護(hù)理專案在降低重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管全身麻醉術(shù)后患者肺部感染中的應(yīng)用

陳娟

【摘要】? 目的? ? 分析護(hù)理專案在降低重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）氣管插管全身麻醉術(shù)后患者肺部感染中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 選擇2021年1—11月中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院術(shù)后入住ICU的38例氣管插管全麻手術(shù)患者作為觀察組，實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)；選擇2020年1—12月中國人民解放區(qū)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理專案實(shí)施前的38例氣管插管全麻手術(shù)患者作為對照組。比較護(hù)理專案實(shí)施前后2組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率與ICU入住時(shí)間。結(jié)果? ? 觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率為2.63%，低于對照組的18.42%（P<0.05）；觀察組ICU入住時(shí)間為（5.67±1.24）d，短于對照組的（7.56±1.94）d（P<0.05）。結(jié)論? ? 在ICU氣管插管全麻患者中實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)，可以降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，縮短ICU入住時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】? 護(hù)理專案； ICU； 氣管插管； 全身麻醉； 肺部感染

中圖分類號：R473.6? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）24-0080-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.026

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床開展的大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)越來越多。有效的麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，氣管插管全身麻醉（全麻）具有麻醉作用穩(wěn)定、肌松效果好、術(shù)中患者無意識、能夠較好地控制呼吸與循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性、術(shù)后疼痛程度輕、不影響脊髓神經(jīng)信號傳遞等優(yōu)點(diǎn)，是臨床應(yīng)用最廣的麻醉方式。氣管插管麻醉因氣管置管導(dǎo)致患者各段支氣管與外界直接連通，可增加術(shù)后肺部感染概率。臨床上氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率為5%～10%，機(jī)體免疫力低下、合并基礎(chǔ)疾病、高齡、復(fù)雜手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率更高。術(shù)后肺部感染會(huì)增加醫(yī)療花費(fèi)與患者及其家屬心理負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)急性呼吸功能不全、全身炎癥反應(yīng)綜合征、其他臟器功能損害，是手術(shù)效果降低、術(shù)后病情加重、住院時(shí)間延長、患者死亡的重要原因之一[1]。此外，氣管插管后肺部感染致病菌種類較多、復(fù)雜，且多具有較強(qiáng)的耐藥性，治療難度大，可進(jìn)一步增加臨床耐藥菌的產(chǎn)生。護(hù)理專案活動(dòng)最早起源于中國臺灣，是針對臨床工作某一特定主題進(jìn)行系統(tǒng)的控制與分析，制定、執(zhí)行可行的改善措施，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)。中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 2021年起實(shí)施了護(hù)理專案活動(dòng)以降低患者氣管插管全麻術(shù)后肺部感染，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2021年1—11月術(shù)后入住ICU的38例氣管插管全麻手術(shù)患者作為觀察組，實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)，其中男性25例，女性13例；年齡24～75歲，平均年齡（49.7±14.3）歲；術(shù)后帶管28例，不帶管10例；平均氣管插管留置時(shí)間（12.4±3.7）h；中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)10例，胸部手術(shù)8例，腹部手術(shù)7例，骨科手術(shù)13例。選擇該院2020年1—12月護(hù)理專案實(shí)施前的38例氣管插管全麻手術(shù)患者作為對照組，其中男性26例，女性12例；年齡24～77歲，平均年齡（50.4±14.9）歲；術(shù)后帶管28例，不帶管10例；平均氣管插管留置時(shí)間（13.1±3.9）h；中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)10例，胸部手術(shù)8例，腹部手術(shù)8例，骨科手術(shù)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)麻醉方式為氣管插管全麻，術(shù)后入住ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等患者。2組患者病種構(gòu)成、氣管插管留置時(shí)間等基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 對照組接受常規(guī)護(hù)理，包括定時(shí)翻身、拍背、抗生素預(yù)防感染治療等。觀察組實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)，具體如下。

1.2.1? ? 成立護(hù)理專案小組? ? 由ICU護(hù)士長、7名護(hù)師、責(zé)任醫(yī)師、麻醉師組建護(hù)理專案小組，護(hù)士長負(fù)責(zé)專案活動(dòng)的組織、計(jì)劃、工作協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等，責(zé)任醫(yī)師與麻醉師負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)，護(hù)師執(zhí)行具體護(hù)理措施。

