醫院社區聯動在社區糖尿病血糖護理管理中的應用

林利娟 邱秀芳

【摘要】? 目的? ? 探討醫院社區聯動護理管理模式在社區糖尿病血糖管理中的應用。方法? ? 于2019年6月—2020年6月采取方便抽樣法選取180例社區糖尿病患者，通過隨機數字表法將患者劃分成對照組與觀察組，各90例。對照組行常規性健康指導，觀察組實施醫院社區聯動管理模式，干預時間為6個月。比較2組干預前后健康行為評分、血糖控制效果、治療依從性及生活質量。結果? ? 干預后觀察組健康行為量表（health promotion lifestyle profile，HPL）總評分及各維度評分較對照組明顯提高（P<0.05）；觀察組干預后血糖水平低于對照組，治療依從性率（包括飲食控制、運動鍛煉、日常生活管理、血糖監測、定期隨診等方面）高于對照組（P<0.05）；觀察組并發癥發生率為2.22%，明顯低于對照組的11.11%（P<0.05）。結論? ? 醫院社區聯動護理管理模式可有效培養社區糖尿病患者健康行為及提高治療依從性，有利于患者控制血糖，減少相關并發癥，提高生活質量。

【關鍵詞】? 醫院社區聯動； 護理管理模式； 社區糖尿病； 血糖管理

中圖分類號：R473.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）24-0117-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.038

糖尿病是我國常見的社區慢性病之一。目前病因并不確切，臨床也缺乏有效的治療手段。糾正不良生活習慣、控制飲食、堅持鍛煉、保持樂觀心態等是現有醫學水平下控制血糖的主要方式。因此，健康教育在社區糖尿病血糖管理中具有重要意義。但是糖尿病患者大多年齡較大，疾病認知有限，加之出院后缺乏專業護理指導及監督，導致社區糖尿病患者出院后的護理缺乏及時性和持續性。患者醫囑執行率較差，血糖自我管理不到位，影響了血糖控制效果[1]。醫院社區聯動護理針對社區糖尿病患者出院后的護理需要，整合醫院與社區的力量，能夠為患者出院后繼續提供專業的延續護理，進而使患者保持良好的生活習慣，養成健康行為，為血糖控制奠定更好的基礎。本研究于2019年6月—2020年6月對社區糖尿病患者應用醫院社區聯動護理管理模式進行護理，獲得理想的效果，現報告如下。

1? ? 資料及方法

1.1? ? 臨床資料? ? 于2019年6月—2020年6月采取方便抽樣法選取180例社區糖尿病患者，通過隨機數字表法將患者劃分成對照組與觀察組，各90例。對照組男性51例，女性39例；年齡53～76歲，平均年齡（64.21±6.09）歲；病程3～17年，平均（9.52±2.17）年；文化程度小學及以下43例，初中26例，高中及以上21例。觀察組男性54例，女性36例；年齡52～75歲，平均年齡（64.38±6.15）歲；病程3～18年，平均（9.58±2.23）年；文化程度小學及以下41例，初中27例，高中及以上22例。2組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。納入標準：均確診為2型糖尿病；均為本地社區常住居民；研究期間均居住在本地，無外出史；對本研究知情同意。排除標準：合并其他嚴重疾病者；曾接受糖尿病專業健康教育者；研究期間失訪或退出本研究者。

1.2? ? 方法? ? 對照組患者在住院時期開展常規健康宣教。向入院后的患者介紹醫院與病房環境，指導患者及家屬使用便攜式血糖儀監測血糖。開展健康宣教，重點講解目前醫學對糖尿病病因及發病機制與進展的認識，糖尿病預防注意事項與日常血糖控制的方法；為患者提供飲食指導、用藥指導等；讓患者保持樂觀心態，堅持適度的運動鍛煉，糾正錯誤生活習慣。為患者提供心理干預，重點針對患者對糖尿病的錯誤認知，糾正患者及家屬“糖尿病=嚴重疾病”的觀念，強調可以通過積極主動的自我管理與干預，減少糖尿病對患者的潛在危害。同時，對部分未認識到糖尿病危害的患者及家屬，客觀地說明血糖控制效果不佳可能存在的隱患，以端正認識。出院當天予以出院指導，并交待出院注意事項。觀察組在對照組基礎上實施醫院社區聯動護理管理模式，具體措施如下。

1.2.1? ? 成立健康管理團隊? ? 由糖尿病專科醫生1名、專科護士2名、社區全科醫生1名、社區護士2名共同組成健康管理團隊。團隊負責制定社區糖尿病患者管理方案，并對患者實施健康宣教，引導患者分享糖尿病管理經驗，鼓勵患者參與糖尿病知識學習，共同探討糖尿病管理方案，提高患者學習的積極性及主動性。

1.2.2? ? 開發醫院社區聯動護理“掌上糖尿病管理” APP? ? 由信息中心與糖尿病健康管理團隊根據社區糖尿病患者管理特點共同開發“掌上糖尿病管理”APP。由社區護士指導社區糖尿病患者下載該APP并教會患者正確使用APP。該APP功能簡介：（1）血糖控制。系統可根據患者血糖記錄自動生成每周、每月的血糖波動曲線，醫護可根據血糖波動曲線了解患者血糖情況。（2）記錄飲食。系統記錄患者每日飲食情況，并自動生成熱量攝入值，管理團隊根據患者每日熱量攝入值，為患者調整飲食方案。（3）用藥管理。患者通過系統記錄用藥方案，并設置服藥時間提醒，提高患者用藥依從性。（4）運動管理。管理團隊可結合患者每天攝取的食物量、個人運動方式，幫助患者擬定出每日運動方案，并通過APP終端推送給患者。

