見性護理干預后，術后肺部感染發生率為1.05%，低于插管護理組的 8.42%（P<0.05）。

護理專案活動能夠有效提高護理管理水平、持續改進護理質量，目前在臨床得到逐步推廣，如向薇[11]在ICU使用呼吸機患者中實施護理專案活動，患者呼吸機相關性肺炎發生率由23.26%降為9.30%（P<0.05）；陸秋芳等[12]對腦卒中吞咽困難患者實施護理專案活動，患者術后肺部感染發生率由46.7%降為28.0%（P<0.05）。本研究觀察組接受護理專案活動后的38例氣管插管全麻患者術后肺部感染發生率為2.63%，明顯低于對照組的18.42%（P<0.05）；觀察組ICU入住時間為（5.67±1.24）d，短于對照組（7.56±1.94）d（P<0.05），表明護理專案活動可降低氣管插管全麻患者術后肺部感染發生率。可能在于：（1）術前對患者進行評估，可以發現高危患者，從而采取針對性的干預措施，降低高危患者術后肺部感染風險。（2）有效的口腔護理可以減少患者口咽部細菌數量、降低導管對口咽部細菌的吸附能力，進而減少插管時口咽部細菌進入下呼吸道。（3）呼吸道護理可以促進痰液排出，減少痰液在肺部滯留，從而維持呼吸道通暢。（4）功能鍛煉。術前呼吸功能鍛煉可以提高患者肺活量，改善呼吸功能；術后盡早下床活動可以避免臥床對膈肌運動幅度的限制，預防墜積性肺炎；早期活動還可以促進患者胃腸功能恢復，提高機體免疫力，加快術后康復。

綜上所述，在ICU氣管插管全麻患者中實施護理專案活動，可以降低患者術后肺部感染的發生率，縮短ICU入住時間，對于提高手術安全、促進術后康復具有積極意義。

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（收稿日期：2023-05-28）