1.2.2? ? 現(xiàn)狀與影響因素分析? ? 2020年1—12月中國人民解放區(qū)軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理專案實(shí)施前氣管插管全麻術(shù)后入住ICU的38例患者中發(fā)生肺部感染7例，術(shù)后肺部感染發(fā)生率為18.42%。查閱氣管插管全麻術(shù)后肺部感染相關(guān)文獻(xiàn)，分析氣管插管全麻術(shù)后肺部感染影響因素如下：（1）患者因素。年齡大、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者免疫力降低，可增加感染易感性；長期吸煙造成呼吸道慢性損傷，影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后肺部感染發(fā)生率高。（2）手術(shù)因素[2]。胸部手術(shù)、惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長，術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于其他手術(shù)。（3）插管因素。盲探插管、插管過深、插管不熟練、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間過長、拔管延遲等可加重呼吸道損傷，刺激呼吸道分泌分泌物，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。（4）護(hù)理因素。包括口腔護(hù)理不到位、呼吸道管理不完善、術(shù)后臥床時(shí)間過長、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行差、操作不規(guī)范、器械消毒不徹底、抗生素使用不規(guī)范等[3]。（5）其他因素。如急診手術(shù)。

1.2.3? ? 確定護(hù)理專案主題? ? 經(jīng)討論決定，護(hù)理專案活動(dòng)主題為“降低氣管插管全麻術(shù)后肺部感染發(fā)生率”。

1.2.4? ? 制定、執(zhí)行護(hù)理專案? ? （1）術(shù)前患者評估。協(xié)同原科室病房護(hù)理人員對擬術(shù)后入住ICU的患者進(jìn)行護(hù)理評估，對高危患者采取針對性護(hù)理干預(yù)，如督導(dǎo)患者術(shù)前1周戒煙、糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)、控制血糖等；慢性支氣管炎患者術(shù)前給予氧療以改善組織供氧，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。（2）加強(qiáng)口腔護(hù)理。術(shù)前患者使用1.5%過氧化氫深漱口2次，25 s/次[4]；術(shù)后患者每日使用洗必泰口腔護(hù)理3次；密切觀察患者病情變化，出現(xiàn)拔除胃管指征時(shí)及時(shí)拔管，避免延遲拔管，如胸部手術(shù)患者腸鳴音恢復(fù)，腹部手術(shù)患者無胃潴留時(shí)可拔除胃管。（3）強(qiáng)化呼吸道護(hù)理。患者麻醉清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；患者胃腸功能恢復(fù)后指導(dǎo)患者多飲水稀釋痰液，依據(jù)病情采用翻身、扣背、全胸多頻振動(dòng)排痰機(jī)、吸痰等促進(jìn)排痰，使用吸痰器吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，持續(xù)時(shí)間<15 s，勿頻繁吸痰；霧化吸入氨溴索以稀釋痰液、解除支氣管平滑肌痙攣、治療急性咽炎。（4）功能鍛煉。術(shù)前1周指導(dǎo)患者進(jìn)行慢深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能鍛煉以提高其呼吸、排痰功能，指導(dǎo)腹部手術(shù)患者進(jìn)行束腹胸式呼吸訓(xùn)練以模擬術(shù)后生理狀態(tài)，胸部手術(shù)患者術(shù)后用軟物按壓傷口以減輕咳嗽時(shí)引起的疼痛；病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如床上運(yùn)動(dòng)、床邊站立、離床活動(dòng)等。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較護(hù)理專案實(shí)施前后氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率與ICU入住時(shí)間。肺部感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，即術(shù)后1～4 d患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、肺部啰音等肺部感染癥狀，并伴有發(fā)熱或?qū)嶒?yàn)室檢查存在感染征象、肺部影像學(xué)檢查出現(xiàn)炎癥病灶。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2組術(shù)后肺部感染發(fā)生率與ICU入住時(shí)間比較，觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05），觀察組ICU入住時(shí)間短于對照組（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

預(yù)防院內(nèi)感染是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，也是全球重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，院內(nèi)獲得性感染患者中，肺部感染近50%，是院內(nèi)感染最常見的感染類型。肺部感染會(huì)加重患者病情，增加患者痛苦、醫(yī)療費(fèi)用與住院時(shí)間。全麻術(shù)后發(fā)生肺部感染主要與患者年齡、麻醉時(shí)間、輔助治療措施、基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)。（1）年齡。