1.2.3? ? 實施醫院社區聯動護理管理模式? ? 由醫院糖尿病專科醫生與專科護士負責培訓社區全科醫生與社區護士，培訓內容包括糖尿病防治基礎知識、患者護理管理及溝通技巧、“掌上糖尿病管理”APP使用手則等。醫院專科醫生、專科護士每月到社區舉辦糖尿病專題講座，內容包括糖尿病預防、飲食指導、運動指導等。社區全科醫生與護士每周上門了解患者本周用藥、血糖監測、飲食、運動以及醫囑執行等情況，并通過“掌上糖尿病管理”APP將了解到的信息反饋至醫院。醫院專科醫生與護士分析社區全科醫生及護士反饋的信息，總結本階段工作的成效與不足，并制定下周聯動護理管理計劃、任務與措施。建立聯動管理微信群，健康管理團隊及所有患者均納入微信群。患者與健康管理團隊成員、患者與患者、管理團隊成員之間保持充分溝通與交流。

1.3? ? 評價指標? ? 對比干預前后2組患者血糖控制效果、健康行為評分、治療依從性及生活質量。（1）健康行為。分別于干預前、干預6個月采用萬麗紅等制定的健康行為量表（HPL）進行評價，量表內容包括軀體活動10項、營養10項、心理健康9項、人際關系8項、健康責任感8項和壓力調解7項，合計52項，各項以1～3級法評分，總評分52～156分，分值越高提示患者健康相關行為越多，量表Cronbachs α 系數為0.912，提示該量表具有良好信效度。（2）血糖控制效果。于干預前和干預3個月后采用日立7170A型全自動生化檢測儀測定患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平。（3）治療依從性。利用《糖尿病治療依從性量表》開展評估，此表囊括運動鍛煉、飲食控制、血糖監控、日常生活管理、定期隨診等。（4）并發癥。包括糖尿病腎病、下肢血管病變以及視網膜病變等。

1.4? ? 統計學方法? ? 以SPSS 21.0統計學軟件處理相關數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 干預前后2組患者健康行為評分比較? ? 干預前，2組患者健康行為評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，2組患者健康行為各維度評分及總分均高于干預前（P<0.05），且觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 干預前后2組患者血糖控制效果比較? ? 干預前，2組患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，2組患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白水平均較干預前顯著下降（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療依從率比較? ? 干預后，觀察組治療依從率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組血糖控制有效率為95.55%（86/90），明顯高于對照組的84.44%（76/90）（χ2=6.173，P=0.013），見表3。

2.4? ? 2組患者并發癥發生率比較? ? 觀察組下肢血管病變1例，視網膜病變1例，并發癥發生率為2.22%；對照組糖尿病腎病1例，下肢血管病變5例，視網膜病變4例，并發癥發生率為11.11%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=5.714，P=0.017）。

3? ? 討論

醫院社區聯動護理管理模式有助于促進社區糖尿病患者健康行為的養成。研究指出[2]，糖尿病的發生及病情進展與不良健康行為有密切的關系，患者居家期間采取有效措施對促使患者形成健康的行為對改善預后有積極影響。本研究結果顯示，干預后觀察組HPL總評分及各維度評分較對照組明顯提高（P<0.05），表明醫院社區聯動護理管理模式能有效培養糖尿病患者健康行為。考慮可能由于社區聯動護理管理模式通過建立的APP虛擬平臺給患者發送文字、圖片、視頻等信息，使患者能直觀、及時了解疾病相關信息，提高患者疾病認知水平，從而有助于促進患者形成健康行為[3]。

醫院社區聯動護理管理模式有效降低了社區糖尿病患者血糖水平。控制血糖升高是社區糖尿病患者血糖管理的核心目標之一。在本研究中，干預后，2組患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白水平均較干預前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示醫院社區聯動護理管理能夠更有效地降低社區糖尿病患者的血糖，取得更理想的血糖控制效果。醫院社區聯動護理能夠在患者出院后繼續給予專業指導，從而強化患者醫囑執行力，引導患者養成健康行為。同時，醫院社區聯動護理管理在一定程度上對患者形成了外部壓力或監督，也能夠促使患者更加注重對日常生活習慣的糾正，從而有助于取得更好的血糖控制效果。

醫院社區聯動護理管理模式提高了社區糖尿病患者血糖控制依從性，減少了相關并發癥發生風險。本研究結果顯示，醫院社區聯動護理管理模式可提高社區糖尿病患者血糖控制效果及治療依從性。考慮原因，社區聯動護理管理模式為患者及其醫護間搭建了可靠、有效的互動平臺，為患者提供有效獲取健康知識的途徑，提高患者健康意識，從而提高患者疾病管理依從性，有利于患者血糖控制[4-5]。此外，社區聯動護理管理模式使醫護通過與患者進行溝通，能及時了解患者思想及行為，從而幫助患者改變不良行為，給予患者相應的護理指導，增強患者健康意識和治療時的依從性[6-7]。同時，醫院社區聯動護理管理模式可以顯著降低社區糖尿病患者并發癥發生率，原因是醫院社區聯動護理管理模式為糖尿病患者提供了一套集健康教育、護理為一體的健康管理服務，不僅能夠有效幫助患者長期控制血糖水平，還可以提高治療依從性，因而有助于降低并發癥發生率。

綜上所述，醫院社區聯動護理管理模式可有效培養社區糖尿病患者健康行為及提高治療依從性，有利于患者控制血糖，減少患者相關并發癥，提高患者生活質量。

參考文獻

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（收稿日期：2023-05-14）