年齡>60歲的患者機(jī)體抵抗力、各器官功能減退，肺通氣、肺換氣、呼吸道屏障功能降低，肺部易感性增加。（2）麻醉因素。麻醉藥物可引起呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，不能及時(shí)排出呼吸道分泌物，導(dǎo)致分泌物在呼吸道滯留，麻醉時(shí)間越長，肺部感染發(fā)生率越高；氣管插管的插管路徑、插入深度、插管留置時(shí)間等可加重呼吸道損傷，進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）輔助治療措施。靜脈置管、留置胃管等侵襲性操作會(huì)破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，誘發(fā)定植菌移位，引起肺部感染。（4）基礎(chǔ)疾病。如慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能降低、存在慢性炎癥，肺部感染高發(fā)；糖尿病患者機(jī)體免疫力低、血糖水平高，利于細(xì)菌繁殖。

氣管插管全麻術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于其他麻醉方式，其發(fā)生機(jī)制可能在于：（1）氣管置管導(dǎo)致呼吸道被動(dòng)開放，肺各段支氣管與外界直接相通，外界細(xì)菌以插管為媒介向呼吸道深部轉(zhuǎn)移；置管過程中將鼻腔、口咽部細(xì)菌直接帶入呼吸道深部。（2）氣管置管使鼻腔、口咽部對吸入氣體的濕化、加溫、防御能力減弱，降低肺部抵抗力；置管損傷呼吸道黏膜，破壞呼吸道免疫屏障功能。（3）氣管插管機(jī)械通氣導(dǎo)致正常氣道壓力改變，誘發(fā)肺部損傷；置管刺激呼吸道，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，有利于細(xì)菌繁殖。（4）氣管插管損呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能，不能及時(shí)有效清除氣道分泌物，降低肺活量與呼吸道廓清能力。（5）全身麻醉可影響淋巴細(xì)胞DNA的合成、增殖分化，阻礙T細(xì)胞亞群的成熟，降低B淋巴細(xì)胞抗體的CD4+的作用，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加感染概率。術(shù)后入住ICU的多為大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)等患者，手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后肺部感染發(fā)生率更高。

氣管插管全麻后肺部感染病原菌進(jìn)入下呼吸道，包括口咽部細(xì)菌隨氣管插管進(jìn)入下呼吸道，胃與食管內(nèi)細(xì)菌因反流進(jìn)入呼吸道，故肺部感染多以條件致病菌感染為主。龍小麗[5]對68例氣管插管全麻術(shù)后肺部感染患者進(jìn)行分析，共檢出74株病原菌，其中，革蘭陰性菌占比為75.68%，分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌，革蘭陽性菌占比為21.62%，分別為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、腸球菌屬，真菌占比為2.7%，提示氣管插管全麻術(shù)后肺部感染與呼吸內(nèi)科傳統(tǒng)肺部感染的致病菌不同。此外，研究結(jié)果同時(shí)顯示氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染致病菌耐藥率高，比如銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯桿菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、美羅培南耐藥率分別達(dá)75.00%、43.75%、31.25%、21.88%、17.86%與47.06%、35.29%、35.29%、23.53%、17.65，金黃色葡萄球菌與鏈球菌屬對青霉素G、紅霉素、萬古霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率分別達(dá)100.00%、85.71%、0%、71.42%、57.14% 與100.00%、80.00%、0%、80.00%、60.00%。耐藥菌增加加大了臨床抗感染治療與院內(nèi)感染防控難度，縮短了抗菌藥物臨床應(yīng)用壽命。

降低氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率是臨床醫(yī)護(hù)工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)之一，如郭瑞娟等[6]通過加強(qiáng)麻醉醫(yī)師手衛(wèi)生管理、插管前患者使用復(fù)方洗必泰漱口液含漱、插管時(shí)用視頻喉鏡替代普通喉鏡、人工氣道建立后使用人工鼻等措施，患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率由干預(yù)前7.2%降為2.5%（P<0.05）；盛柳芳等[7]采用喉罩建立人工氣道替代氣管插管全麻，患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率由27.9%降為3.7%（P<0.05）；于魯源等[8]對結(jié)腸手術(shù)患者進(jìn)行氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉，患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率由單純氣管插管全麻的23.9%降為4.3%（P<0.05）。有效的護(hù)理干預(yù)可以預(yù)防氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染，如趙少華等[9]在腦創(chuàng)傷氣管插管全麻患者圍術(shù)期實(shí)施口腔護(hù)理的患者術(shù)后3 d肺部感染發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%，術(shù)后7 d肺部感染發(fā)生率為23.33%，低于對照組的60.00%（P<0.05）；于雅等[10]對氣管插管全麻腹部婦科手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前評估、呼吸鍛煉，術(shù)后呼吸道護(hù)理、疼痛護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、功能鍛煉等預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，術(shù)后肺部感染發(fā)生率為1.05%，低于插管護(hù)理組的 8.42%（P<0.05）。

護(hù)理專案活動(dòng)能夠有效提高護(hù)理管理水平、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，目前在臨床得到逐步推廣，如向薇[11]在ICU使用呼吸機(jī)患者中實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)，患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率由23.26%降為9.30%（P<0.05）；陸秋芳等[12]對腦卒中吞咽困難患者實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)，患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率由46.7%降為28.0%（P<0.05）。本研究觀察組接受護(hù)理專案活動(dòng)后的38例氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為2.63%，明顯低于對照組的18.42%（P<0.05）；觀察組ICU入住時(shí)間為（5.67±1.24）d，短于對照組（7.56±1.94）d（P<0.05），表明護(hù)理專案活動(dòng)可降低氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率。可能在于：（1）術(shù)前對患者進(jìn)行評估，可以發(fā)現(xiàn)高危患者，從而采取針對性的干預(yù)措施，降低高危患者術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）有效的口腔護(hù)理可以減少患者口咽部細(xì)菌數(shù)量、降低導(dǎo)管對口咽部細(xì)菌的吸附能力，進(jìn)而減少插管時(shí)口咽部細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。（3）呼吸道護(hù)理可以促進(jìn)痰液排出，減少痰液在肺部滯留，從而維持呼吸道通暢。（4）功能鍛煉。術(shù)前呼吸功能鍛煉可以提高患者肺活量，改善呼吸功能；術(shù)后盡早下床活動(dòng)可以避免臥床對膈肌運(yùn)動(dòng)幅度的限制，預(yù)防墜積性肺炎；早期活動(dòng)還可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在ICU氣管插管全麻患者中實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)，可以降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，縮短ICU入住時(shí)間，對于提高手術(shù)安全、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱詠儀，金楠，靳永強(qiáng)，等.全身麻醉氣管插管患者術(shù)后肺部感染病原菌與影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（19）：3007-3011.

[2] 熊振凱，施珊娜，肖華平.惡性腫瘤患者氣管插管全麻術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2020，35（3）：407-409.

[3] 李中華，何仁洪，徐巧敏，等.老年骨科手術(shù)患者行氣管插管全身麻醉術(shù)后醫(yī)院感染病原菌和耐藥性與影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（7）：1049-1052，1056.

[4] 沈黎紅，趙斌江，關(guān)雷，等.過氧化氫深漱口對全身麻醉氣管插管患者肺部感染的預(yù)防效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（14）：3304-3306.

[5] 龍小麗.氣管插管全身麻醉患者術(shù)后肺部感染的病原菌特點(diǎn)和耐藥性及高危因素分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2020，30（10）：1249-1251.

[6] 郭瑞娟，王麗娟，吳秀婷，等.術(shù)中干預(yù)對氣管插管全身麻醉術(shù)后發(fā)生肺部感染的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（15）：177-178.

[7] 盛柳芳，俞盛輝，胡建雷，等.比較喉罩或氣管插管全麻對老年患者術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（23）：3586-3589.

[8] 于魯源，陳素麗.氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉對結(jié)腸癌患者術(shù)后肺部感染的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：287-289.

[9] 趙少華，方萍，陶玉瓊.手術(shù)期間口腔護(hù)理干預(yù)對腦外傷氣管插管全身麻醉病人肺部感染的影響[J].護(hù)理研究，2021，35（16）：2979-2982.

[10] 于雅，袁清連.全麻氣管插管腹部手術(shù)患者肺部感染的預(yù)見性護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19 （16）：1912-1914.

[11] 向薇.護(hù)理專案降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，12（10）：189-191.

[12] 陸秋芳，覃英雪，趙翠松，等.護(hù)理專案干預(yù)對急性期腦卒中吞咽障礙患者肺部感染發(fā)生率的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（24）：2978-2980.

（收稿日期：2023-05-28）